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Vascularisation
๏ Artรจres
Les artรจres tonsillaires sont nombreuses et naissent des artรจres faciales, pharyngiennes ascendantes, palatines ascendantes, palatines descendantes et dorsale de la langue. Dโoรน lโimportance des hรฉmorragies qui peuvent accompagner une tonsillectomie.
Le pรฉdicule supรฉrieur: lโartรจre tonsillaire supรฉrieure, branche de la pharyngienne ascendante ; lโartรจre polaire supรฉrieure, branche de la palatine descendante.
Le pรฉdicule infรฉrieur: plus volumineux qui comprend:
Lโartรจre tonsillaire infรฉrieure, branche de la palatine ascendante;
Lโartรจre polaire infรฉrieure, branche de la dorsale de la langue.
Toutes ces artรจres amygdaliennes traversent le constricteur supรฉrieur qui rรฉalise le rรดle de sphincter. Elles se divisent au niveau de la capsule et sโanastomosent en un plexus intra capsulaire vers le centre de lโamygdale.
๏ Veines
Les veines se situent ร la pรฉriphรฉrie de la tonsille en un plexus continu :
Les veines polaires supรฉrieures drainent vers le sinus caverneux et le plexus ptรฉrygoรฏdien;
Les veines du hile supรฉrieur drainent vers la jugulaire externe;
Les veines du hile principal et du pรดle infรฉrieur drainent la jugulaire interne.
๏ Lymphatiques
Les vaisseaux lymphatiques naissent dans les espaces inter folliculaires et se divisent en diffรฉrents groupes:
Le groupe antรฉro-supรฉrieur: formรฉ de troncs obliques en bas et en arriรจre qui franchissent la fourche stylienne interne, aboutissent au groupe des ganglions digastriques situรฉs ร la face externe de la jugulaire interne.
Le groupe antรฉro-infรฉrieur: formรฉ de troncs obliques en haut et en arriรจre, aboutissent aux ganglions sous parotidiens.
Innervation
Elle est assurรฉe par, le plexus tonsillaire dโANDERSCH, le nerf maxillaire et au niveau du bulbe des fibres motrices dโANDERSCH.
Le plexus tonsillaire dโANDERSCH longeant ร la partie postรฉrieure du muscle stylo-pharyngien et qui provient du nerf glosso-pharyngien ou nerf IX. Ce plexus donne diffรฉrents rameaux:
La 1ere branche, le nerf tympanique (caisse du tympan, trompe auditive);
Les rameaux pharyngรฉs qui forment avec les rameaux issus du nerf vague ou nerf X les plexus pharyngรฉs (innervation sensitive et motrice du pharynx) Rameaux moteur: le rameau du muscles stylo-pharyngien;
Les rameaux tonsillaires sensitifs (branches amygdaliennes du plexus dโANDERSCH) se dirigeant vers les tonsilles palatines et le voile du palais; Les rameaux linguaux (innervation sensitive et sensorielle du tiers postรฉrieur de la langue).
Cavum
Cโest la partie supรฉrieure du pharynx, exclusivement aรฉrienne, qui intervient non seulement dans la respiration, mais aussi dans la phonation et surtout la ventilation de lโoreille moyenne.
Il communique avec:
Les cavitรฉs nasales en avant, par les choanes; les oreilles moyennes latรฉralement, par les trompes auditives, et se continue en bas avec lโoropharynx. Le cavum ou nasopharynx est situรฉ derriรจre le squelette de la face, en dessous de la base du crรขne, en avant de la colonne vertรฉbrale.
La partie nasale du pharynx est constituรฉe de six parois.
๏ Les parois supรฉrieures et postรฉrieures :
Elles forment un plan osseux continu. La paroi supรฉrieure, รฉgalement appelรฉe voรปte ou fornix, concave, prรฉsente latรฉralement la tonsille pharyngรฉe. Elle est inclinรฉe en bas en arriรจre, rรฉalisant une courbe harmonieuse avec la paroi postรฉrieure qui devient verticale.
Leur jonction est reprรฉsentรฉe par une ligne horizontale qui passe par le tubercule pharyngien.
๏ La paroiantรฉrieure:
Elle est ouverte et en continuitรฉ avec les cavitรฉs nasales par les choanes.
