Soutenance mémoire
La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésiontissulaire existante ou potentielle ou décrite en termes d’une telle lésion (1). C’est un phénomène universel connu de longue date. Sa maîtrise nécessitait plusieurs millénaires d’avancées et de reculs des savoirs auxquels se sont joints d’autres écueils. On peut citer les grandes épidémies reléguant la douleur au rang des préoccupations secondaires. La lutte contre la douleur est un véritable en jeu de Santé Publique dans les pays développés. La douleur peut revêtir plusieurs formes et a un impact certain sur la qualité de vie. Négligée, elle altère considérablement la qualité de vie des patients et participe à la réduction de leur autonomie, sans parler du retentissement affectivoémotionnel pouvant aller jusqu’à de graves syndromes dépressifs.
Actuellement, dans les pays dévéloppés, différentes structures sont mises en place pour la prise en charge des personnes douloureuses : mise en place des journées de lutte contre la douleur, des comités de lutte contre la douleur, des centres d’Evaluation et de Traitement au sein de chaque établissement de santé. En ce qui concerne le traitement des douleurs chroniques, les patients apprennent à autogérer leur douleur à l’aide de la relaxation, la sophrologie, l’hypnose et la reflexologie.
LA DOULEUR
DEFINITION
La douleur selon l’International Association for the Study of Pain (IASP) se définit comme « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrite en termes d’une telle lésion » (1). Cette définition reconnaît le caractère éminemment subjectif de la sensation douloureuse. Il s’agit d’une expérience personnelle qui engage la totalité du sujet et de son système d’intégration dans lequel préexistent expérience, éducation, culture, état attentionnel et émotionnel. La douleur se caractérise par son aspect désagréable. Une personne qui exprime une douleur ressentie comme physique doit être considérée comme ayant mal, même si une lésion n’a pas pu être mise en évidence. Il s’agit d’un phénomène neurobiologique et psychosocial complexe.
Longtemps considérée comme un signal d’alarme visant à la protection de l’individu, la conception actuelle de la douleur intègre les multiples dimensions de la nociception, de la souffrance et de ses retentissements sur la qualité de vie du malade.
LES DIFFERENTES CATEGORIES DE DOULEUR
SELON LE MECANISME
LA DOULEUR NOCICEPTIVE
C’est une douleur perçue comme étant proportionnelle au dommage tissulaire et associée à une lésion somatique ou viscérale identifiable. Elle est liée à une activation continue des nocicepteurs suffisamment intense pour propager l’influx. Elle est soulagée par les antalgiques classiques ou par des interventions qui agissent sur la lésion .
LA DOULEUR NEUROPATHIQUE
C’est une douleur initiée ou causée par une lésion primitive ou un dysfonctionnement du système nerveux ; secondaire à une lésion ou à une maladie affectant le système nerveux somato-sensoriel. Généralement localisée, bien continue, elle est décrite comme une pesanteur, une distension, de tonalité sourde. Elle est facilement reproductible par la palpation et/ou par la mobilisation.
LES DOULEURS NEUROGENES
Les douleurs neurogènes sont dues à une atteinte des voies de sensibilité, que ce soit au niveau des fibres afférentes, des racines, du trajet médullaire ou des voies supraspinales. Elles sont classées en douleur par mécanisme de désafférentation périphérique, centrale et en douleur par participation sympathique. Elles sont décrites comme des dysesthésies douloureuses continues et/ou des dysesthésies paroxystiques (décharge éléctrique, douleurs lancinantes).
LES DOULEURS MIXTES
Les douleurs mixtes associent les caractéristiques des douleurs par éxcès de nociception et celles des douleurs neuropathiques. Elles sont fréquentes dans le cancer et les infiltrations tumorales.
SELON LE PROFIL EVOLUTIF
DOULEUR AIGUE
Elle se définit par une douleur datant moins de 3 mois. Elle est plus intense et moins tolérée par les malades.
DOULEUR CHRONIQUE
Elle se définit par une douleur persistante plus de 3 mois. Elle est moins intense et beaucoup plus supportée par les malades.
PHYSIOLOGIE DE LA DOULEUR
LA STIMULATION DOULOUREUSE
Différents récépteurs périphériques localisés au niveau des fibres A gamma, A bêta, et C participent à la stimulation douloureuse dont:
– Les récépteurs TRPV1-4, TRPM8,TRPA qui répondent à des variations de la perméabilité membranaire à des températures spécifiques.
– Les récépteurs des canaux ASIC qui répondent à l’acidité ambiante et signalent l’excès d’acide lactique dans la nécrose musculaire;
– Les récépteurs des canaux sodiques.
LA TRANSMISSION DU MESSAGE DOULOUREUX
LA PHASE DE SENSIBILISATION
La première transmission du message douloureux se fait au niveau des neurones du faisceau spino-thalamique. La répétition des stimulinocifs peut aboutir à un phénomène de sensibilisation permettant de transmettre un message nociceptif. Les neurones lemniscaux, le thalamus latéral, mêlés aux neurones spinothalamiques y sont impliqués. Ces neurones sont activés par des stimuli nocifs avec un seuil d’activation correspondant au seuil douloureux et avec une fréquence correlée à l’intensité du stimulus, à sa durée et à sa répétition.
