Les différentes classifications de l’infection à VIH/sida

Réponses immunes cellulaires

Elles sont représentées par les réponses des lymphocytes TCD4+ et surtout des lymphocytes T cytotoxiques.

Lymphocytes TCD4+ auxiliaires spécifiques du VIH

Leur rôle est déterminant chez les sujets asymptomatiques à long terme (ALT) mais aussi dans la primo infection traitée précocement par les ARV. Le taux d’INF et d’IL2 produits par ces lymphocytes sont inversement corrélés à la réplication virale et constitue un indicateur d’une réponse immune efficace. Leurs cibles principales sont les protéines de capside, p24, p17 et gp120.

Lymphocytes T cytotoxiques (CTL) au VIH

Ils représentent l’un des principaux mécanismes effecteurs impliqués dans la lutte antivirale. Ces cellules CD8+ sont retrouvées dans le sang périphérique et au niveau des lymphocytes infiltrant les organes infectés. Ces réponses CTL sont dirigées contre les protéines structurales de l’enveloppe et de la capside, la transcriptase inverse et la protéine non structurale (nef). Les protéines de régulation nef, et tat sont des cibles de choix pour les CTL leur permettant ainsi de lyser les cellules initiant la réplication virale. Ces CTL reconnaissent de multiples déterminants antigéniques appelés « épitopes » dans les protéines du VIH. Des mutations ponctuelles fréquentes dans le génome viral peuvent altérer la reconnaissance de ces « épitopes » et être à l’origine de phénomènes d’échappement.

Mode de Transmission du VIH

Depuis le début de l’épidémie, trois principaux modes de transmission ont été
observés :
– La transmission par voie sexuelle ;
– La transmission par voie sanguine ;
– La transmission verticale, de la mère à son enfant.

La transmission par voie sexuelle

C’est la voie de transmission la plus répandue à l’échelle mondiale. Elle est à l’origine de 75% à 85% des infections par le VIH à l’occasion de rapport sexuels non protégés.
La transmission sexuelle se fait par l’intermédiaire des muqueuses génitale, rectale ou buccale lorsqu’elles sont en contact avec des sécrétions sexuelles (sperme, glaire cervicale) ou du sang contenant le virus. Le seul contact peut suffire.
Le risque de transmission sexuelle est augmenté par l’existence d’une infection génitale chez l’un des partenaires et le stade de l’infection par le VIH. Il varie selon le type de rapport sexuel :
Chez les hétérosexuels, la probabilité de transmission est estimée, en moyenne, à 0,3% pour chaque acte sexuel [19]. Celle-ci est plus élevée dans le sens de la transmission de l’homme vers la femme.
Chez les homosexuels, un rapport annal réceptif avec un sujet séropositif présente un risque plus grand de contamination : 0,5 à 3%.

Transmission par voie sanguine 

La transmission par voie sanguine concerne principalement trois groupes de population : les usagers de drogue par voie intraveineuse, les hémophiles et les transfusés. Plus rarement, des contaminations professionnelles en milieu de soins et laboratoires se produisent par inoculation accidentelle de sang contaminé par le VIH.
 La toxicomanie par voie intraveineuse avec partage de seringue peut permettre l’inoculation d’une petite quantité de sang par voie veineuse d’une personne infectée à une autre, entrainant la transmission de l’infection par leVIH.
Les hémophiles constituent le groupe le plus exposé. La contamination des hémophiles a été secondaire à l’utilisation des facteurs de coagulation, produits extraits de sang et préparés, depuis le début des années 80. Le dépistage des anticorps anti VIH pour tout don de sang a rendu presque nul le risque de transmission du virus. [16]
 Les accidents d’exposition au sang sont des contaminations accidentelles au cours de blessures ou piqûres avec du matériel médico-chirurgical contaminé.
Le risque de contamination est globalement estimé à 0,25%. Ce risque varie en fonction de la profondeur, du type de matériel et de la rapidité de la désinfection.

