Soutenance mémoire
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Vascularisation
Artères
Les artères tonsillaires sont nombreuses et naissent des artères faciales, pharyngiennes ascendantes, palatines ascendantes, palatines descendantes et dorsale de la langue. D’où l’importance des hémorragies qui peuvent accompagner une tonsillectomie.
Le pédicule supérieur: l’artère tonsillaire supérieure, branche de la pharyngienne ascendante ; l’artère polaire supérieure, branche de la palatine descendante.
Le pédicule inférieur: plus volumineux qui comprend:
L’artère tonsillaire inférieure, branche de la palatine ascendante;
L’artère polaire inférieure, branche de la dorsale de la langue.
Toutes ces artères amygdaliennes traversent le constricteur supérieur qui réalise le rôle de sphincter. Elles se divisent au niveau de la capsule et s’anastomosent en un plexus intra capsulaire vers le centre de l’amygdale.
Veines
Les veines se situent à la périphérie de la tonsille en un plexus continu :
Les veines polaires supérieures drainent vers le sinus caverneux et le plexus ptérygoïdien;
Les veines du hile supérieur drainent vers la jugulaire externe;
Les veines du hile principal et du pôle inférieur drainent la jugulaire interne.
Lymphatiques
Les vaisseaux lymphatiques naissent dans les espaces inter folliculaires et se divisent en différents groupes:
Le groupe antéro-supérieur: formé de troncs obliques en bas et en arrière qui franchissent la fourche stylienne interne, aboutissent au groupe des ganglions digastriques situés à la face externe de la jugulaire interne.
Le groupe antéro-inférieur: formé de troncs obliques en haut et en arrière, aboutissent aux ganglions sous parotidiens.
Innervation
Elle est assurée par, le plexus tonsillaire d’ANDERSCH, le nerf maxillaire et au niveau du bulbe des fibres motrices d’ANDERSCH.
Le plexus tonsillaire d’ANDERSCH longeant à la partie postérieure du muscle stylo-pharyngien et qui provient du nerf glosso-pharyngien ou nerf IX. Ce plexus donne différents rameaux:
La 1ere branche, le nerf tympanique (caisse du tympan, trompe auditive);
Les rameaux pharyngés qui forment avec les rameaux issus du nerf vague ou nerf X les plexus pharyngés (innervation sensitive et motrice du pharynx) Rameaux moteur: le rameau du muscles stylo-pharyngien;
Les rameaux tonsillaires sensitifs (branches amygdaliennes du plexus d’ANDERSCH) se dirigeant vers les tonsilles palatines et le voile du palais; Les rameaux linguaux (innervation sensitive et sensorielle du tiers postérieur de la langue).
Cavum
C’est la partie supérieure du pharynx, exclusivement aérienne, qui intervient non seulement dans la respiration, mais aussi dans la phonation et surtout la ventilation de l’oreille moyenne.
Il communique avec:
Les cavités nasales en avant, par les choanes; les oreilles moyennes latéralement, par les trompes auditives, et se continue en bas avec l’oropharynx. Le cavum ou nasopharynx est situé derrière le squelette de la face, en dessous de la base du crâne, en avant de la colonne vertébrale.
La partie nasale du pharynx est constituée de six parois.
Les parois supérieures et postérieures :
Elles forment un plan osseux continu. La paroi supérieure, également appelée voûte ou fornix, concave, présente latéralement la tonsille pharyngée. Elle est inclinée en bas en arrière, réalisant une courbe harmonieuse avec la paroi postérieure qui devient verticale.
Leur jonction est représentée par une ligne horizontale qui passe par le tubercule pharyngien.
La paroiantérieure:
Elle est ouverte et en continuité avec les cavités nasales par les choanes.
Les parois latérales
Chaque paroi latérale présente l’ostium pharyngien de la trompe auditive .
La paroi inférieure
Elle est formée par la face dorsale du voile du palais oblique en bas, presque verticale au repos, qui prolonge le plancher des cavités nasales.
Tonsille pharyngée (problème de mise en forme)
Constitue le segment dorsal de l’anneau de Waldeyer. C’est une importante formation lymphoïde, semblable à la tonsille palatine, développée dans l’épaisseur de la muqueuse de la paroi postérieure du cavum.