LE PHENOMENE DE LA NOCICEPTION
Les stimulations des noyaux thalamiques médians entraînent des parésthésies puis une brûlure bilatérale sur le corps, ainsi qu’une réponse frontale. Les structures médianes du thalamus sont impliquées dans le mécanisme de défense contre les agressions nociceptives, plus particulièrement les aspects affectifs et émotionnels de la douleur. La stimulation nociceptive s’accompagne d’une hyperactivité neuronale du cortex somatosensitif. Le gyrus cingulaire intervient aussi dans le phénomène nociceptif mais plus particulièrement sur la tolérance de la douleur qui est une composante qualitative. Le cortex operculo-latéral (insula, cortex frontopariétal, SII)fonctionne pour l’analyse qualitative consciente de la douleur. Enfin, un phénomène attentionnel, mnésique ou émotionnel appelé phénomène algomnésique intervient dans la perception douloureuse.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: LA DOULEUR
I-DEFINITION
II- LES DIFFERENTES CATEGORIES DE LA DOULEUR
II.1SELON LE MECANISME
II.1.1DOULEUR NOCICEPTIVE
II.1.2DOULEUR NEUROPATHIQUE
II.1.3 DOULEURS NEUROGENES
II.1.4DOULEUR MIXTES
II.2.SELON LE PROFIL EVOLUTIF
II.2.1.DOULEUR AIGUE
II.2.2.DOULEUR CHRONIQUE
III. VOIES ANATOMIQUES DE LA DOULEUR
IV. PHYSIOLOGIE DE LADOULEUR
IV.1.La stimulation douloureuse
IV.2.La transmission du message douloureux
IV.2.1.La phase de sensibilisation
IV.2.2.Le phénomène de la nociception
IV.3.CONTROLE DE LA DOULEUR
IV.3 .1 Au niveau périphérique
IV.3.2.A l’étage médullaire
IV.3.3.A l’étage supramédullaire
IV.3.3.1.Le contrôle descendant
IV.3.3.2.Le contrôle inhibiteur diffus de la nociception
V. SEMEIOLOGIE DE LA DOULEUR
V.1.Topographie
V.2.Type de la douleur
V.3.Mode de survenue
V.4.Intensité de la douleur
VI.EVALUATION DE LA DOULEUR
VI.1.L’echelle visuelle Analogique
VI.2.L’échelle numérique
VI.3.L’échelle verbale simplifiée
VI.4.L’échelle Doloplus
VI.5.L’Algoplus
VI.6.Echelle ECPA
VII. TRAITEMENT DE LA DOULEUR
VII.1.Objectifs
VII.2.Moyens
VII.2.1.Moyens médicaux
VII.2.1.1.Les antalgiques
VII.2.1.2.Les antidépresseurs
VII.2.1.3.Les antiépiléptiques
VII.2.1.4.Les co-antalgiques
VII.2.2.Moyens non médicaux
VII.2.2.1.Moyens physiques
VII.2.2.2.Soutien psychologiques
VII.3 Indications
VII.3.1.Prise en charge de la douleur nociceptive
VII.3.2. Prise en charge de ladouleur neuropathique
VII.4.Modalités de traitement
VIII. LEGISLATION SUR LA DOULEUR
IX. ANTALGIQUES DISPONIBLES AU CHU-JRB
DEUXIEME PARTIE: NOTRE ETUDE
I.MATERIELS ET METHODES
I.1.Cadre de l’étude
I.2.Paramètres d’étude
I.3.Critères d’inclusion
I.4.Critères d’exclusion
I.5.Le recueil des données
II. RESULTATS
II.1 Profil épidémio-clinique despatients
II.1.1.Fréquence
II.1.2.Selon legenre
II.1.3 Selon l’âge
II.2.Selon les caractéristiques de la douleur
II.2.1.Selon le profil évolutif
II.2.2.Selon le mécanisme de la douleur
II.2.3.Selon les circonstances d’apparition
II.2.4.Selon l’intensité de la douleur
II.2.5.Selon le siège de la douleur
II.2.6.Selon l’échelle d’évaluation
II.2.7 Selon les pathologies en cause
II.3.Selon les modalités de prise en charge
II.3.1.Personnels soignants
II.3.2.Prévention de la douleur par rapport aux soins
II.3.3.Moyens de la prise encharge
II.3.3.1.Les outils d’évaluation
II.3.3.2.L’utilisation des antalagiques
II.3.3.3.Formation sur la douleur
II.3.3.4.Protocole écrit sur la douleur
II.3.4.Résultats de prise en charge
II.3.4.1.Efficacité de traitements
II.3.4.2.Satisfaction des médecins
TROISIEME PARTIE: DISCUSSION
I.Sur la METHODOLOGIE
II.Sur la PREVALENCE DE LA DOULEUR
II.1.1.Fréquence
II.1.2.Selon l’âge
III. Sur le PROFIL EPIDEMIO-CLINIQUE DE LA DOULEUR
IV. Sur les MODALITES DE PRISE EN CHARGE
IV.1.Les moyens de prise en charge
IV.1.1.Identification des patients douloureux
IV.1.2.Formation sur la douleur
IV.1.3.Protocole écrit sur la douleur
V. 2.Les TRAITEMENTS
V.2.1.L’utilisation des antalgiques
V.2.2.Freins à la MORPHINE
V.2.3.Résultats de prise en charge
SUGGESTIONS
PROPOSITION PROTOCOLE
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIES
