Soutenance mémoire
Revue de littérature
Restauration esthétique
Gradient thérapeutique
Aujourd’hui, les demandes esthétiques de nos patients sont de plus en plus pressantes. Cependant même si la demande est principalement esthétique, les impératifs biologiques, biomécaniques et fonctionnels sont indissociables à celle-ci. C’est pourquoi la préservation tissulaire est une approche essentielle à tout traitement de restauration esthétique. Le dentiste a accès à un large éventail de thérapeutiques, qui ont été classées par les Dr G. Tirlet et J-P. Attal (1) dans un Gradient thérapeutique allant de la technique la plus conservatrice (l’orthodontie) à la plus mutilante (restaurations périphériques).
Lors d’une demande esthétique les chirurgiens-dentistes seront guidés par ce gradient thérapeutique afin d’utiliser les techniques les moins invasives possibles (celles se trouvant le plus à gauche). Ceci est valable quel que soit l’âge du patient mais encore plus s’il s’agit d’un patient jeune. Selon les cas il est possible d’associer plusieurs thérapeutiques, par exemple l’orthodontie permet souvent de simplifier les traitements et d’utiliser une technique peu mutilante, le résultat est ensuite évalué avec le patient et si cela n’est pas suffisant on passe à une thérapeutique un peu plus mutilante.
Les différentes techniques de restauration esthétique
Il existe plusieurs techniques de restauration avec différentes indications :
• La restauration en technique directe :
Les restaurations directes en résine composite permettent une préservation tissulaire maximale, à un moindre coût pour le patient, de façon rapide tout en ayant de bons résultats esthétiques et fonctionnels. Elle a aussi comme avantage le fait d’être réversible et facilement réparable. Les indications pour ces techniques sont :
– Les pertes de substances de petite à moyenne étendue, dues aux lésions carieuses, à un traumatisme, ou aux usures.
– Les dysplasies mineures
– La modification de forme.
Cependant ce type de restauration à ses limites :
– les restaurations directes sont opérateur dépendant,
– la plaque dentaire adhère plus facilement sur le composite que sur la céramique,
– la maintenance est fréquente,
– l’étendue de la restauration doit être limitée car les propriétés mécaniques du composite sont insuffisantes en cas de grosses pertes de substances, de plus dans ces cas-là cette technique s’avèrera être trop compliquée à réaliser pour avoir un bon rendu esthétique, il vaudra mieux choisir une technique indirecte.
• Les restaurations en technique indirecte :
Il s’agit de restaurations adhésives en céramique (RAC) dont les préparations sont plus ou moins délabrantes. Les RAC ont un très bon rendu esthétique, une bonne biocompatibilité, des propriétés mécaniques meilleures que le composite, et de bons résultats à long terme. Cependant la procédure est plus longue, plus délabrante, et plus coûteuse pour le patient que la technique directe. Les indications sont :
– La correction de couleur en cas de coloration dues aux tétracyclines, de dents réfractaires aux éclaircissements externes, ou de fluorose.
– La correction de forme en cas de dent riziforme, de fermeture des diastèmes et des triangles noirs, et l’allongement du bord libre.
– Les anomalies de structures telles une fracture coronaire étendue, la perte d’émail par l’érosion, l’usure ou le délabrement carieux, les malformations congénitales ou acquises de l’émail.
– En cas d’anomalie de position.
Les contre-indications des RAC sont :
– les contraintes occlusales et les malocclusions,
– un soutien parodontal faible,
– un manque d’hygiène,
– une malposition majeure.
– les patients jeunes (-18 ans)
Les références esthétiques
L’analyse de l’esthétique dentaire se fait par une vue globale du visage. Il ne faut pas seulement regarder les dents, mais aussi tout ce qui les entoure : la gencive, les lèvres, les yeux etc. La vue d’ensemble du visage permet de vérifier l’équilibre et l’harmonie du sourire dans celui-ci.
• Les éléments de référence de la face au repos sont :
− Le plan sagittal médian (PSM) joint la glabelle et le Pogonion qui est la pointe du menton
− Les lignes horizontales : elles sont utilisées comme références pour l’inclinaison du plan d’occlusion.
– La ligne bi pupillaire (LBP), passant par les deux pupilles doit être perpendiculaire au plan sagittal médian (PSM). Elle permet de voir s’il existe une inclinaison du maxillaire, si celle-ci n’est pas parallèle au plan d’occlusion. Attention la ligne bipupillaire ne peut pas servir de référence esthétique s’il y a une asymétrie verticale des orbites. Dans ce cas-là on utilisera la ligne bi commissurale (LBC) si celle-ci est parallèle à la ligne horizontale du cadre de référence du Ditramax. Si ce n’est pas le cas on utilisera la bissectrice entre la LBP et la LBC.
– La ligne bi commissurale, relie les deux commissures labiales.
• Les éléments de référence de la face lors du sourire sont :
− La ligne du sourire qui est plus basse chez les personnes âgées que chez les jeunes et qui est aussi en général plus haute chez les femmes.
− La ligne incisive qui passe par les bords libres des incisives maxillaires. Elle peut être concave, plane ou convexe.