Siège
Elle occupe la plus grande partie de la voûte ou paroi supérieure mais reste à distance des parois latérales et des bords postérieurs du vomer. Elle peut se prolonger sur la paroi postérieure du cavum.
Aspect
Peu marquée chez le nouveau-né où elle n’occupe que la moitié postérieure de la voûte, et alors souvent dépourvue de follicules clos.
Elle se développe particulièrement entre la première et la deuxième année pour atteindre un maximum vers 4 à 7ans. Elle revêt alors un aspect typique. C’est un épais tapis de 3 à 4 mm d’épaisseur de couleur rosée, formé de plis. Ces plis séparés par des sillons (homologues des cryptes de l’amygdale palatine), sont variables dans :
Leur nombre, 6 à 8 le plus souvent, Leur forme, plus ou moins flexueux,
Leur orientation dans l’ensemble on leur reconnait une disposition radiaire en demi-éventail,à sommeil médian et postérieur.
Les tonsilles pharyngées régressent habituellement vers l’âge de 10-11 ans.
A la fin de l’adolescence, la voûte est: tantôt complètement lisse, tantôt partiellement feuilletée par la persistance de quelques plis asymétriques
Le récessus médian peut être réduit à une simple fente élargie et béant L’atrophie sénile fait disparaître tous les reliefs ou au contraire.
Les végétations adénoïdes sont formées par l’hypertrophie pathologique de la tonsille pharyngée et peuvent revêtir différents aspects :
– Soit aspect en éventail, semblable à la tonsille pharyngée normale
– Soit au contraire, ramassée en une formation arrondie d’allure tumorale.
PHYSIOLOGIE
On attribue aux amygdales palatines différentes rôles qui sont :
– un rôle lymphopoïétique
Les lymphocytes sont fabriqués dans les centres germinatifs et sont dirigés vers les cryptes (cavités buccales), le sang et les lymphatiques. Un rôle immunitaire de défense
L’amygdale palatine exerce un rôle de défense immunitaire de l’organisme. Les circonstances favorables à cette fonction sont:
Le siège dans le milieu buccal faisant des amygdales palatines, les avants-postes immunologies des voies aéro-digestifs;
La vascularisation de l’organe, avec une large surface d’échange;
Le malaxage et le pétrissage de l’organe à chaque déglutition favorisant l’imprégnation des cryptes par le milieu buccal
Les arguments immunologiques sont:
Les amygdales constituent l’un des tissus les plus riches de l’organisme en immunoglobulines (Ig)
Les amygdales saines sont surtout riches en IgA et en IgG Celles du jeune enfant en IgM Les amygdales infectées en IgG
Ce rôle immunitaire de l’amygdale est à la fois précoce et important. Mais il présente un risque pour l’organisme à la fois locale par les infections et leur répétition ; et générale par la complication à distance lorsqu’il n’est pas assuré normalement.
– une fonction endocrine
Il est constaté que l’amygdalectomie favorise une croissance rapide des enfants. Ce phénomène est interprété par certains auteurs dans le sens d’une interaction amygdalo-hypophysaire, l’amygdale inhibant le développement somatique dont est responsable l’hypophyse. Par contre pour d’autre, c’est l’infection chronique du tissu amygdalien qui déterminerait l’action inhibitrice du développement somatique entretenu par l’hypophyse.
INDICATION OPERATOIRE
DIAGNOSTIC POSITIF
Signes cliniques
Signes fonctionnels
Ce sont ceux qui motivent la consultation:
– La dysphagie: c’est une gène à la déglutition. Quand elle est douloureuse, on parle d’odynophagie ou de dyscataposie [5]. Elle est d’importance variable pouvant gêner l’alimentation et s’accompagner d’une hyper salivation.
– La douleur gutturale: c’est une douleur pharyngée en dehors de toute déglutition à type d’enserrement, de constriction ou de brûlure.
– L’otalgie réflexe c’est une douleur pharyngée projetée à L’oreille
– Les troubles digestifs à type de vomissements ou de diarrhée avec douleur abdominale sont inconstants surtout chez l’enfant.
Signesgénéraux
La fièvre est d’importance variable, accompagnée d’asthénie, d’anorexie et de malaise.
