MERI-LL
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LA VASCULARISATION CUTANEE
La peau se compose d’un revêtement épithélial d’environ 1/10ème de millimètre d’épaisseur,supporté par un tissu dense d’épaisseurtrès variable qui est le derme. Celui-ci contient les folliculespileux et les glandes sudoripares. Il surplombe l’hypoderme, couche graisseuse d’épaisseur et destructure assez variable, située au dessus de l’aponévrose de recouvrement des muscles.
Les différentes formes de la vascularisationcutanée
La vascularisation de la peau comporte :
la vascularisation parallèle
Elle est constituée par les réseaux sous-dermiques et hypodermiques.La destinée primordiale de la vascularisation cutanéeest le derme. L’épiderme n’est pas vascularisémais s’alimente par imbibition à partir du derme. Les vaisseaux intra-dermiques sont de très faiblecalibre et de faible pression. Ils sont alimentés par deux réseaux parallèles sous-jacents, sous-dermiques et hypodermiques qui permettent la circulation de proche en proche tout le long de lapeau. La pression de perfusion est faible et la sensibilité à la compression très importante.
La vascularisation cutanée directe
Les artérioles naissent d’artères secondaires et sedistribuent spécifiquement à la peau. Ellesaccomplissent un trajet dans l’hypoderme et s’anastomosent avec les réseaux parallèles.
La vascularisation myo-cutanée
Les muscles reçoivent une alimentation par des pédicules directs de calibre plus important. Cespédicules qui perfusent le muscle, donnent des branches à la peau sous forme de perforantes myocutanéesalimentant les réseaux parallèles. La pression des perfusions de cette vascularisation estproche de la pression centrale. Ce réseau résiste bien à la compression.
Le réseau fascio-cutané
Ce réseau se situe au dessus mais surtout en dessou des aponévroses recouvrant les muscles. L’intégration de ces réseaux aponévrotiques dans slelambeaux cutanés permet d’améliorer lavascularisation de la peau.
La vascularisation neuro-cutanée
Chaque perforante nerveuse se rendant à la peau est accompagnée d’un fin réseau vasculaire :la revascularisation par le derme
Après la suture cutanée, se produit une zone d’accolement, de fibrose avec revascularisation dermeà derme par création de connexions vasculaires entre les berges à travers la cicatrice dermique entrois à cinq jour s. Cette vascularisation précaire est suffisante pour donner à la peauadjacente un apport vasculaire de plusieurs centimètres à travers la cicatrice. Ce principe est à la base d ulambeau cutané en deux temps avec sevrage du pédicule principal après 3 semaines. Ceprincipe derevascularisation par les berges est propre au derme, il n’existe pas dans une autre sectionmusculaire ou aponévrotique.
L’autonomisation
L’autonomisation d’un lambeau cutané a pour but d’augmenter artificiellement la vascularisationdans l’axe du lambeau. Ceci nécessit deux à trois temps chirurgicaux, avec incision du pourtour dulambeau jusqu’à l’aponévrose et re-suture du lambeau en place sans décollement au départ puis avecdécollement. Cette manœuvre interrompt la vascularisation dermo-hypodermique et favorise lesréseaux parallèles dans l’axe du lambeau. Il permet d’augmenter artificiellement le classique ratiolongueur sur largeur de 1,5 alimentant la peau de proximité.
LA CICATRISATION CUTANEE
La cicatrisation normale
Il est classique de distinguer la cicatrisation de première intention qui est le résultat espéré de lasuture chirurgicale et la cicatrisation de deuxième intention qui est le résultat de l’évolutionspontanée de la plaie ouet de la nécrose.
Les mécanismes physio-pathologiques de ces deux types de cicatrisation sont les mêmes, lesdifférences étant plus quantitatives quequalitatives.
La cicatrisation de première intention. La fermeture primaire correspond à la cicatrisation d’une blessure par incision simple où la pertetissulaire est minimale et où les bords sont en apposition étroite.C’est le cas de la suture chirurgicale.
Quelques règles techniques sont à respecter :
– le « parage » chirurgical qui excise avec modération les tissus ischémiés,
– l’absence de contamination bactériologique (nettoyage),
– une bonne hémostase,
– l’affrontement bord à bord des berges de la plaie en évitant dénivellation et décalage.
La suture se fait plan par plan avec un plan sous-cutané si nécessaire pour éviter les espaces mortset soulager la tension cutanée.Lespoints ne devront pas être trop serrés pour ne pas qu’il ischémisent les tissus.