๏ Les parois latรฉrales
Chaque paroi latรฉrale prรฉsente lโostium pharyngien de la trompe auditive .
๏ La paroi infรฉrieure
Elle est formรฉe par la face dorsale du voile du palais oblique en bas, presque verticale au repos, qui prolonge le plancher des cavitรฉs nasales.
Tonsille pharyngรฉe (problรจme de mise en forme)
Constitue le segment dorsal de lโanneau de Waldeyer. Cโest une importante formation lymphoรฏde, semblable ร la tonsille palatine, dรฉveloppรฉe dans lโรฉpaisseur de la muqueuse de la paroi postรฉrieure du cavum.
Siรจge
Elle occupe la plus grande partie de la voรปte ou paroi supรฉrieure mais reste ร distance des parois latรฉrales et des bords postรฉrieurs du vomer. Elle peut se prolonger sur la paroi postรฉrieure du cavum.
Aspect
Peu marquรฉe chez le nouveau-nรฉ oรน elle nโoccupe que la moitiรฉ postรฉrieure de la voรปte, et alors souvent dรฉpourvue de follicules clos.
Elle se dรฉveloppe particuliรจrement entre la premiรจre et la deuxiรจme annรฉe pour atteindre un maximum vers 4 ร 7ans. Elle revรชt alors un aspect typique. Cโest un รฉpais tapis de 3 ร 4 mm dโรฉpaisseur de couleur rosรฉe, formรฉ de plis. Ces plis sรฉparรฉs par des sillons (homologues des cryptes de lโamygdale palatine), sont variables dans :
Leur nombre, 6 ร 8 le plus souvent, Leur forme, plus ou moins flexueux,
Leur orientation dans lโensemble on leur reconnait une disposition radiaire en demi-รฉventail,ร sommeil mรฉdian et postรฉrieur.
Les tonsilles pharyngรฉes rรฉgressent habituellement vers lโรขge de 10-11 ans.
A la fin de lโadolescence, la voรปte est: tantรดt complรจtement lisse, tantรดt partiellement feuilletรฉe par la persistance de quelques plis asymรฉtriques
Le rรฉcessus mรฉdian peut รชtre rรฉduit ร une simple fente รฉlargie et bรฉant Lโatrophie sรฉnile fait disparaรฎtre tous les reliefs ou au contraire.
Les vรฉgรฉtations adรฉnoรฏdes sont formรฉes par lโhypertrophie pathologique de la tonsille pharyngรฉe et peuvent revรชtir diffรฉrents aspects :
– Soit aspect en รฉventail, semblable ร la tonsille pharyngรฉe normale
– Soit au contraire, ramassรฉe en une formation arrondie dโallure tumorale.
PHYSIOLOGIE
On attribue aux amygdales palatines diffรฉrentes rรดles qui sont :
– un rรดle lymphopoรฏรฉtique
Les lymphocytes sont fabriquรฉs dans les centres germinatifs et sont dirigรฉs vers les cryptes (cavitรฉs buccales), le sang et les lymphatiques. Un rรดle immunitaire de dรฉfense
Lโamygdale palatine exerce un rรดle de dรฉfense immunitaire de lโorganisme. Les circonstances favorables ร cette fonction sont:
Le siรจge dans le milieu buccal faisant des amygdales palatines, les avants-postes immunologies des voies aรฉro-digestifs;
La vascularisation de lโorgane, avec une large surface dโรฉchange;
Le malaxage et le pรฉtrissage de lโorgane ร chaque dรฉglutition favorisant lโimprรฉgnation des cryptes par le milieu buccal
Les arguments immunologiques sont:
Les amygdales constituent lโun des tissus les plus riches de lโorganisme en immunoglobulines (Ig)
Les amygdales saines sont surtout riches en IgA et en IgG Celles du jeune enfant en IgM Les amygdales infectรฉes en IgG
Ce rรดle immunitaire de lโamygdale est ร la fois prรฉcoce et important. Mais il prรฉsente un risque pour lโorganisme ร la fois locale par les infections et leur rรฉpรฉtition ; et gรฉnรฉrale par la complication ร distance lorsquโil nโest pas assurรฉ normalement.