Signes physiques
Ce sont ceux de l’examen de l’oropharynx [5] mais aussi des aires ganglionnaires cervicales. Cet examen nécessite un bon éclairage à l’aide du miroir de CLAR et un jeu d’abaisse-langue. Le patient est assis en face de l’examinateur. Il permet de noter plusieurs aspects cliniques :
– caséeuses et cryptiques
– hypertrophié
– hypertrophié obstructive
– unilaterale
Examens complémentaires
– Le prélèvement de gorge est très utile mais non systématique [4]. Il s’agit d’un écouvillonnage au niveau des amygdales palatines à la face interne sans toucher ni l’abaisse-langue, ni les dents, ni la partie postérieure. Il permettra de faire une culture et un antibiogramme.
– La numération formule sanguine montre une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles.
– La vitesse de sédimentation est accélérée.
– Le dosage des antistreptolysines 0 (ASLO) est utile dans un but de surveillance. En cas d’angines à streptocoques, les ASLO augmentent à la fin de la première semaine, atteignant leur taux en 1 à 2semaines puis décroissent progressivement en 6 mois à 1 an. La constatation d’un taux élevé d’ASLO témoigne d’un antécédent d’infection streptococcique [4].
JUSTICATION DE L’INTERVENTION [32]
Les deux principales indications de l’amygdalectomie sont l’hypertrophie amygdalienne symptomatique et les infections amygdaliennes récidivantes.
Hypertrophie amygdalienne [32]
Hypertrophie amygdalienne responsable de troubles respiratoires du sommeil.
L’amygdalectomie (le plus souvent couplée à une adénoïdectomie) est le traitement de référence de l’obstruction des voies aériennes supérieures (VAS) de l’enfant durant le sommeil. Les troubles respiratoires du sommeil secondaires à l’obstruction des voies aériennes supérieures (VAS) représentent deux tiers des indications d’amygdalectomie. La forme la plus sévère de cette obstruction est appelée le syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS). Les enfants concernés ont moins de cinq ans le plus souvent. Il est recommandé d’apprécier l’implication de l’hypertrophie amygdalienne dans la survenue des troubles respiratoires par l’examen clinique : volume amygdalien, morphologie crânio-faciale et des VAS. L’examen clinique doit mettre en évidence une hypertrophie du tissu lymphoïde pharyngé avec hypertrophie des amygdales palatines.
La présence de signes nocturnes et/ou diurnes doit être recherchée par l’interrogatoire des parents car ils peuvent être le témoin du trouble respiratoire. Chez un enfant qui présente plusieurs de ces signes il est recommandé de rechercher d’autres facteurs d’obstruction des VAS et des critères de sévérité.
Il est rappelé qu’un ronflement simple, sans la présence d’autres signes, n’est pas une indication d’amygdalectomie.
Hypertrophie amygdalienne symptomatique sans troubles du sommeil.
L’amygdalectomie est recommandée lorsqu’une hypertrophie amygdalienne bilatérale avec obstruction oropharyngée se traduit par un ou plusieurs des signes suivants:
Les troubles de la déglutition (dysphagie aux gros morceaux);les difficultés de phonation. L’amygdalectomie est exceptionnellement recommandée lorsqu’il existe des troubles du développement orofacial associés à une hypertrophie amygdalienne majeure sur des amygdales en position basse rétro-basilinguale chez le jeune enfant de moins de six ans.
Infections [32]
Angine récidivante
L’amygdalectomie peut être proposée devant:
– L’amygdalite aiguë récidivante: au moins trois épisodes infectieux par an pendant trois ans ou cinq épisodes par an sur deux ans selon l’agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS)[41].
– L’amygdalite chronique: signes inflammatoires locaux (douleurs pharyngées, halitose, aspect inflammatoire des amygdales) et régionaux (adénopathies cervicales) persistant au moins trois mois ne répondant pas au traitement médical;
– l’abcèspéri-amygdalienrécidivant.
Autres indications inféctieuses.