La cicatrisation de deuxième intention
C’est le cas d’une perte tissulaire plus importante, éventuellement secondaire à une nécrose cutanéed’origine diverse.
L’évolution se fait en trois phases : une phase initiale de détersion suppurée, inflammatoire etvasculaire, une phase de bourgeonnement avec formation du tissu de granulation et une phased’épithélialisation.
La détersion suppurée aboutit à l’élimination desissust nécrosés par clivage enzymatique.
Elle peut être accélérée :
– soit par des pansements vaselinés pro-inflammatoires,
– soit par détersion chirurgicale des tissus mous.
Le bourgeonnement. :Le fond de la plaie bourgeonne en donnant histologiquement un bourgeon charnu ou tissu de granulation, grâce à la formation de nouveaux vaisseaux sanguins (angiogenèse et prolifération de fibroblastes). Ce bourgeon comble peu à peu la haut eur de la perte de substance. Sa surface va considérablement diminuer grâce au rapprochement progressif des berges de la plaie impliquant la contraction des myofibroblastes, riches en actine et en myosine.
L’épidérmisation.Elle: se fait de manière marginale à partir des berges de la plaie en couvrant le tissu de granulation qui comble la perte de substance.
LES LAMBEAUX
Contrairement aux greffes qui sont des structures tissulaires dont la survie est liée à larevascularisation spontanée par la zone receveuse, les lambeaux sont des structures tissulairesd’emblée vivantes.Ces structures tissulaires conservent leur vascularisation par un pédicule. Ce pédicule estgardé définitivement ou temporairement en continuité avec la zone donneuse ouimmédiatementanastomosé sur des pédicules proches de la zone receveuse
Classification des lambeaux :
Selon la composition tissulaire.
On peut distinguer les lambeaux qui ne comportent pas de peau : lambeau musculaire, lambeau aponévrotique, épiploïque, intestinaux etc… Et ceux qui en comportent. Ces derniers sont les plus nombreux et les plus utilisés en chirurgie plastique.
Selon leur vascularisation
Lambeau cutané au hasard
Lambeau cutané axé
Lambeau fascio-cutané
Lambeau musculo-cutané
Lambeau ostéo-myocutané
Lambeau ostéo-septo-cutané.
Selon leur localisation
Lambeaux locaux
Lambeaux régionaux
Lambeaux à distance : lambeaux tubulés et lambeaux libres.
Les lambeaux cutanés axiaux
Vascularisation.
Ils contiennent un système artério-veineux anatomique. Ceci permet d’augmenter le rapportlongueur sur largeur au-delà de 1,5.
Quelques exemples de lambeau axé :
– le lambeau inguinal ou lambeau de Mac Grégor vascularisé par le pédicule circonflexe iliaquesuperficiel,
– le lambeau delto-pectoral ou lambeau de Backamjam,
– le lambeau frontal,
– le lambeau plantaire interne.
Ces lambeaux cutanés ou axiaux peuvent être à pédicule permanent ou temporaire.
Pour les lambeaux à pédicule transitoire, la palette cutanée du lambeau établit en 15 jours à 3semaines, des connexions vasculaires de rme à derme avec les berges de la perte de substance àtravers les sutures. Passé ce délai de 3 semaines, le pédicule peut être sectionné et le lambeau sevré.
Les lambeaux migrateurs
On réalise des sevrages itératifs. Le lambeau platou tubulé sera amené de proche en proche sur uneperte de substance à distan ce en gardant à chaque fois une de ces extrémités vascularisée et l’autresevrée. Cesambeauxl n’ont plus que des indications d’exception, de sauvetage depuis l’utilisation detechniques microchirurgicales.
Les lambeaux musculaires et musculo-cutanés,le muscle est vascularisé par des pédicules plus importants que les pédicules cutanés.Ceux-ci peuvent être dominants ou accessoires. Le pédicule vasculaire conservé constiue l’axe de rotationdu lambeau constitué par le muscle désinséré à sa périphérie :
Lambeau musculaire
Lorsque le muscle est prélevé seul sans palette cutané il existe peu de séquelles au site donneur. Lelambeau musculaire appliqué sur la perte de substance est greffé en peau mince immédiatement oudans un deuxième temps pératoire ou encore peut être recouvert d’un lambeau cutané. Leslambeaux musculaires purs ont des indications dans des pertes de substances affectées ou profondespour ses qualités respectivement trophique ou de comblement.
Lambeau musculo-cutané
Le muscle peut être prélevé en laissant en continuité avec celui-ci une palette cutanée. La palettecutanée est alors vasculariséearp des branches perforantes allant du muscle à la peau sus-jacente.
