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Point sur l’épidémie et l’accès aux ARV
Dans le monde
L’infection à VIH constitue un problème de santé publique majeur qui concerne tous les pays du globe terrestre. Les dernières estimations fournies par le rapport ONUSIDA confirment qu’elle reste très préoccupante surtout en Afrique subsaharienne.
A l’échelle mondiale, on estimait que 34 millions (31,1 millions – 35,8 millions) de personnes vivaient avec le VIH en 2010 dont 30,6 millions (29,3 millions – 33,7 millions) d’adultes. Les femmes, représentaient 15,7 millions (14,2 millions – 17,2 millions) de la population infectée par le VIH et les enfants de moins de 15 ans représentaient 2,1 millions (1,2 million – 2,9 millions).
Le nombre de nouvelles infections à VIH en 2010 était estimé à 2,7 millions (2,4millions – 3,0 millions) dont 2,3 millions (2,0 millions – 2,5 millions) d’adultes et 430.000 (240.000 – 610.000) enfants de moins de 15 ans.
Le nombre de décès associés au sida en 2010 était de 1,8 million (1,7 million – 2,4 millions) dont 1.7 millions (1,4 million – 2,1 millions) d’adultes et 280.000 (150.000 – 410.000) enfants de moins de 15ans.
Le nombre de personnes recevant un traitement antirétroviral est en nette augmentation. A la fin de l’année 2010, il était de 6650000 dans les pays à revenu faible à moyen ; soit un taux de couverture de 47% et une augmentation de 27% par rapport à la fin de l’année 2009 (2).
En Afrique subsaharienne
En 2010, la majorité des personnes vivant avec le VIH (PVVIH) se trouvait en Afrique subsaharienne avec millions 22,9 millions (21,6 – 24,1) de personnes séropositives ; soit plus des deux tiers du total mondial. La féminisation de l’épidémie y est également plus marquée avec une proportion supérieure à 60% de femmes parmi les PVVIH. Sur les 2,7 millions de personnes nouvellement infectées en 2010, 1,9 million l’a été en Afrique subsaharienne où on retrouvait également 70% des personnes décédées de l’infection à VIH (1,4 million sur 2 millions) (1).
Le nombre de personnes recevant un traitement ARV y est passé de 3911000 en 2009 à 5064000 en 2010, soit une augmentation de 20%. Trois pays (Botswana, Namibie et Rwanda) y ont réussi l’accès universel alors que deux autres (Swaziland et Zambie) ont un taux de couverture en TARV entre 70% et 80% (2).
Au Sénégal
Au Sénégal, l’analyse de la prévalence à travers différentes sources montre (3 – 9) une épidémie du type concentré : la prévalence est basse dans la population générale et élevée chez les populations clés les plus exposées au VIH comme les travailleuses de sexe (TS) et les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes (MSM).
Population générale
La prévalence du VIH dans la population générale reste stable à 0,7% dans la tranche d’âge 15 ans – 49 ans (4, 5).
Chez les femmes enceintes, la prévalence médiane est de 0,7%. Elle varie selon les régions et les taux de prévalence les plus élevés sont retrouvés au sud du pays : 3% à Ziguinchor et 2,8% à Kolda alors qu’elle est inférieure à 1,2% dans toutes les autres régions (6)
Comme partout ailleurs en Afrique, on note une féminisation de l’épidémie qui est devenue moins nette. L’une sex-ratio (femme/Homme) est passée de 2,25 en 2005 (4) à 1,6 en 2011 (5) alors qu’au début de l’épidémie, on comptait une femme contaminée pour trois hommes.
La prévalence médiane est nulle pour la tranche d’âge de 15 à 24 ans pour l’ensemble des sites sentinelles et est égale à 0,9% pour la tranche d’âge des 25 ans et plus (6)
L’analyse comparative de la prévalence du VIH en milieu urbain et en milieu rural montre une prévalence médiane dans les sites situés en zones urbaines de 0,9% contre 0,6% pour ceux situés en zone rurale.