L’amygdalectomie peut être réalisée dans les indications suivantes :
syndrome de Marshall ou fièvre périodique est une affection qui touche l’enfant et qui associe une fièvre périodique élevée à 40°C, une pharyngite, des adénopathies cervicales, des aphtes buccaux et parfois des douleurs articulaires ou abdominales. L’ensemble des signes dure environ 5 jours et revient avec régularité chez le même enfant de 4 à 9 semaines. Un test thérapeutique, non spécifique mais assez propre à ce syndrome peut apporter un argument important. La stomatite et la pharyngite régressent rapidement. L’évolution du syndrome de Marshall est bénigne, mais la répétition des poussées est une gêne pour la vie quotidienne. Les poussées évoluent sur plusieurs années.
Syndromes post-streptococciques des angines à streptocoques béta-hémolytique du groupe A (exceptée la pathologie rénale post- streptococcique car l’efficacité de l’amygdalectomie dans cette indication n’est pas démontrée) angine aiguë dyspnéisante au décours d’une mononucléose infectieuse;amygdalectomie à chaud associée au drainage par voie endobuccale d’un abcès parapharyngé.
Autres indications de l’amygdalectomie [41]
Tuméfactionamygdalienneunilatérale
Lorsqu’il existe une tuméfaction amygdalienne unilatérale suspecte de malignité (rapidement évolutive, présence d’adénopathies cervicales, odynophagie), l’amygdalectomie est indiquée sans délai pour réaliser les examens histologiques nécessaires.
Lorsque l’asymétrie amygdalienne est isolée, non évolutive, sans signes cliniques de malignité, l’amygdalectomie n’est pas recommandée.
CONTRE INDICATIONS
Les contres indications sont temporaires et doivent être examinées au cas par cas
– un état fébrile aigue
– une infection évolutive
– infection amygdalienne ou péri amygdalienne en cours
– caries dentaires avec abcès dentaire ou atteinte alvéolodentaire
– Vaccin: BCG : attendre 6 mois, antipolio attendre 15 jours avant d’effectuer l’intervention
ANESTHESIE:
Risques anesthésiques:
Les difficultés anesthésiques sont dues essentiellement à l’obstruction des voies aériennes.
Elle doit être évaluée lors de la consultation d’anesthésie.
Les amygdales volumineuses sont source de difficulté de perméabilité des voies aériennes. Elles gênent l’induction par inhalation. Les critères d’intubation difficile doivent être cherchés comme dans chaque anesthésie.
Ambulatoire ou hospitalisation [15]:
C’est toujours un sujet de débat. Une hospitalisation de jour peut être proposée, l’amygdalectomie doit être réalisée tôt le matin, permettant un temps de surveillance postopératoire assez suffisant (8-10 heures). Mais la famille doit être avertie de la possibilité d’une hospitalisation prolongée en cas de complications.
Visite pré-anesthésique:
C’est un temps essentiel pour évaluer le degré de liberté des voies aériennes et des conditions d’intubation, ainsi que les facteurs de risques hémorragiques.
Il faut informer la famille et le patient sur les conditions de jeûne, sur les techniques anesthésiques et sur la prise en charge de la douleur postopératoire. Cette consultation programmée aura lieu environ une semaine avant l’intervention. Alors que l’apparition d’un symptôme en dernière heure comme une fièvre supérieure à 38°c, une bronchite asthmatiforme, une otite aigue ou une angine, peut différer l’acte opératoire.
Examen du patient:
– Interrogatoire : L’interrogatoire des parents précise:
Les motifs de l’intervention: des angines récidivantes ou amygdales obstructives.
Les antécédents familiaux : notion d’allergie familiale accident pré anesthésique, maladies hémorragiques familiales.
Les antécédents personnels:
Périnataux: prématurité, malformations congénitales, retard staturo pondéral, aberrations chromosomiques.
Infantiles: maladies infectieuses, cardiovasculaires, métaboliques, neuropathies, néphropathies, coagulopathies (syndrome hémorragique), hémopathies, asthme, allergie, ainsi que le calendrier vaccinal.
Les traitements antérieurs ou en cours: antibiotiques, corticoïdes, aspirine ou dérivés.
– Examenclinique:
Il doit porter particulièrement sur les voies aériennes supérieures. Les enfants sont presque toujours « enrhumés » et il ne faut pas les récuser pour cette raison, tout en sachant que le risque de laryngospasme à l’induction est plus élevé.