Exemples de lambeaux musculo-cutanés :
– le lambeau musculo-cutané de grand pectoral,
– le lambeau musculo-cutané de grand dorsal,
– le lambeau musculo-cutané de droit antérieur de’abdomen,l
– le lambeau de tenseur de facia-lata,
– le lambeau musculo-cutané de jumeau interne.
Lambeaux fascio-cutanés
Ils ont été décrits dans les années 1980 au niveaude la jambe. Les lambeaux cutanés prélevés à ceniveau peuvent augmenter considérablement leur ratio longueur largeur lorsque l’aponévrosejambière est prélevéeveca le lambeau. Anastomotiques longitudinaux situés à la face profonde et superficielle de l’aponévrose. Onaugmente ainsi les ratio longueur largeur jusqu’à des chiffres de 4 voir 5.L’utilisation de ces lambeaux est particulièrement intéressante au niveau de la jambe.Ils peuvent être prélevés à pédicules proximaux ou à pédicules distaux. Ils sont le plus souvent utilisés en deux temps avec sevrage.Le site donneur est greffé.
Lambeaux libres
Ils ont été décrits pour la première fois en Chinedans les années 1965.On réalise un affranchissement complet du lambeau par rapport à son axe de rotation par section deson pédicule vasculaire et branchement micro-chirurgical sur une artère et une veine de la zoneréceptrice.
Les anastomoses vasculaires sont faites au niveau de l’artère et de la veine en termino-terminal outermino-latéral à points séparésde prolène 9/0 ou 10/0 sous microscope.
Ces lambeaux s’affranchissent des contraintes spatiales des lambeaux pédiculés, contraintesinhérentes à l’existence d’un arc de rotation autour du pédicule vasculaire laissé en place.
Ces lambeaux peuvent être unis ou pluritissulairesLes. lambeaux les plus utilisés sont, pour les lambeaux musculaires : le lambeau de grand dorsal. Pourles lambeaux cutanés : le lambeau brachio anti-brachial ou chinois et le lambeau para-scapulaire.Pour les lambeaux osseux : le lambeau de crête iliaque te le lambeau dufibula qui, en pluritissulaire, peuvent être respectivement prélevés en ostéo-myocutané et ostéo-septocutané.
Les indications de ces lambeaux libres se situent au delà des limites de reconstruction partechniques classiques pédiculéeset intéressent essentiellement les pertes de substance de très grandetaille, les pertes de substance pluri-tissulaire ou les pertes de substance de localisation difficile telleque le tiers inférieur de jambe.
Indications
Les greffes sont réservées à des pertes de substances superficielles, propres, bien vascularisées,n’exposant pas d’éléments nobles (vaisseaux, tendons, os).
Les lambeaux intéressent des pertes de substances plus profondes, infectées, anfractueuses ouexposant des éléments nobles.
– le lambeau cutané a des qualités de resurfaçage,
– le lambeau musculaire a des qualités de comblement et des vertus anti-infectieuses,
– le lambeau pluri-tissulaire intéresse une perte de substance de grande taille dont divers élémentsdoivent être reconstitués et en particulierl’os.
Les lambeaux pédiculés sont utilisés en première tention,in les lambeaux libres réservés auxindications de nécessité (taille, localisation, complexité).
LES FRACTURES OUVERTES
Définition
Une fracture ouverte est l’existence d’une communic ation entre l’extérieur et le foyer de fracture. Comme le tibia est un os directement en sous cutané, sa fracture présente plus facilement une ouverture avec une proportion de 1/3 des fractures de la jambe.
La fracture ouverte est une urgence orthopédique, la précocité et l’efficacité de la prise en charge initiale dépend directement le pronostic fonctionnel et parfois vital du patient.
Anatomie pathologique
Tous les tissus de la jambe peuvent être lésés aucours d’une fracture ouverte avec une proportion plus ou moins importante : osseuse (périoste, corticale), musculaire, vasculaire, nerveuse et cutanée.
Il faut aussi noter le degré de contamination de lafracture selon la circonstance de l’accident.
Une lésion apparemment minime à la prise en charge initiale peut s’étendre par la suite selon l’importance et la violence du traumatisme. Plus le traumatisme est violent et appuyé, plus le risque d’ouverture cutané secondaire ou d’aggravation secondaire est élevé.
Les lésions cutanées
Les lésions cutanées étaient reparties en trois groupes par Cauchoix et Duparc
– Ouverture cutanée de type I: plaie simple franche sans décollementdont le traitement est simple après désinfection locale, onpeut rapprocher les berges cutanées sanstension avec des sutures et l’on obtient une cicatrisation sans nécrose secondaire.