– une fonction endocrine
Il est constatรฉ que lโamygdalectomie favorise une croissance rapide des enfants. Ce phรฉnomรจne est interprรฉtรฉ par certains auteurs dans le sens dโune interaction amygdalo-hypophysaire, lโamygdale inhibant le dรฉveloppement somatique dont est responsable lโhypophyse. Par contre pour dโautre, cโest lโinfection chronique du tissu amygdalien qui dรฉterminerait lโaction inhibitrice du dรฉveloppement somatique entretenu par lโhypophyse.
INDICATION OPERATOIRE
DIAGNOSTIC POSITIF
Signes cliniques
๏ Signes fonctionnels
Ce sont ceux qui motivent la consultation:
– La dysphagie: c’est une gรจne ร la dรฉglutition. Quand elle est douloureuse, on parle d’odynophagie ou de dyscataposie [5]. Elle est d’importance variable pouvant gรชner l’alimentation et s’accompagner d’une hyper salivation.
– La douleur gutturale: c’est une douleur pharyngรฉe en dehors de toute dรฉglutition ร type d’enserrement, de constriction ou de brรปlure.
– L’otalgie rรฉflexe c’est une douleur pharyngรฉe projetรฉe ร Lโoreille
– Les troubles digestifs ร type de vomissements ou de diarrhรฉe avec douleur abdominale sont inconstants surtout chez l’enfant.
๏ Signesgรฉnรฉraux
La fiรจvre est d’importance variable, accompagnรฉe d’asthรฉnie, dโanorexie et de malaise.
๏ Signes physiques
Ce sont ceux de l’examen de l’oropharynx [5] mais aussi des aires ganglionnaires cervicales. Cet examen nรฉcessite un bon รฉclairage ร l’aide du miroir de CLAR et un jeu d’abaisse-langue. Le patient est assis en face de l’examinateur. Il permet de noter plusieurs aspects cliniques :
– casรฉeuses et cryptiques
– hypertrophiรฉ
– hypertrophiรฉ obstructive
– unilaterale
Examens complรฉmentaires
– Le prรฉlรจvement de gorge est trรจs utile mais non systรฉmatique [4]. Il s’agit d’un รฉcouvillonnage au niveau des amygdales palatines ร la face interne sans toucher ni l’abaisse-langue, ni les dents, ni la partie postรฉrieure. Il permettra de faire une culture et un antibiogramme.
– La numรฉration formule sanguine montre une hyperleucocytose ร polynuclรฉaires neutrophiles.
– La vitesse de sรฉdimentation est accรฉlรฉrรฉe.
– Le dosage des antistreptolysines 0 (ASLO) est utile dans un but de surveillance. En cas d’angines ร streptocoques, les ASLO augmentent ร la fin de la premiรจre semaine, atteignant leur taux en 1 ร 2semaines puis dรฉcroissent progressivement en 6 mois ร 1 an. La constatation d’un taux รฉlevรฉ d’ASLO tรฉmoigne d’un antรฉcรฉdent d’infection streptococcique [4].
JUSTICATION DE LโINTERVENTION [32]
Les deux principales indications de lโamygdalectomie sont lโhypertrophie amygdalienne symptomatique et les infections amygdaliennes rรฉcidivantes.
Hypertrophie amygdalienne [32]
๏ Hypertrophie amygdalienne responsable de troubles respiratoires du sommeil.
Lโamygdalectomie (le plus souvent couplรฉe ร une adรฉnoรฏdectomie) est le traitement de rรฉfรฉrence de lโobstruction des voies aรฉriennes supรฉrieures (VAS) de lโenfant durant le sommeil. Les troubles respiratoires du sommeil secondaires ร lโobstruction des voies aรฉriennes supรฉrieures (VAS) reprรฉsentent deux tiers des indications dโamygdalectomie. La forme la plus sรฉvรจre de cette obstruction est appelรฉe le syndrome dโapnรฉes-hypopnรฉes obstructives du sommeil (SAHOS). Les enfants concernรฉs ont moins de cinq ans le plus souvent. Il est recommandรฉ dโapprรฉcier lโimplication de lโhypertrophie amygdalienne dans la survenue des troubles respiratoires par lโexamen clinique : volume amygdalien, morphologie crรขnio-faciale et des VAS. Lโexamen clinique doit mettre en รฉvidence une hypertrophie du tissu lymphoรฏde pharyngรฉ avec hypertrophie des amygdales palatines.
