Les differentes formes cliniques du paludisme

Le paludisme est une maladie parasitaire provoquée par des hématozoaires du genre Plasmodium. Il est transmis par la piqûre d’un moustique arthropodes du genre Anopheles. Cinq espèces plasmodiales peuvent infecter l’homme: Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae et P. knowlesi. P. falciparum est la principale espèce responsable des formes sévères de la maladie. Selon l’OMS, environ 207 millions de cas cliniques et 627 000 décès ont été enregistrés en 2012. Les femmes enceintes, les enfants de moins de 5 ans ainsi que les sujets non immuns comme les voyageurs sont plus susceptibles de développer les formes sévères de l’infection palustre en raison des facteurs immunologiques, parasitologiques ou environnementaux.

Grâce aux stratégies de lutte contre la maladie, une diminution de la mortalité de plus de 50% entre 2000 et 2010 a été enregistrée dans 43 des 99 pays touchés par la transmission. Toutefois, en raison des résistances grandissantes du parasite aux antipaludiques et du vecteur aux insecticides classiques, le paludisme demeure encore un problème de santé publique. Sa mortalité est liée aux accès sévères dont la prise en charge reste encore difficile en raison de leur complexité clinique, physiopathologique et surtout à l’absence de marqueurs pronostiques. Dans les structures de réanimation, l’amélioration de la prise en charge des malades concernés passe par une meilleure compréhension de l’immunopathologie de l’infection et l’identification de biomarqueurs de suivi grâce à l’exploration du rôle des cellules immunitaires innée et adaptative.

RAPPELS SUR LE PALUDISME

Définition

Le paludisme est une maladie fébrile causée par un parasite hématozoaire du genre Plasmodium, transmis à l’homme par un moustique appartenant au genre Anopheles.

Historique

Le paludisme est l’une des maladies les plus anciennes, ayant longtemps endeuillée les populations des régions tempérées mais surtout des régions tropicales. Elle fut mentionnée dès les premiers écrits d’Egypte, mais également d’Inde et de Chine. 400 ans avant JC, Hippocrate décrit les premiers symptômes de la pathologie [2]. Mais ce n’est qu’en 1880 qu’Alphonse Laveran fit la découverte de l’agent pathogène. Il révéla que l’agent responsable de la « fièvre des marais » est un parasite hématozoaire ce qui lui valut le Prix Nobel de Médecine en 1907 [3]. En février 1898, Ronald Ross rapporta le mode de transmission par piqûre de moustique, et obtint en 1902 le Prix Nobel de Médecine. Il faudra près de 60 ans pour comprendre entièrement le cycle parasitaire et ses conséquences [4]. Les récits sur la thérapie antipaludique sont tout aussi nombreux et variés. De nombreuses tentatives, notamment à base de racines de plantes (Dichroa febrifuga) ont montrées d’indubitables effets médicinaux en chine depuis plus de 200 ans. En 1630, Don Francisco Lopez apporte une contribution importante en matière de traitement, en découvrant un traitement à base d’écorce de Quinquina, dont le principe actif, la quinine, sera isolé deux siècles plus tard par les pharmaciens Pelletier et Caventou [4]. De nouveau en chine, l’emploi de la substance appelée Qinghao provenant d’Artemisia annua a révélé une bonne activité schizonticide avec une faible toxicité. Cependant, la chloroquine et l’amodiaquine, deux antipaludiques de synthèse apparus en 1944 étaient plus largement utilisés. Après l’apparition de résistances contre ces antipaludiques de synthèse l’Artemisia a de nouveau suscité l’intérêt de la communauté scientifique [4]. Aujourd’hui, ses dérivés thérapeutiques sont utilisés dans la pluri-thérapie antipaludique, par les combinaisons communément appelés ACT (Artemisin based combination therapy).

Epidémiologie

Le paludisme est une maladie cosmopolite mais qui prédomine dans les régions chaudes du globe, à forte pluviométrie. Ces conditions favorisent la survie du vecteur et de l’agent pathogène. En Amérique du Nord et en Europe, les conditions climatiques défavorables et la mise en place de politiques efficaces en matière de santé ont permis d’éradiquer le paludisme. Cependant, la maladie subsiste en Amérique latine et au Moyen-Orient. En Asie, la situation est identique à celle de l’Afrique avec une prédominance de P. falciparum et la présence de P. vivax. Il est rare en Afrique du Nord où on retrouve surtout les espèces P. falciparum et P. malariae. En Afrique noire, on retrouve P. falciparum (95%), P. malariae (3%) et P. ovale (2%) [4]. La précarité et l’absence d’infrastructures adaptées dans les pays en voie de développement sont en faveur de la persistance de l’endémie (Figure 1). Avec les récentes avancées scientifiques et l’instauration de meilleures politiques antipaludiques dans les régions endémiques en Afrique, un grand pas vers l’atteinte des objectifs internationaux en matière de lutte antipaludique a été franchi. En effet, en 2013 le rapport de l’OMS faisait état d’une diminution de plus de 42% du taux de mortalité dans le monde entre 2000 et 2012, quelle que soit la tranche d’âge et de 48% chez les enfants de moins de cinq ans. Selon l’OMS, en 2012 environ 207 millions de cas et environ 627.000 décès étaient imputables au paludisme [1] .