L’examen systématique de la gorge doit apprécier le volume des amygdales et leur retentissement obstructif, chercher une anomalie dentaire et prévoir les possibles difficultés d’intubation.
Un examen général doit chercher en particulier une cardiopathie fréquemment associée en cas d’angine récidivante.
– Bilanbiologique:
Le bilan d’hémostase demeure un sujet de controverses. Il n’y a pas de consensus sur son caractère systématique ou, au contraire, son abstention sauf en cas d’interrogatoire difficile ou avant l’âge de la marche.
Ce bilan peut être réduit aux taux de plaquettes et au temps de céphaline activé. D’autres examens seront demandés en fonction des résultats de l’examen clinique somatique.
Préparation :
La préparation psychologique est d’importance capitale. Elle doit être réalisée en collaboration avec les parents en créant un lien de confiance. Ce qui peut diminuer l’anxiété préopératoire et éviter la prémédication [9].
La prémédication anxiolytique pharmacologique peut être réalisée en l’absence d’obstruction des voies aériennes. Le midazolam à la dose de 0,3-0,5mg/kg peut être administré par voie orale ou rectale.
La prémédication anti cholinergique par l’atropine a toujours sa place en chirurgie ORL. Elle est recommandée alors chez l’enfant enrhumé [14].
La désinfection rhinopharyngée est systématique par l’antibiothérapie préopératoire.
L’horaire de l’admission du patient à l’hôpital aura lieu la veille mais surtout le matin même de l’intervention en tenant compte du psychisme du patient, du bénéfice économique et social
L’attitude actuelle est de proscrire la prise de la nourriture solide et de lait 6 heures avant le geste chirurgical, 3 heures pour la prise de liquide [52].
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. ANATOMIE CHIRURGICALE [13; 27; 29 ; 46]
I.1. Fosse tonsillaire ou loge amygdalienne
I.2. Amygdales palatines
I.2.1. Description
I.2.2. Rapports
I.2.3. Vascularisation
I.2.4. Innervation
I.3. Cavum
II. PHYSIOLOGIE
III. INDICATION OPERATOIRE
III.1. DIAGNOSTIC POSITIF
III.1.1. Signes cliniques
III.1.2. Examens complémentaires
III.2. JUSTICATION DE L’INTERVENTION [32]
III.2.1. Hypertrophie amygdalienne [32]
III.2.2. Infections [32]
III.2.3. Autres indications de l’amygdalectomie [41]
IV. CONTRE INDICATIONS
V. ANESTHESIE:
V.1. Visite pré-anesthésique:
V.2. Préparation :
V.3. Installation:
V.4. Techniques de l’anesthésie:
VI. LES DIFFERENTES TECHNIQUES OPERATOIRES
VI.1. Technique au sluder
VI.2. Amygdalectomie par dissection:
VI.3. Par laser :
VI.4. Par radiofréquence [12, 51]:
VI.5. Avec l’Argon Plasma Coagulation (APC):
VI.6. Nouveaux bistouris:
VII. PERIODE POST OPERATOIRE
VII.1. Les complications précoces
VII.2. Les complications secondaires
VII.3. Les complications tardives
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. CADRE D’ETUDE
I.1. Présentation du CHREINK
I.1.1. Historique :
I.1.2. Statut et missions :
I.1.3. Instances et structures :
I.2. Le service d’ORL :
II. METHODOLOGIE
II.1. Le type et la durée de l’étude :
II.2. Critères d’inclusion
II.3. Critères de non-inclusion
II.4. Échantillonnages
II.5. L’analyse statistique des données
II.6. Considérations éthiques
III.RESULTATS
III.1.Age
III.2.Sexe
III.3.Antécédebts médicaux
III.4.Examen clinique
III.5.Indicationsopératoires
III.5.1. Indications opératoires globales
III.5.2. Indications Opératoires selon la catégorie d’âge
III.6.Type d’anesthésie :
III.7.Type d’intervention chirurgicale
III.8.Suites opératoires
IV. DISCUSSION:
IV.1. Fréquence
IV.2. Sexe
IV.3. L’Age
IV.4. Indications
IV.5. La technique chirurgicale et le type d’anesthésie
IV.6. Évolutions et complications
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXE
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