La prรฉsence de signes nocturnes et/ou diurnes doit รชtre recherchรฉe par lโinterrogatoire des parents car ils peuvent รชtre le tรฉmoin du trouble respiratoire. Chez un enfant qui prรฉsente plusieurs de ces signes il est recommandรฉ de rechercher dโautres facteurs dโobstruction des VAS et des critรจres de sรฉvรฉritรฉ.
Il est rappelรฉ quโun ronflement simple, sans la prรฉsence dโautres signes, nโest pas une indication dโamygdalectomie.
๏ Hypertrophie amygdalienne symptomatique sans troubles du sommeil.
Lโamygdalectomie est recommandรฉe lorsquโune hypertrophie amygdalienne bilatรฉrale avec obstruction oropharyngรฉe se traduit par un ou plusieurs des signes suivants:
Les troubles de la dรฉglutition (dysphagie aux gros morceaux);les difficultรฉs de phonation. Lโamygdalectomie est exceptionnellement recommandรฉe lorsquโil existe des troubles du dรฉveloppement orofacial associรฉs ร une hypertrophie amygdalienne majeure sur des amygdales en position basse rรฉtro-basilinguale chez le jeune enfant de moins de six ans.
Infections [32]
๏ Angine rรฉcidivante
Lโamygdalectomie peut รชtre proposรฉe devant:
– Lโamygdalite aiguรซ rรฉcidivante: au moins trois รฉpisodes infectieux par an pendant trois ans ou cinq รฉpisodes par an sur deux ans selon lโagence franรงaise de sรฉcuritรฉ sanitaire des produits de santรฉ (AFSSAPS)[41].
– Lโamygdalite chronique: signes inflammatoires locaux (douleurs pharyngรฉes, halitose, aspect inflammatoire des amygdales) et rรฉgionaux (adรฉnopathies cervicales) persistant au moins trois mois ne rรฉpondant pas au traitement mรฉdical;
– lโabcรจspรฉri-amygdalienrรฉcidivant.
๏ Autres indications infรฉctieuses.
Lโamygdalectomie peut รชtre rรฉalisรฉe dans les indications suivantes :
syndrome de Marshall ou fiรจvre pรฉriodique est une affection qui touche lโenfant et qui associe une fiรจvre pรฉriodique รฉlevรฉe ร 40ยฐC, une pharyngite, des adรฉnopathies cervicales, des aphtes buccaux et parfois des douleurs articulaires ou abdominales. Lโensemble des signes dure environ 5 jours et revient avec rรฉgularitรฉ chez le mรชme enfant de 4 ร 9 semaines. Un test thรฉrapeutique, non spรฉcifique mais assez propre ร ce syndrome peut apporter un argument important. La stomatite et la pharyngite rรฉgressent rapidement. Lโรฉvolution du syndrome de Marshall est bรฉnigne, mais la rรฉpรฉtition des poussรฉes est une gรชne pour la vie quotidienne. Les poussรฉes รฉvoluent sur plusieurs annรฉes.
Syndromes post-streptococciques des angines ร streptocoques bรฉta-hรฉmolytique du groupe A (exceptรฉe la pathologie rรฉnale post- streptococcique car lโefficacitรฉ de lโamygdalectomie dans cette indication nโest pas dรฉmontrรฉe) angine aiguรซ dyspnรฉisante au dรฉcours dโune mononuclรฉose infectieuse;amygdalectomie ร chaud associรฉe au drainage par voie endobuccale dโun abcรจs parapharyngรฉ.
Autres indications de lโamygdalectomie [41]
๏ Tumรฉfactionamygdalienneunilatรฉrale
Lorsquโil existe une tumรฉfaction amygdalienne unilatรฉrale suspecte de malignitรฉ (rapidement รฉvolutive, prรฉsence dโadรฉnopathies cervicales, odynophagie), lโamygdalectomie est indiquรฉe sans dรฉlai pour rรฉaliser les examens histologiques nรฉcessaires.