Les résultats par zones sentinelles montrent que dans la plupart des zones, la prévalence est plus élevée pour les sites situés en milieu urbain. Cependant, les résultats enregistrés dans les zones de Kaolack (0,8% en milieu urbain et 1,1% en milieu rural) et Thiès (0,7% en milieu urbain et 1,1% en milieu rural) vont dans le sens contraire.
Populations clés les plus exposées Chez les travailleuses de sexe
Plusieurs études ont été réalisées sur les travailleuses de sexe (TS) au Sénégal. En effet depuis le début de l’épidémie, les TS ont constitué une cible particulière régulièrement suivie. La prévalence du VIH chez les travailleuses du sexe est estimée entre 19,4% et 27,5% en moyenne mais cette prévalence varie en fonction des régions. Elle est de 37,8% à Dakar, 4,3% à Thiès et 41,0% à Ziguinchor (7). Elle augmenterait avec l’âge, ainsi l’enquête de Surveillance de Seconde Génération (SSG) chez les travailleuses du sexe et leurs partenaires sexuels masculins réalisée par le projet SIDA 3 (CCISD/SIDA 3, 2005) fait état d’une prévalence de 8,6% dans la tranche d’âge des moins de 30 ans contre 11,0% entre 30 et 39 ans et 23,1% chez les 40 ans et plus (7). Chez les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes
A l’instar des TS, la prévalence du VIH chez les MSM reste élevée autour de 22% (8, 9). Cette prévalence augmente avec l’âge : elle est plus importante chez plus MSM qui ont plus de 50 ans (34,8%) que chez les moins de 49 ans (8,4%).
Prise en charge de l’infection à VIH
Elle est multidisciplinaire et se fait dans le cadre d’une démarche holistique avec plusieurs volets et plusieurs intervenants.
Prise en charge thérapeutique
La prise en charge thérapeutique regroupe l’ensemble des activités en rapport avec le diagnostic, la prévention et le traitement des affections opportunistes ; mais aussi la préparation, la mise sous traitement ARV et le suivi des PVVIH. Du fait du déficit immunitaire engendré par l’infection, les PVVIH sont susceptibles de développer des pathologies qui surviennent très rarement, sinon exceptionnellement voire pas du tout chez des sujets au système immunitaire compétent. Ces affections opportunistes sont, pour les plus fréquentes, regroupées dans la classification de l’OMS et celle du CDC :
Classification de la maladie à VIH chez l’adulte et l’adolescent (stades cliniques OMS)
Stade clinique 1
Asymptomatique
Lymphadénopathie généralisée persistante
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Stade clinique 2
Perte de poids modérée inexpliquée (< 10 % du poids estimé ou mesuré)
Infections récurrentes de voies respiratoires supérieures (sinusite, amygdalite,
otite moyenne et pharyngite)
Zona
Chéilite angulaire
Ulcérations buccales récurrentes
Prurigo
Dermite séborrhéique
Infections fongiques de l’ongle
Stade clinique 3
Perte de poids sévère inexpliquée (> 10 % du poids estimé ou mesuré) Diarrhée chronique inexpliquée depuis plus d’un mois
Fièvre persistante inexpliquée (plus de 37,5 °C, intermittente ou constante,
depuis plus d’un mois)
Candidose buccale persistante
Leucoplasie chevelue de la cavité buccale
Tuberculose pulmonaire (actuelle)
Prise en charge psychosociale
Elle comprend tout acte, toute attitude ou toute parole qui a pour but de renforcer les capacités psychosociales d’une personne, en la tranquillisant, en la renforçant, et en l’encourageant. Elle consiste également à aider la personne à trouver des solutions à ses problèmes et à prendre une décision sage et courageuse.
La prise en charge psychosociale est un élément très important de la gestion globale de l’infection à VIH. Elle est basée sur le counseling/conseil. Chaque personne infectée est un cas spécifique. La PVVIH a besoin d’être soutenue pour faire face aux multiples défis de la maladie qui, pour le moment, ne se guérit pas et engendre encore des discriminations sociales.
Prise en charge nutritionnelle
Le volet nutritionnel est une composante importante dans tout programme de prise en charge des PVVIH. La malnutrition peut être considérée comme un cofacteur de progression rapide de l’infection à VIH vers le sida.