Transmission mère-enfant

La transmission du virus de la mère à l’enfant peut survenir à différentes étapes de la grossesse : In utero, dans les semaines précédant l’accouchement, intra-partum mais surtout pendant la période de l’accouchement et de l’allaitement.
Différents mécanismes interviennent dans la transmission, qui apparaît multifactorielle. Des facteurs liés au virus, des facteurs maternels et des facteurs liés à la susceptibilité génétique de l’enfant interviennent dans le risque de ce mode de transmission. Les facteurs maternels les plus prédictifs sont la charge virale plasmatique élevée, le taux de lymphocytes TCD4+ bas (<200/mm3), les autres facteurs étant le stade avancé de la maladie, une Infection Sexuellement Transmissible inflammatoire ou une rupture prolongée des membranes.
En l’absence de traitement, le risque de transmission est de 20 à 25% pour le VIH1 et d’environ 4% pour le VIH2.
L’utilisation de molécules antirétrovirales et la modification des pratiques obstétricales ont permis de diminuer le taux de transmission materno-fœtale (0,8 à 1,8%).
Toutefois il conviendrait de parler de transmission parents-enfants puisque la mère qui transmet le virus à son enfant peut elle-même avoir été contaminée par le père.
Cette expression ayant l’avantage de moins stigmatiser cette dernière.

Histoire naturelle du VIH

Ce terme désigne l’ordre habituel stéréotypé dans lequel se déroulent les manifestations cliniques et immuno-virologiques depuis la pénétration du virus dans l’organisme jusqu’au stade ultime de SIDA.
Il s’agit d’une infection chronique qui évolue progressivement. Environ 5% des patients infestés restent asymptomatiques avec un taux de CD4 qui reste normal tandis qu’un pourcentage équivalent à ces patients progresse rapidement vers le SIDA. Afin d’utiliser un outil nosologique commun, le Center for Disease Control (CDC) d’Atlanta et l’OMS ont proposé en décembre 1987 une classification de ces différentes manifestations en 4 phases.

La phase de primo-infection par le VIH (Stade 1)

Elle survient 2 à 6 semaines après la pénétration du virus dans l’organisme.
Lorsqu’elle est symptomatique (20 à 30% des cas), elle peut se traduire par un syndrome aigu mononucléosique. Habituellement la symptomatique comporte une fièvre élevée, des céphalées, des myalgies, des arthralgies, une pharyngite et une sensation de malaise général.
Les manifestations digestives sont plus rares (moins de 1/3 des cas). Il s’agit principalement de diarrhée, parfois associée à des douleurs abdominales.
Une candidose orale peut également survenir. Rarement, on a des manifestations neurologiques à type de méningo-encéphalites, de méningites lymphocytaires isolées ou d’atteintes neurologiques périphériques (mononévrite, polyradiculonévrite).
Biologiquement, il existe un syndrome mononucléosique avec une élévation importante de lymphocytes CD8. A ce stade, les anticorps spécifiques sont encore absents mais l’antigène p24 peut être présent. Habituellement les premiers anticorps apparaissent entre 2 à 8 semaines après le début des signes cliniques. Ces signes cliniques régressent spontanément au bout des 7 à 10 jours.

Prise en charge psycho-sociale

La prise en charge psycho-sociale d’un patient infecté par le VIH/SIDA débute depuis le counseling pré-test et se poursuit toute la vie. Dans le contexte Africain, il se poursuit même au-delà du décès du malade dans le cadre de la lutte contre certaines pratiques traditionnelles telles que le lévirat et le sororat. Il vise à obtenir un consentement libre et éclairé du patient pour une réussite optimale de la prise en charge.
Durant cette phase, toutes les informations relatives au VIH sont fournies au patient pour l’aider à vivre positivement avec le VIH. Ce sont essentiellement le mode de contamination du VIH, l’évolution de l’infection, les stratégies thérapeutiques actuelles, les décisions à prendre dans le cadre des couples et enfin l’importance d’un changement de comportement.

Prise en charge nutritionnelle

Elle commence par l’évaluation de l’état nutritionnel, suivie de conseils de régime d’ordre général à savoir : s’alimenter régulièrement, savoir fractionner les repas et varier l’alimentation en mangeant chaque jour des aliments énergétiques, riches en protéines et surtout des fruits et légumes. Eviter l’alcool, le tabac et les excitants, faire du sport et consommer de l’eau potable.

Prise en charge vaccinale

Le vaccin est aussi, bien conseillé dans la prise en charge de l’infection par le VIH.
Les patients asymptomatiques doivent bénéficier de tous les vaccins selon le Programme Elargi de Vaccination (PEV) de l’OMS. Cependant, les patients symptomatiques, devront se priver de tous les vaccins vivants à savoir : BCG, Fièvre jaune et le vaccin de la poliomyélite par voie orale.
Le vaccin antipneumococcique est également recommandé.