Lorsque lโasymรฉtrie amygdalienne est isolรฉe, non รฉvolutive, sans signes cliniques de malignitรฉ, lโamygdalectomie nโest pas recommandรฉe.
CONTRE INDICATIONS
Les contres indications sont temporaires et doivent รชtre examinรฉes au cas par cas
– un รฉtat fรฉbrile aigue
– une infection รฉvolutive
– infection amygdalienne ou pรฉri amygdalienne en cours
– caries dentaires avec abcรจs dentaire ou atteinte alvรฉolodentaire
– Vaccin: BCG : attendre 6 mois, antipolio attendre 15 jours avant dโeffectuer lโintervention
ANESTHESIE:
๏ Risques anesthรฉsiques:
Les difficultรฉs anesthรฉsiques sont dues essentiellement ร lโobstruction des voies aรฉriennes.
Elle doit รชtre รฉvaluรฉe lors de la consultation dโanesthรฉsie.
Les amygdales volumineuses sont source de difficultรฉ de permรฉabilitรฉ des voies aรฉriennes. Elles gรชnent lโinduction par inhalation. Les critรจres dโintubation difficile doivent รชtre cherchรฉs comme dans chaque anesthรฉsie.
๏ Ambulatoire ou hospitalisation [15]:
Cโest toujours un sujet de dรฉbat. Une hospitalisation de jour peut รชtre proposรฉe, lโamygdalectomie doit รชtre rรฉalisรฉe tรดt le matin, permettant un temps de surveillance postopรฉratoire assez suffisant (8-10 heures). Mais la famille doit รชtre avertie de la possibilitรฉ dโune hospitalisation prolongรฉe en cas de complications.
Visite prรฉ-anesthรฉsique:
Cโest un temps essentiel pour รฉvaluer le degrรฉ de libertรฉ des voies aรฉriennes et des conditions dโintubation, ainsi que les facteurs de risques hรฉmorragiques.
Il faut informer la famille et le patient sur les conditions de jeรปne, sur les techniques anesthรฉsiques et sur la prise en charge de la douleur postopรฉratoire. Cette consultation programmรฉe aura lieu environ une semaine avant lโintervention. Alors que lโapparition dโun symptรดme en derniรจre heure comme une fiรจvre supรฉrieure ร 38ยฐc, une bronchite asthmatiforme, une otite aigue ou une angine, peut diffรฉrer lโacte opรฉratoire.
๏ Examen du patient:
– Interrogatoire : Lโinterrogatoire des parents prรฉcise:
Les motifs de lโintervention: des angines rรฉcidivantes ou amygdales obstructives.
Les antรฉcรฉdents familiaux : notion dโallergie familiale accident prรฉ anesthรฉsique, maladies hรฉmorragiques familiales.
Les antรฉcรฉdents personnels:
Pรฉrinataux: prรฉmaturitรฉ, malformations congรฉnitales, retard staturo pondรฉral, aberrations chromosomiques.
Infantiles: maladies infectieuses, cardiovasculaires, mรฉtaboliques, neuropathies, nรฉphropathies, coagulopathies (syndrome hรฉmorragique), hรฉmopathies, asthme, allergie, ainsi que le calendrier vaccinal.
Les traitements antรฉrieurs ou en cours: antibiotiques, corticoรฏdes, aspirine ou dรฉrivรฉs.
– Examenclinique:
Il doit porter particuliรจrement sur les voies aรฉriennes supรฉrieures. Les enfants sont presque toujours ยซ enrhumรฉs ยป et il ne faut pas les rรฉcuser pour cette raison, tout en sachant que le risque de laryngospasme ร lโinduction est plus รฉlevรฉ.
Lโexamen systรฉmatique de la gorge doit apprรฉcier le volume des amygdales et leur retentissement obstructif, chercher une anomalie dentaire et prรฉvoir les possibles difficultรฉs dโintubation.
Un examen gรฉnรฉral doit chercher en particulier une cardiopathie frรฉquemment associรฉe en cas dโangine rรฉcidivante.
– Bilanbiologique:
Le bilan dโhรฉmostase demeure un sujet de controverses. Il nโy a pas de consensus sur son caractรจre systรฉmatique ou, au contraire, son abstention sauf en cas dโinterrogatoire difficile ou avant lโรขge de la marche.