Chez les patients sous traitement ARV depuis longtemps, un régime adapté et l’orientation vers une consultation de diététique ou de nutrition sont recommandés en particulier en cas d’obésité ou d’anomalies lipidiques ou glucidiques. Une activité physique régulière, intégrée à la vie quotidienne, chez les patients infectés par le VIH doit être conseillée dans le cadre :
de la prévention du risque cardio-vasculaire, car elle améliore les paramètres glycémiques et lipidiques, et est susceptible de réduire les signes de lipodystrophie. Chez un patient sédentaire, le début de l’exercice physique doit être progressif et une évaluation spécialisée est recommandée chez les patients ayant des risques cardio-vasculaires, comme dans la population générale.
Ces éléments doivent être pris en compte dans le dialogue médecin-patient et dans la définition d’un programme individualisé réaliste d’éducation thérapeutique qui pourra être adaptée au cours du temps en fonction des succès et des difficultés constatés.
Le traitement antirétroviral
L’hypothèse de l’éradication étant pour l’instant hors de portée, l’objectif prioritaire du traitement est et demeure la réduction de la morbidité et de la mortalité liée au VIH. Cette réduction dépendant principalement de la préservation ou de la restauration des fonctions immunitaires. Cela est obtenu au mieux par une suppression durable et maximale de la charge virale par les traitements antirétroviraux. Actuellement, le moyen le plus sûr pour réduire au maximum la charge virale est une trithérapie associant des antirétroviraux appartenant à une ou plusieurs classes thérapeutiques. Les recommandations thérapeutiques sont fonction des pays.
Les différentes molécules ARV disponibles dans le monde
De nombreux antirétroviraux sont actuellement disponibles (voir tableau). Ces molécules ARV sont réparties en six classes thérapeutiques :
Inhibiteurs Nucléosidiques de la transcriptase inverse et inhibiteurs nucléotidiques de la transcriptase inverse (INTI) : ils inhibent la transcriptase inverse directement par liaison au niveau du site de la polymérase enzyme et interférent avec sa fonction.
Inhibiteurs Non-nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) : ils inhibent la transcriptase inverse en étant incorporés dans le brin d’ADN viral nouvellement synthétisé.
Inhibiteurs de la protéase (IP) : Les protéases sont des enzymes nécessaires au clivage des précurseurs polypeptidiques constitutifs des particules virales. Les inhibiteurs de protéases conduisent à la production de virions immatures non infectieux et donc à l’interruption du cycle viral. En inhibant la phase post-traductionnelle de la réplication virale, ils sont actifs sur les cellules chroniquement infectées contrairement aux inhibiteurs de la transcriptase inverse.
Inhibiteurs de l’intégrase : L’intégrase est une enzyme nécessaire à l’intégration de l’ADN viral au sein de l’ADN chromosomique des cellules hôtes.
Antagonistes du récepteur CCR5 : Ce sont les premiers médicaments antirétroviraux qui ne ciblent pas directement le virus. Ils se lient au récepteur CCR5 à la surface de la cellule T et induisent l’attachement du bloc viral à la cellule. La plupart des souches du VIH se joignent aux cellules T en utilisant le récepteur CCR5. Si le VIH ne peut pas se joindre à la cellule, il ne peut pas gagner l’entrée et donc il ne pourra pas se reproduire.
Les inhibiteurs d’entrée (ou inhibiteurs de fusion) : ils inhibent la fusion entre le virus et la membrane cellulaire.
Traitement ARV au Sénégal
Historique
Au mois de septembre 1997, des experts nationaux et internationaux s’étaient réunis à Dakar pour réfléchir sur la place des médicaments ARV dans la prise en charge des PVVIH en Afrique.
La principale résolution de cette réunion était d’assurer la disponibilité et l’accessibilité aux médicaments ARV dans les pays du Tiers Monde. La réunion du consensus d’Abidjan au mois de décembre 1997 allait dans le même sens.