Prise en charge médicale

Prendre en charge une personne infectée par le VIH implique un certain nombre de démarches qui consistent à :
– Etablir une relation de confiance médecin-malade dans laquelle les aspects non médicaux, émotionnels ou sociaux sont aussi importants que les aspects strictement biomédicaux ;
– Intégrer le patient dans une prise en charge pluridisciplinaire : psychologues, psychiatries, biologistes, association de malades, etc. ;
– Mettre en place un planning de suivi bioclinique ;
– Prendre en charge la séropositivité tant en amont (prévention de la dissémination du VIH) qu’en aval (intégration sociale à maintenir la plus longtemps possible, renforcement du secret médical).

La consultation initiale

Elle permet d’installer une relation de confiance, de dresser le bilan clinique et biologique de l’infection, de déterminer la fréquence de suivi, de dresser les bases d’une auto surveillance minimale et les règles essentielles de prophylaxie pour l’entourage intime.

L’interrogatoire

Il a pour but de recueillir certains renseignements :
– Le mode et plus encore la date de contamination ;
– Les antécédents médicaux, chirurgicaux ;
– Apprécier le comportement de l’individu.

L’examen clinique

C’est un examen systématique et qui doit, après la prise des constantes (poids, taille, périmètre abdominal), se focaliser sur les organes cibles de l’infection à VIH en particulier la bouche, la peau, les aires ganglionnaires, le système neurologique, l’appareil pleuro pulmonaire. L’examen physique des appareils doit être complet.

Le bilan biologique

Le tableau IVmontre le bilan biologique initial minimal devant toute séropositivité VIH. Ce bilan peut être modifié en fonction des cas particuliers ou des coinfections associées.

Prise en charge des accidents exposants au sang ou au sexe

Prise en charge des accidents exposants au sang et ses dérives.

Les mesures les plus efficaces pour réduire les risques accidentels de transmission du VIH au sein du personnel soignant, passe par des mesures générales qui sont fondées sur le principe selon lequel tout sang ou liquide biologique est potentiellement infectant. Ces mesures doivent être systématiquement prises pour limiter au maximum tout contact avec le sang et les liquides biologiques des patients, que ces patients soient connus ou non comme infectés par le VIH.
La prophylaxie repose sur l’administration de 2 NUC + 1 IP dans les 4 à 48 heures qui suivent l’exposition pendant une durée d’un mois.

Prise en charge des accidents par voie sexuelle

Le risque de contamination sexuelle du VIH étant majeur lors des pénétrations anales, la prévention de la transmission sexuelle repose sur l’utilisation du préservatif lors de toute pénétration anale ou vaginale, à l’exception des relations entre partenaires non infectés et mutuellement fidèles. Toutefois, l’utilisation systématique du préservatif, compte tenu du risque de rupture ne peut garantir unrisque nul d’infection, mais permet d’amener le risque à un niveau très faible. S’il s’agit d’un accident avec exposition accidentelle au sexe (rupture de préservatif, violences sexuelles), la prophylaxie repose sur une trithérapie : 2 NUC + 1 IP pendant un mois en plus su soutien psycho-médico-légal, d’une prévention des IST, d’une vaccination contre l’Hépatite B et d’une contraception d’urgence s’il s’agit d’une femme.

Lors de l’examen prénuptial et préconceptionnel

La découverte d’une séropositivité avant une éventuelle grossesse permet de préparer sa prise en charge dans de meilleures conditions. Ainsi, toute consultation où un médecin reçoit une femme ou un couple désireux d’avoir un enfant doit permettre d’informer sur l’infection par le VIH et de proposer son dépistage.

Dans le cadre des traitements d’infertilité

Avant toute AMP, les lois de bioéthique obligent aux dépistages de la syphilis, de l’hépatite B, de l’hépatite C et du VIH.

Dans le cadre d’une IVG

Il est recommandé de rechercher les principales infections sexuellement transmissibles (IST), dont le VIH, chez les femmes qui demandent une IVG.

Désir d’enfant

Avoir des enfants fait partie des aspirations légitimes de nombreux hommes et femmes infectés par le VIH. Ce projet d’enfant pose des questions spécifiques, liées au pronostic de l’infection par le VIH et par d’éventuelles co-infections, aux indications thérapeutiques et au choix des traitements, aux modalités de la conception.