Ce bilan peut รชtre rรฉduit aux taux de plaquettes et au temps de cรฉphaline activรฉ. Dโautres examens seront demandรฉs en fonction des rรฉsultats de lโexamen clinique somatique.
Prรฉparation :
La prรฉparation psychologique est dโimportance capitale. Elle doit รชtre rรฉalisรฉe en collaboration avec les parents en crรฉant un lien de confiance. Ce qui peut diminuer lโanxiรฉtรฉ prรฉopรฉratoire et รฉviter la prรฉmรฉdication [9].
La prรฉmรฉdication anxiolytique pharmacologique peut รชtre rรฉalisรฉe en lโabsence dโobstruction des voies aรฉriennes. Le midazolam ร la dose de 0,3-0,5mg/kg peut รชtre administrรฉ par voie orale ou rectale.
La prรฉmรฉdication anti cholinergique par lโatropine a toujours sa place en chirurgie ORL. Elle est recommandรฉe alors chez lโenfant enrhumรฉ [14].
La dรฉsinfection rhinopharyngรฉe est systรฉmatique par lโantibiothรฉrapie prรฉopรฉratoire.
Lโhoraire de lโadmission du patient ร lโhรดpital aura lieu la veille mais surtout le matin mรชme de lโintervention en tenant compte du psychisme du patient, du bรฉnรฉfice รฉconomique et social
Lโattitude actuelle est de proscrire la prise de la nourriture solide et de lait 6 heures avant le geste chirurgical, 3 heures pour la prise de liquide [52].
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. ANATOMIE CHIRURGICALE [13; 27; 29 ; 46]
I.1. Fosse tonsillaire ou loge amygdalienne
I.2. Amygdales palatines
I.2.1. Description
I.2.2. Rapports
I.2.3. Vascularisation
I.2.4. Innervation
I.3. Cavum
II. PHYSIOLOGIE
III. INDICATION OPERATOIRE
III.1. DIAGNOSTIC POSITIF
III.1.1. Signes cliniques
III.1.2. Examens complรฉmentaires
III.2. JUSTICATION DE LโINTERVENTION [32]
III.2.1. Hypertrophie amygdalienne [32]
III.2.2. Infections [32]
III.2.3. Autres indications de lโamygdalectomie [41]
IV. CONTRE INDICATIONS
V. ANESTHESIE:
V.1. Visite prรฉ-anesthรฉsique:
V.2. Prรฉparation :
V.3. Installation:
V.4. Techniques de lโanesthรฉsie:
VI. LES DIFFERENTES TECHNIQUES OPERATOIRES
VI.1. Technique au sluder
VI.2. Amygdalectomie par dissection:
VI.3. Par laser :
VI.4. Par radiofrรฉquence [12, 51]:
VI.5. Avec lโArgon Plasma Coagulation (APC):
VI.6. Nouveaux bistouris:
VII. PERIODE POST OPERATOIRE
VII.1. Les complications prรฉcoces
VII.2. Les complications secondaires
VII.3. Les complications tardives
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. CADRE DโETUDE
I.1. Prรฉsentation du CHREINK
I.1.1. Historique :
I.1.2. Statut et missions :
I.1.3. Instances et structures :
I.2. Le service dโORL :
II. METHODOLOGIE
II.1. Le type et la durรฉe de lโรฉtude :
II.2. Critรจres dโinclusion
II.3. Critรจres de non-inclusion
II.4. รchantillonnages
II.5. Lโanalyse statistique des donnรฉes
II.6. Considรฉrations รฉthiques
III.RESULTATS
III.1.Age
III.2.Sexe
III.3.Antรฉcรฉdebts mรฉdicaux
III.4.Examen clinique
III.5.Indicationsopรฉratoires
III.5.1. Indications opรฉratoires globales
III.5.2. Indications Opรฉratoires selon la catรฉgorie dโรขge
III.6.Type dโanesthรฉsie :
III.7.Type dโintervention chirurgicale
III.8.Suites opรฉratoires
IV. DISCUSSION:
IV.1. Frรฉquence
IV.2. Sexe
IV.3. LโAge
IV.4. Indications
IV.5. La technique chirurgicale et le type dโanesthรฉsie
IV.6. รvolutions et complications
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXE
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