Vecteur et Parasites

Le vecteur est un moustique femelle appartenant à la famille des Culicidae. Il est responsable de la transmission du Plasmodium pour lequel il est l’hôte définitif. Hématophage, la femelle se nourrit du sang d’animaux homéothermes, nécessaire à la maturation de ses œufs. Sur les 400 espèces d’anophèles recensées à travers le monde, seules soixante seraient des vecteurs connus du paludisme et vingt sont à l’origine de la plupart des cas d’infections chez l’homme. En Afrique, on rencontre le plus souvent Anopheles arabiensis, A. gambiae et A. funestus [6]. Ces anophèles transmettent 5 espèces capables de provoquer chez l’homme les manifestations cliniques du paludisme [7]:
– Plasmodium falciparum ;
– Plasmodium ovale ;
– Plasmodium malariae ;
– Plasmodium vivax ;
– Plasmodium knowlesi.

LES DIFFERENTES FORMES CLINIQUES DU PALUDISME

La symptomatologie palustre est très complexe. Elle dépend entre autre de la virulence de la souche parasitaire, de facteurs génétiques ou encore du niveau d’immunité acquise par le malade. C’est ainsi que les signes cliniques sont très variés, allant du portage asymptomatique à des manifestations graves telles que le coma, l’anémie sévère, l’insuffisance rénale aigue ou l’œdème pulmonaire pouvant même entrainer la mort. Il existe une échelle de symptômes et plusieurs critères permettant de classer les formes cliniques en accès simple ou graves.

L’accès palustre simple 

Aspects cliniques 

Les symptômes de l’accès simple à P. falciparum ne sont pas spécifiques mais ils doivent être parfaitement connus pour permettre un bon diagnostic. Il s’agit d’une fièvre inconstante et facilement masquée par la prise d’antipyrétiques. Elle est souvent accompagnée de frissons, de sueurs profuses, de courbatures et/ou d’algies comme des myalgies, des douleurs abdominales avec ou sans vomissement.

Physiopathologie

La physiopathologie du paludisme est encore imparfaitement connue. Néanmoins en fonction des stades de la maladie, certains dysfonctionnements ont pu être élucidés. La phase de schizogonie érythrocytaire peut entrainer une anémie consécutive à l’éclatement de globules rouges infectés. Cette hémolyse entraine la libération du pigment malarique, appelé hémozoïne qui est en partie responsable de la fièvre observée (Figure 3). Cette lyse des hématies entraîne également une libération d’hémoglobine qui sera transformée en bilirubine ou conduire à une hémoglobinurie. Outre la fièvre, l’hémozoïne entrainera la formation de leucocytes mélanifères, issus de la phagocytose du pigment par les polynucléaires neutrophiles et des monocytes macrophages. En absence d’un diagnostic précoce et/ou d’un traitement adéquat, l’évolution de la maladie peut déboucher sur une des formes palustres graves .

Les accès palustres graves

Aspects cliniques

Toute affection non traitée peut évoluer vers une gravité quel que soit l’agent pathogène en cause. Mais en pratique, les formes graves du paludisme, retrouvées en Afrique subsaharienne sont dues à P. falciparum et ne concernent pas uniquement le neuropaludisme ou accès pernicieux, comme cela était considéré jusqu’au début des années 1980 [13]. Elles sont associées à une défaillance aigüe d’une ou de plusieurs grandes fonctions de l’organisme et peuvent secondairement induire le décès. Pour une meilleure prise en charge des malades, l’OMS définit le paludisme grave comme la présence de formes asexuées de P .falciparum dans le sang, associées à un ou plusieurs critères cliniques et biologiques .

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. RAPPELS SUR LE PALUDISME
I.1 Définition
I.2 Historique
I.3 Epidémiologie
I.4 Vecteurs et Parasites
I.5 Cycle du Plasmodium falciparum
II. LES DIFFERENTES FORMES CLINIQUES DU PALUDISME
II.1. Accès palustres simples
II.1.1. Aspects cliniques
II.1.2. Physiopathologie
II.2. Accès palustres graves
II.2.1. Aspects cliniques
II.2.2. Physiopathologie
III. IMMUNITE ANTIPALUSTRE
III.1. Immunité innée
III.2. Immunité acquise
IV. HYPOTHESE ET STRATEGIE DE L’ETUDE
DEUXIEME PARTIE
I. METHODOLOGIE
I.1. Site d’étude
I.2. Cadre d’étude
I.3. Matériels et méthodes
I.3.1. Matériels de laboratoire et réactifs
I.3.2. Isolement des polynucléaires
I.3.3. Marquage et identification des polynucléaires neutrophiles
I.3.4. Détermination des taux sériques d’IL-5 et d’IL-13
I.3.5. Analyses statistiques
II. RESULTATS
II.1. Caractéristiques de la population d’étude
II.1.1. Caractéristiques épidémiologiques et cliniques
II.1.2. Caractéristiques hémato-parasitologiques
II.2. Analyse des niveaux d’expression de RFcεI et d’IgE par les PNN
II.2.1. Analyse des profils dans les différents groupes d’individus
II.2.1.1. Comparaison des taux de PNN-RFceI et de PNN-IgE
II.2.1.2. Corrélation entre les taux de PNN-RFcεI et de PNNIgE
II.2.2. Profil évolutif des taux de PNN-RFcεI et de PNN-IgE suivant l’issue
II.2.2.1. Comparaison et corrélations à l’admission entre patients survivant et les décédés
II.2.2.2. Evolution des taux de PNN entre l’admission et la sortie chez les patients survivant
II.3. Variations des taux d’IL-5 et d’IL-13 et interrelations avec les taux des polynucléaires étudiés
II.3.1. Comparaison des taux de cytokines entre les trois groupes
II.3.2. Interrelations avec les proportions de PNN-RFcεI/IgE et les taux d’IL-5 et IL-13
III. DISCUSSION
CONCLUSION

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