Quand débuter le traitement ?

La trithérapie prophylactique est à initier chez la femme enceinte séropositive a partir de la 14eme semaine d’aménorrhée (SA) (deuxième trimestre) ; si la femme enceinte séropositive est vue pour la première fois en CPN au-delà de 14eme SA, il faudra démarrer la prophylaxie (trithérapie) le plus tôt possible après préparation (éducation thérapeutique).
En revanche si après évaluation (stade OMS, taux de CD4) on doit démarrer un traitement antirétroviral (TAR) pour la sante de la mère, il faudra le prescrire le plus tôt possible après préparation selon les protocoles de PEC recommandes par lapolitique nationale.

Matériels et Méthodes

Type d’étude

Il s’agit d’une étude rétrospective, descriptive, à visée analytique à partir de dossiers de patientes infectées par le VIH, sous trithérapie antirétroviral, suivies au niveau du CTA du CHNU de Fann, entre le 1 er janvier 2000 et le 31 décembre 2008.

Population d’étude

Critère d’inclusion

Ont été inclus dans cette étude :
– Les patientes âgées entre 16 et 49 ans ;
– Sous trithérapie antirétrovirale depuis au moins 6 mois ;
– Pour lesquelles l’issue (perdue de vue ou non) a été précisée dans le dossier.
La définition d’arrêt de suivi s’est inspirée des modalités de suivi des patients sous traitement antirétroviral dans le cadre de l’ISAARV, qui se fait tous les 3 à 6 mois selon l’état clinique. Dans ce travail nous avons considéré comme perdu de vue toutes patients qui n’a pas été reçue en consultation depuis plus de 6 mois après son dernier contact avec la structure.
Critères de non d’inclusion
N’ont pas été inclus les patientes
– perdues de vue depuis moins de six mois et ;
– les patientes décédées sous traitement.

Saisie et exploitation des données

L’enquête a été effectuée à partir des observations des malades, complétée par les registres d’hospitalisation. Les données ont été saisies à l’aide du logiciel Epi Info version 6.04 (CDC/OMS), puis transférées sur le logiciel Stata11 pour analyse. Les comparaisons ont été faites à l’aide du test Chi 2, du test exact de Fisher, ou du test de Student, suivant leur condition d’applicabilité.

Considération d’ordre éthique

La présente enquête a eu l’autorisation du chef de service des maladies infectieuses et tropicales du CHNU de Fann et du CTA. Tout au long de l’étude, nous avons observé le respect de la confidentialité et du secret médical ; lors de l’exploitation des dossiers des malades.

Contraintes de l’étude

Au cours de l’exploitation des dossiers, nous avons été confrontés à des difficultés liées au caractère rétrospectif de notre étude avec des données manquantes pour certains dossiers (antécédents pathologiques, poids, durée du traitement, charge virale, NFS, données biochimiques protocole de traitement ARV, observance, effets secondaires, circonstances de décès).

ASPAECTS EPIDEMIOLOGIQUES

L’âge

Notre population d’étude étaient relativement jeune avec une moyenne d’âge de 33.768±7.4765avec une médiane à 33 ans. Les extrêmes d’âge étaient de 17 et 49 ans. La tranche d’âge de 28 à 40 ans était la plus représentative.

Le Statut matrimonial

La répartition selon le statut matrimonial montre que la majeure partie des patientes vivent dans un ménage (48.93%).Ce résultat est en accord avec celui trouvé par SORO (56%) [35]. Le même constat a été fait par une enquête récente du CNLS qui montre que 60% des PVVIH vivent dans des ménages stables. Par ailleurs, 60.61% des femmes mariées étaient sous un régime monogame.
Ceci est conforme aux données de la littérature selon lesquelles dans les pays en développement, la transmission du VIH se fait par voie hétérosexuelle et surtout entre conjoints. De plus, le multi partenariat caractérisé par la polygamie, le remariage au sein d’une même famille, les rapports extra conjugaux, constituent également d’autres facteurs aggravant la prévalence du VIH dans cette population.
Il se pose aussi un véritable problème pour la prévention de la transmission de l’infection et le partage de l’information au sein du couple. C’est tout l’intérêt d’une législation équitable qui puisse prendre en compte l’aspiration légitime dessujets infectés et du personnel médical au respect du secret médical, mais aussi le droit des sujets exposés à la prévention ou à la prise en charge.