Face à ce défi, les autorités de la République du Sénégal ont exprimé leur ferme volonté de ne ménager aucun effort pour que les acquis en matière de prévention du VIH soient maintenus, voire renforcés et que les médicaments ARV soient accessibles aux PVVIH au Sénégal. C’est ainsi que le gouvernement a exécuté cette volonté politique en aidant le Comité SIDA à mettre en place l’Initiative Sénégalaise d’Accès aux Antirétroviraux (ISAARV). Cette volonté politique fortement exprimée au plus haut niveau était alors le fer de lance de cette nouvelle stratégie.
Cet important atelier recommandait des mesures concrètes notamment :
– la définition de critères clinico-biologiques d’éligibilité à l’accessibilité aux ARV ;
– l’octroi par l’Etat d’un budget pour l’achat des médicaments et des réactifs ;
– l’élaboration d’un draft de projet pour la création d’une fondation devant assurer la pérennité financière de la politique ARV.
– des négociations avec les industries pharmaceutiques pour la réduction des coûts des ARV ;
Il revenait alors au Groupe Clinico-Counselling du Comité SIDA d’assurer le suivi de ces recommandations.
La mise en place d’une stratégie d’accès aux ARV nécessite des conditions préalables notamment:
– d’assurer le diagnostic biologique de l’infection par le VIH ;
– de renforcer la prise en charge psychosociale des PVVIH ;
– de renforcer la prise en charge des infections et cancers opportunistes ;
– d’assurer la formation sur les ARV des médecins, biologistes et pharmaciens.
Molécules disponibles au Sénégal
Au Sénégal, on retrouve trois grandes classes de médicaments antirétroviraux
– INTI : Les Inhibiteurs Nucléosidiques de la Transcriptase Inverse ; le programme sénégalais dispose de tous les INTI sous formes séparées et combinées.
Formes séparées: Zidovudine (AZT, ZDV) ; Stavudine (D4T) ; Lamivudine (3TC) ; Didanosine (DDI) ; Abacavir (ABC) ; Ténofovir (TDF) ; Emtricitabine (FTC).
Formes associées: Combivir (AZT+3TC) ; Ténolam (TDF+3TC) ; Atripla (TDF+FTC+EFV) ; Truvada (TDF+FTC).
-INNTI : Les Inhibiteurs Non Nucléosidiques de la Transcriptase Inverse, le programme ne disposent que de deux INNT qui sont : La Névirapine (NVP) et l‘Efavirenz (EFV).
– IP : Les Inhibiteurs de la Protéase ; actuellement le programme national ne dispose que de deux inhibiteurs de protéase boostés par le ritonavir : Atazanavir/ritonavir (ATV/r) ; Lopinavir/ritonavir (LPV/r). Ces deux molécules existent sous une forme sèche. (15)
Modalités du traitement ARV au Sénégal
L‘objectif du traitement antirétroviral est d‘atteindre et de maintenir une charge virale indétectable (< 50 copies/ml) et un nombre de lymphocytes CD4 > 500/mm3.
Gestion des médicaments ARV au Sénégal
Dans la prise en charge médicale des PVVIH, les médicaments et particulièrement les médicaments ARV sont d’une importance capitale. Toutefois, la disponibilité de ces médicaments exige une gestion adéquate et la bonne dispensation permet un meilleur suivi de l’observance et de la survenue des effets adverses.
Les conditions de stockage sont le gage de l’assurance qualité des médicaments dispensés aux malades. L’organisation du dépôt comprend les aspects suivants :
Financement
Au regard de la progression catastrophique de l’épidémie à VIH sur l’ensemble de l’Afrique, le maintien depuis plusieurs années d’un niveau de prévalence faible au Sénégal (aux alentours de 1,4% des adultes) est présenté comme la preuve de la réussite des actions de santé publique qui y sont développées
Ces activités se sont appuyées sur des ressources financières importantes venant aussi bien de l’Etat que de l’aide extérieure.
Ressources intérieures
Jusqu’en 2000, les dépenses publiques pour la lutte contre le sida étaient enregistrées dans le budget du Ministère de Santé en partie sous le poste de la lutte contre les maladies sexuellement transmissibles (pour le fonctionnement) et dans celui de l’Institut d’Hygiène Sociale (pour le personnel). Les autres dépenses étaient dispersées dans les postes des différentes structures (par exemple le Centre de Transfusion Sanguine). Il est difficile d’estimer la part de ces budgets consacrés à la lutte contre le sida (une partie des 75 millions F CFA de la dotation en personnel de l’IHS, ou des 122 millions F CFA du budget de fonctionnement des services MST).
A partir de 2001, un chapitre « PNLS » est créé dans les dépenses de fonctionnement du budget national pour un montant de 575 millions F CFA. La plus grande partie des dépenses de personnel est désormais incluse dans l’enveloppe de la Direction de la Santé.
En 2002, le Conseil National de Lutte contre le Sida (CNLS) est créé et rattaché à la Primature. Le budget du Secrétariat Exécutif (SENLS) n’est donc plus géré par le ministre de la Santé. De plus, en raison de la dimension multisectorielle de la lutte contre le sida, des moyens doivent être mobilisés dans différents ministères techniques (et pas seulement dans celui de la santé). Il existait déjà des « autorisations budgétaires à caractère sanitaire » dans les Forces Armées (4,3 millions FCFA en 1999) au Ministère de l’Intérieur (174 millions FCFA) et au Ministère de l’Education Nationale (73 millions FCFA). Mais le nouveau programme veut impliquer aussi parmi d’autres les Ministères de la Famille, de la Jeunesse et du Travail. Aucun poste spécifique dans leurs budgets n’est encore créé pour cela.
Une partie des dépenses de l’Etat est aussi imputée dans le Budget Consolidé d’Investissement (BCI).
En 2002, 180 millions FCFA sont prévus pour le PNLS (essentiellement pour la lutte contre les MST) auxquels il faut ajouter 500 millions FCFA pour le « programme médicaments/sida ». Il est donc difficile d’élaborer un tableau récapitulatif des dépenses engagées dans la lutte contre le sida.
En 2003, le PNLS devient la division de lutte contre le sida et le chapitre « PNLS » disparaît. Les dépenses de personnel comme de fonctionnement sont intégrées à celles de la direction de la santé. Ce même budget est prévu jusqu’en 2006.
En utilisant les allocations budgétaires reçues par le PNLS, on a pu estimer que le financement public de ce programme est passé de 400 millions en 2001 à 2.475 millions FCFA en 2002, à 2.655 millions FCFA en 2003, à 12 159 626 539 CFA en 2007 et à 13 093 573 890 CFA en 2008.
En ce qui concerne le programme national, les dépenses essentielles que sont les achats de médicaments ARV et de réactifs sont entièrement prises en charge par l’Etat.
Le programme national reçoit maintenant un financement extérieur qui prend en charge les deux tiers de son budget et parallèlement son financement public n’a augmenté que de 46%.
Ces deux sources devraient pouvoir couvrir les dépenses en médicaments ARV pour traiter 11752 patients en 2011 dans la mesure où les sommes mobilisables peuvent être augmentées.
Ressources extérieures
Comme les autres programmes, le PNLS a su mobiliser des fonds avec la collaboration des partenaires au développement.
L’appui extérieur était important en 1998 et s’est développé rapidement en 1999. Mais à partir de 2000, les montants se sont stabilisés et la progression de l’appui extérieur s’est faite parallèlement avec l’effort national.
L’apport le plus important de la population dans le financement du PNLS provient de la participation forfaitaire des patients pour leur prise en charge dans le cadre de l’ISAARV avant Décembre 2003.
La majorité des financements extérieurs du CNLS (ex- PNLS) provient de l’aide bilatérale, Etats-Unis, Canada, France, Allemagne. Et de bailleurs de fonds : FHI, SENBM, OMS, ONUSIDA, FNUAP, etc.,…).
L’année 2003 constitue une année charnière dans le développement du programme de lutte contre le VIH-SIDA, avec la réorganisation institutionnelle à savoir :
– la mise en place du CNLS et du SENLS
– le déblocage de nouveaux financements en particulier ceux de la Banque Mondiale dans le cadre du Multi-country HIV-AIDS Program (MAP) et du Fond Mondial.
Environ 1.444.597.238 CFA annuels ont pu être mobilisé par le CNLS pour la mise en œuvre du plan stratégique 2002 – 2006..
