Les dechirures perineales

Actuellement, l’infrastructure au point de vue santé est un reflet très important du développement d’un pays. Pour ce qui est de l’obstétrique, elle a bénéficié de technologies recentes et de nouveaux procédés d’exploration. Grâce au progrès des technologies de l’exploration, à la perfection de l’outillage, l’obstétricien est en mesure de reduire les complications survenant à un accouchement. Les plus fréquentes sont représentées par les déchirures périnéales. Elles peuvent être graves: d’une part elles s’infectent souvent; et d’autre part, elles prédisposent ultérieurement au prolapsus des organes génitaux. (1) En cas de déchirures compliquées, on rencontre souvent une fistule rectovaginale associée à une incontinence du gaz et des matières fécales. Tardivement, une dyspareunie peut compliquer la déchirure périnéale. La déchirure périnéale demeure un accident habituel en obstétrique. Du fait de ses complications, il est préferable d’éviter sa survénue. (2) La valeur de l’obstétricien, tient de son habilité technique mais surtout de la maîtrise des risques que peuvent en courir la patiente.

LA DECHIRURE PERINEALE

Définition

La déchirure périnéale est un phénomène qui accompagne, pendant la période de l’expulsion fœtale, l’insuffisance de distension de l’anneau vulvaire, l’inadaptation de l’orifice vulvaire au volume de la présentation et l’expulsion trop rapide non controlée où le perinée n’a pas le temps de s’amplier.

Etio-pathogénie

Fréquence:
La fréquence des différentes formes est inverse de leur gravité. Les déchirures incomplètes sont très fréquentes; de l’ordre de 20 à 60% chez les primipares.

Facteurs prédisposants

Maternels:
a) Parité:
– Primipare jeune.
– Primipare âgée où on note une perte de l’élasticité et une rigidité des tissus.
– Multipare qui présente une cicatrice sequelle d’accouchement antérieur.
b) Texture du perinée:
– Oedème: lors dun travail prolongé ou lors de la toxémie gravidique.
– Graisse: chez une femme obèse
– Hypoplasie vulvaire: chez les femmes adolescentes.
c) Malformation
– Perinée court
– Bassin retréci
– Bassin rachitique applati.
– Bassin infantile

Foetaux:
a) Volume de la tête:
– grosse tête
– dégagement de la tête suivant un diamètre défavorable
– petite tête: prématuré
b) Présentation:
– présentation défléchie
– siège .

Venant de l’accouchement ou iatrogène
a) Compétence de l’accoucheur:
– Sage-femme
– Médecin
– Etudiant
– Matrone
b) Extraction instrumentale
– Forceps
– Vacuum extractor.

ANATOMIE DU PERINEE

❖ Les muscles du périnée forment un 8 autour de la vulve et de l’anus. La boucle antérieure, la plus grande, est constituée par les bulbo-caverneux et les constricteurs de la vulve. La boucle postérieure, plus petite, est fermée par le sphincter de l’anus. Entre les deux boucles se trouve le noyau fibreux central, où s’intriquent les fibres de tous les muscles du perinée superficiel. C’est lui qui, aminci et distendu lors du passage de la tête foetale est interréssé à un degré variable dans les déchirures du périnée.
❖ Le périnée antérieur ou périnée obstétrical est l’espace entre la commissure vulvaire et l’anus (2). Musculo-aponevrotique, il comprend les muscles peri-vaginaux, perivulvaires et le noyau fibeux central. Celui-ci resulte de l’entrecroisement entre l’anus et le vagin des fibres de tous les muscles perinéaux en forme de coin introduit par en bas entre les deux conduits. Il soutient la face postérieure du vagin.
❖ Le périnée postérieur est constitué en avant par le muscle sphincter externe de l’anus, en arrière le rendez-vous des muscles se rejoignant sur le raphé anococcygien fibreux, inéxtensible et retro-anal. (3)
❖ La hauteur du périnée à l’extérieur est de 3 à 4 cm. Vers la pronfondeur, le perinée se retrecit car le vagin et le rectum se rapprochent l’un de l’autre; ainsi, la couche musculo-aponévrotique du périnée a la forme d’un coin se retrécissant vers le haut.

Les muscles profonds

L’ischio-coccygien
Ce muscle très fibreux, triangulaire, tendu de l’épine sciatique au bord du coccyx est de peu d’intérêt pendant l’accouchement .

Les releveurs de l’anus
Les releveurs de l’anus sont constitués de 2 chefs musculaires:
– Le faisceau sphinctérien ou externe s’insère sur une ligne allant du pubis à l’épine sciatique. Ses fibres se dirigent en arrière et en bas pour s’insérer sur le raphé anococcygien derrière l’anus, sans attache avec le rectum. Sa contraction permet de retenir les matières fécales. Mais pendant les poussées de défécation ou au cours de l’accouchement, il se relâche.
– Le faisceau pubo-rectal ou interne est plus profond. Il s’insère sur le pubis par une ligne en L renversé et ses fibres tapissant le bord interne du faisceau précédent, se dirigent vers l’arrière. Elles croisent les faces latérales du vagin à 2 ou 3 cm audessus de la vulve et se terminent sur tout le pourtour de la partie inférieure du rectum. A ce niveau, elles se melangent avec les fibres longitudinales constituant le sphincter interne lisse, et elles entourent le sphincter strié constituant sa « gaine ». Sa contraction attire le canal anal vers le haut et ouvre l’anus permettant la défécation. Sa contraction pendant les efforts de poussées obstétricales explique la dilatation circulaire de l’anus.

Table des matières

Introduction
Matériel et méthode
Schéma de l’étude
Critères d’inclusions
Données recueillies
Analyse statistique
Résultats
Discussion
Conclusion
Bibliographie
Tableaux
Annexes

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