L’origine géographique

La grande majorité des patientes (80.90%) vivaient proche d’une structure de santé. Cette tendance a été retrouvée dans d’autres études faites à Dakar par Aissatou DIALLO [36] en 2012 avec 93,4% des patients provenant des zones urbaines. Il en est de même pour Mariam SIBY [37] en 2006 au mali avec 69,9% des patients en provenance des zones urbaines. Ceci pourrait s’expliquer par le fait que le cadre d’étude de notre travail serait situé au cœur de la ville de Dakar.

La profession

Les ménagères, les sans emploies, les commerçants représentaient la quasi-totalité des patients soit 79,9%. Ces résultats concordent avec ceux de Aissatou DIALLO [36], Painda THIAM [38], et Alassane DIAMOUTENE [39] qui ont retrouvé respectivement 39,9%, 38,8% et46,1% de patients sans profession.
Ceci pourrait être du à l’ignorance par cette couche de la population des moyens de prévention du VIH /SIDA.
L’infection à VIH touche préférentiellement les couches les plus défavorisées qui n’ont pas accès à la bonne information. Ces résultats reflètent les limites des stratégies nationales de sensibilisation à l’infection à VIH.

Le motif de dépistage

La découverte du statut sérologique était dans la majorité des cas liée à une maladie ou symptôme (69,46%). Couturier [40] en 1998 et Calvez [41] en 2006 en France ont obtenus des résultats similaires avec respectivement 90% et 67%. Aux Etats-Unis, une étude réalisée dans plusieurs états par le CDC [42] rapporte que 70% des PVVIH ont été dépistés suite à des maladies ou des symptômes.

Les facteurs de risque

La transmission, du fait d’un multi-partenariat hétérosexuelle, était prédominante (40,75%) dans notre étude, ce qui concorde avec les travaux de Y.D. Touré [43] dont l’étude rapporte une prévalence de 38,1% chez les mariés polygames.
Les risques de contamination par les autres voies sont faibles dans notre étude. Par contre, dans les pays comme les Etats-Unis [44] et le Canada [45] l’homosexualité masculine est la principale voie de contamination. ON en déduit donc que la polygamie, très fréquente au Sénégal, peut poser d’énormes problèmes en ce qui concerne la prise en charge de multiples partenaires par les difficultés liées au partage de l’information dans un contexte encore marqué par la stigmatisation envers les PVVIH.

Le profil sérologique

Les patientes étaient majoritairement infectées par le VIH-1(95.27%).Ces données concordent avec les statistiques nationales. D’après le rapport 2008 de la DSLI, 88% des PVVIH sont infectés par le VIH-1. Elles représentent le type de VIH le plus répandu dans le monde [46].
Dans notre série, une faible partie des malades (6,18%) était infectée par le VIH-2 et 1,44% de la population avait un double profil (VIH-1 et VIH-2).
En effet, si pendant longtemps, le VIH-2 a été le sérotype le plus fréquemment retrouvé en Afrique de l’Ouest et le VIH-1 en Afrique Centrale et dans les autres continents, dans notre étude cette tendance s’est inversée. La prédominance actuelle du VIH-1 peut s’expliquer d’une part une virulence et une pathogénicité très élevée du VIH-1 avec une transmissibilité supérieure à celle du VIH-2 ; d’autre part, par la facilité de déplacement des populations.

Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE MARTIE : RAPPELS SUR L’INFECTION
I.RAPPELS SUR L’INFECTION A VIH/ SIDA
1. Définition
2. Rappels Epidémiologiques
3. Physiopathologie de l’Infection à VIH/SIDA
4. Mode de Transmission du VIH
5. Histoire naturelle du VIH
6. les différentes classifications de l’infection à VIH/sida
7. prise en charge de l’infection a VIH
8. Prévention de l’infection a VIH
II. RAPPELS SUR L’infection à VIH et procréation
1. dépistage du VIH et procréation
2. désir d’enfant
3. Grossesse
DEUXIEM PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
1. Cadre d’étude
2. Matériels et Méthodes
3. Résultats
DISCUSSION
1. Aspects épidémiologiques
2. Aspects cliniques
3. Aspects biologiques
4. Aspects évolutifs
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES

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