– Ouverture cutanée de type II Plaie: plus large. Les bords sont parfois contus et doivent être excisés pour permettre la suture, maisla fermeture est possible. Les risques de nécrose secondaire sont importants.
– Ouverture cutanée de type III :perte de substance cutanée large rendant la fermeture cutanée primitive impossible. Nécessité edfaire une couverture par lambeau ou par transplant musculaire et greffe de peau
Les lésions musculaires
Les lésions des muscles sont le plus souvent des lésions bénignes
Parfois il existe desinterpositions de musclesentre les fragments osseux qui peuvent gêner la réduction et nécessiter de contrôler la réduction chirurgicalement.
Exceptionnellement, on peut voir des broiements musculairesqui peuvent s’accompagner d’un syndrome de « CrushInjury », dominé par l’insuffisancerénale aiguë avec myoglobinurie.
Les lésions sont très variables :
* Attrition musculaire localisée.
* Broiement musculaire + dilacération.
* Lésions musculaires à aponévrose ouverte.
* Lésions musculaires à aponévrose fermée : responsables d’un hématome compressif, œdème. Syndrome de loge. (La règle c’est d’ouvrir l argement toutes les aponévroses).
Les lésions vasculo-nerveuses
Les lésions vasculaires
Il peut s’agir d’une lésion simple par compression(par un fragmentosseux ou par un hématome). La suppression de la compression est urgente.
Il peut s’agir d’une ischémie aiguë avec extrémitéfroide et abolition du pouls due à une lésion plusgrave : section artérielle ou dissection intimalequi doit être prouvée rapidement par une artériographie, suivie d’une exploration pour pouvoir y remédier d’urgence.
Les lésions nerveuses
Ils peuvent aussi être dus à un élément compressifsimple, entraînant une paralysie sensitive et/ou motrice sans interruption des fibres nerveuses (neurapraxie).
Il peut s’agir d’une lésion des fibres (neurotmésis) avec une dégénérescence distale demandant denombreux mois pour régénérer après uneréparation chirurgicale.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS THEORIQUES
RAPPELS THEORIQUES
I-HISTOIRE DE LA CHIRURGIE PLASTIQUE
II-LA VASCULARISATION CUTANEE
II-1 Les différentes formes de la vascularisation cutanée
II-1-1 la vascularisation parallèle
II-1-2 La vascularisation cutanée directe
II-1-3 La vascularisation myo-cutanée
II-1-4 Le réseau fascio-cutané
II-1-5 La vascularisation neuro-cutanée
II-2 L’autonomisation
III- LA CICATRISATION CUTANEE
III-1 La cicatrisation normale
III-2 La cicatrisation de deuxième intention
IV- LES LAMBEAUX
IV-1 Classification des lambeaux :
IV-1-1 Selon la composition tissulaire.
IV-1-2 Selon leur vascularisation.
IV-1-3 Selon leur localisation.
IV-2 Les lambeaux cutanés axiaux.
IV-3 Les lambeaux migrateurs
IV-4 Lambeau musculaire
IV-5 Lambeau musculo-cutané
IV-6 Lambeaux fascio-cutanés
IV-7 Lambeaux libres
IV-8 Indications
V- LES FRACTURES OUVERTES
V-1 Définition
V-2 Anatomie pathologique
V-2-1 Les lésions cutanées
V-2-2 Les lésions musculaires
V-2-3 Les lésions vasculo-nerveuses
V-2-4 Les lésions osseuses
V-2-5 Principe de prise en charge
VI- RECOUVREMENT DES FRACTURES OUVERTES DE LA JAMBE
DEUXIEME PARTIE : NOTRE SERIE
I- PATIENTSET METHODE
b) Type d’étude
c)Période d’étude
d) Critères d’inclusion
e) Critères d’exclusion
f) Paramètres étudiés
II- RESULTATS
TROISIEME PARTIE : DISCUSSIONS
DISCUSSIONS
I -LACLASSIFICATION DES FRACTURES OUVERTES
II- FRACTURE OUVERTE ET RECOUVREMENT
II-1Techniques
II-2 Moment du recouvrement
III- L’OSTEOSYNTHESE
IV- LES PERTES DE SUBSTANCES OSSEUSES
IV-1 Greffe inter tibio-péronière (GITP)
IV-2 La membrane induite
IV-3 Le Vacuum Assisted Closure ou VAC
SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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