− La ligne interincisive, doit être parallèle au PSM et dans l’idéal correspondre à celuici. En cas d’angulation de cette ligne par rapport au PSM le sourire sera disharmonieux, cependant si la ligne interincisive et le PSM sont parallèles mais qu’il existe un léger décalage le sourire restera harmonieux.
• Les éléments de référence du profil au repos sont :
− La forme du profil : Dans le cas d’un maxillaire proéminent ou d’un profil convexe, il faut que les restaurations antérieures maxillaires soient moins dominantes pour ne pas aggraver le profil. Et on fait des restaurations plus proéminentes lors de profil concave ou de maxillaire rétracté afin de rééquilibrer le profil.
− Le plan de Ricketts, c’est la ligne allant de la pointe du nez jusqu’au menton. Idéalement la lèvre supérieure doit être à 4mm de celui-ci et la lèvre inférieure à 2mm. Si la lèvre supérieure est à plus de 6 mm le profil est concave, si les lèvres touchent le plan de Ricketts le profil est considéré comme convexe.
− L’angle naso-labial, qui varie de 90 à 100° chez les hommes et de 100 à 120° chez les femmes. Si cet angle est plus obtu cela signifie qu’il y a une proéminence du maxillaire et inversement s’il est plus aigu.
− Le soutien de la lèvre supérieure sert de guide à la situation des dents. Dans le cas d’une lèvre fine, peu soutenue, il sera possible de faire des dents plus vestibulées ou bien de coller directement les facettes sans aucune préparation de la dent. A l’inverse en cas d’une lèvre proéminente il faudra éviter de vestibuler les dents.
− Les rapports avec la lèvre inférieure
Une fois l’analyse de la vue globale du visage faite on peut se recentrer sur l’analyse du sourire en regardant les lèvres, les gencives et les dents lors du sourire naturel.
• Les éléments de références dento-faciales sont :
− Le nombre de dents visibles lors du sourire
− Le « plan » esthétique, défini par les bords libres des incisives et par les pointes cuspidiennes des canines et prémolaires.
− Les corridors latéraux
− La quantité de gencive exposée
− Le bord incisif maxillaire
− La courbe de la lèvre inférieure doit correspondre au « plan » esthétique.
− Le contour labial est un guide pour la situation des dents
− Les références phonétiques : lors du son S on vérifie que le patient ne zézaye pas et lors du son F que les bords libres des incisives centrales maxillaires affleurent le vermillon de la lèvre inférieure.
Lors de la vue dentaire nous analysons l’équilibre entre le blanc et le rose grâce aux éléments micro-esthétiques qui sont :
− La symétrie des tissus mous, et la ligne des collets : les collets des incisives centrales doivent être les plus symétriques possibles car ce sont les plus proches de l’axe de symétrie vertical, ensuite plus on s’éloigne de cet axe moins la dissymétrie des collets rendra le sourire disharmonieux. De plus les collets des canines sont en générales au même niveau ou légèrement plus apicaux que ceux des incisives centrales, et ceux des incisives latérales doivent se situer 1 à 1,5 mm en dessous.
− Le sommet des festons gingivaux est en général déporté en distal.
− Les papilles
− La proportion des dents : le rapport largeur/longueur des incisives centrales maxillaires doit être de 75 à 80%. Les canines doivent être moins larges que les incisives centrales maxillaires de 1 à 1,5 mm et les latérales de 2 mm à 3mm.
− La position du bord libre des incisives centrales doit idéalement être située au même niveau que la pointe canine, et le bord libre des incisives latérales qui doit être légèrement au-dessus.
− L’axe des dents, qui est de distal en mésial dans le sens apico-incisal, est de plus en plus incliné de mésiale en distale.
− Les embrasures
− Les lignes de transitions
− Les zones de contact : le point de contact mésial est plus coronaire que le distal.
− Les angles interincisifs s’ouvrent des incisives centrales aux prémolaires.
− L’état de surface : modifie la réflexion de la lumière. Plus une dent est jeune, plus l’état de surface est marqué, la lumière est réfléchie, et plus la dent est claire.
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Table des matières
I. Introduction
II. Revue de littérature
a. Restauration esthétique
i. Gradient thérapeutique
ii. Les différentes techniques de restauration esthétique
a) Les restaurations directes : les techniques de stratification
b) Les restaurations adhésives en céramique (RAC)
iii. Les références esthétiques
b. La fonction de guidage
i. Anatomie
a) L’articulation temporo-mandibulaire (ATM)
b) Les dents antérieures maxillaires
ii. Terminologie
iii. Cinématique mandibulaire
iiii. Les fonctions occlusales
a) Le guidage antérieur
i) La pente de guidage
(a) Calculer la pente de guidage
(i) Les pentes condyliennes
(b) Contrôler les pentes de guidage sur l’articulateur
III. Protocole
a. Etape 1 : Consultation initiale
b. Etape 2 : Analyse de l’esthétique
c. Etape 3 : Analyse occlusale
d. Etape 4 : Wax up
e. Etape 5 : Essayage du projet thérapeutique
f. Etape 6 : Restauration définitive
IV. Conclusion
Bibliographie