Le PNS en 2007 – 2011 disposait d’un budget prévisionnel de 15 928 161 600 cfa pour renforcer la prise en charge médicale des PVVIH.
Appui en ressources humaines et techniques
Le Sénégal dispose également de nombreux cadres d’échange de compétences avec plusieurs partenaires du Nord et du Sud. Ce qui constitue un soutien important même si les compétences existent sur place. Ces échanges se font notamment par l’intermédiaire de projets de recherche mais également d’appui logistique et technique pour une meilleure prise en charge des PVVIH. Ses partenaires ont beaucoup contribué à l’amélioration du plateau technique dans ce domaine.
Prévisions et quantifications
Les structures de dispensation des médicaments antirétroviraux au Sénégal travaillent en collaboration avec la Pharmacie Nationale d’Approvisionnement (PNA) sous la supervision de la Division de Lutte SIDA/IST (DLSI) pour l’estimation des besoins avant de déclencher la commande. En effet, il s’agit d’un travail d’équipe car la PNA ne se contente pas seulement de fournir aux structures de dispensation des médicaments ARV, elle fournit également les médicaments pour lutter contre les infections opportunistes. Un certain nombre d’étapes clés sont indispensables au bon approvisionnement en médicaments ARV. Pour cette raison l’estimation obéit à une procédure qui peut être décrite comme suit :
Choix des différents protocoles thérapeutiques (selon normes et protocoles de la recommandation Nationale)
Evaluation du nombre de malades à mettre sous traitement de médicaments ARV
Estimation du nombre de malades par protocole (répartition par protocole) Estimation des quantités par molécules.
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Table des matières
1. Introduction
2. Rappels
2.1. Point sur l’épidémie et l’accès aux ARV
2.1.1. Dans le monde (1)
2.1.2. En Afrique subsaharienne
2.1.3. Au Sénégal
2.1.3.1. Population générale
2.1.3.2. Populations clés les plus exposées
2.2. Prise en charge de l’infection à VIH (10 – 13)
2.2.1. Prise en charge thérapeutique
2.2.2. Prise en charge psychosociale
2.2.3. Prise en charge nutritionnelle
2.3. Le traitement antirétroviral
2.3.1 Les différentes molécules ARV disponibles dans le monde 13
2.3.2 Traitement ARV au Sénégal (12 – 17)
2.3.2.1 Historique
2.3.2.2. Molécules disponibles au Sénégal
2.3.2.3. Modalités du traitement ARV au Sénégal
2.4 Gestion des médicaments ARV au Sénégal
2.4.1. Financement
2.4.1.1. Ressources intérieures
2.4.1.2. Ressources extérieures
2.4.2 Prévisions et quantifications
2.4.3. Passation des commandes
2.4.4. Réception des médicaments ARV
2.4.5. Conservation des médicaments ARV
2.4.6. Distribution des médicaments ARV
3. Méthodes
3.1. Type d’étude
3.1.1. Structure d’accueil
3.1.2. Présentation et missions de la structure
3.1.3. Organigramme
3.2. Lieu de l’étude
3.2.1. Choix des sites
3.2.2. Choix des répondants
3.2.3. Autorisations
3.3. Circuit des données
3.3.1. Sources des données
3.3.2. Processus de recueil des données
3.3.3. Saisie et analyse des données
4. Résultats
4.1. Structures de dispensation
4.2. Gestionnaires des ARV
4.2.1. Caractéristiques sociodémographiques
4.2.2. Qualification et formation
4.2.3. Motivation
4.3. Transport des ARV
4.4. Stockage et magasinage des médicaments ARV
4.4.1. Réception des médicaments ARV
4.4.2. Gestion des stocks des médicaments ARV
4.4.3. Quantifications et prévisions
4.4.4. Sortie des médicaments
4.4.5. Vérification interne
4.4.6. Sécurité et conditions de stockage
4.5. Dispensation
4.5.1. Activité de la structure
4.5.2. Vérification de l’ordonnance et de l’identité
4.5.3. Prescription et délivrance des médicaments ARV
4.6. Responsabilités
4.7. Audits et supervisions
4.8. Incidents anecdotiques
Discussion
Conclusion
Références bibliographiques
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