Soutenance mémoire
Les tumeurs de vessie suscitent un intérêt particulier dans le domaine de la carcinologie urologique, en raison de leur fréquence, de leur polymorphisme anatomo-pathologique, de la difficulté d’une stadification précise et de leur grande incertitude pronostique. Le cancer de la vessie occupe le 7ème rang des cancers au niveau mondial. En 2016 une TV est diagnostiquée ou traitée dans le monde chez 2,7 millions de personnes chaque année et elles apparaissent après 60 ans dans la majorité de cas. Les plus forts taux d’incidence ont été observés dans les pays industrialisés [74]. Elles sont au premier rang des cancers en Egypte et 7ème rang des tumeurs malignes au Burkina Faso [56]. Au Mali les tumeurs de vessie représentaient 2,2% de l’ensemble des malades hospitalisés au service d’urologie de l’hôpital du point G en 1987 ; 3.9% en 1997 [27] et 5,64% en 2004. En Algérie les tumeurs de vessie occupent la 1ère place dans les tumeurs malignes urologiques. Elles représentaient la 1ère activité par pathologie au service d’urologie du CHU de Tizi-Ouzou [5]. Au Sénégal, les tumeurs de vessie occupent le 3ème rang des cancers urologiques après le cancer de la prostate et le cancer du rein [29]. Sa proportion au cours de l’année 2011 était de 11,8% des cancers hospitalisés au service d’urologie de l’hôpital Aristide Le Dantec de Dakar. Elles sont de découverte tardive et peu de patients sont vus à des stades localisés. Le Sénégal est un pays d’endémie bilharzienne, c’est pour cette raison que le carcinome épidermoïde constituait le type histologique prédominant dans le cancer de la vessie [29]. Le cancer de vessie est typiquement un cancer de l’homme de plus de 50 ans avec un sexe ratio de l’ordre de 3,8/1 en Europe. On estime qu’il est responsable de 4,1% des décès par cancer chez l’homme et de 1,8% chez la femme en Europe. La consommation de cigarettes est l’étiologie la plus fréquemment retrouvée bien que la responsabilité d’autres facteurs surtout chimiques ai été établie [8]. La tumeur de vessie pose un problème de santé publique. L’absence d’une prise en charge codifiée et standardisée retarde le diagnostic et hypothèque le pronostic. Au plan thérapeutique, les tumeurs vésicales sont bien contrôlées dans les pays développés (diagnostic précoce, traitement et suivi réguliers), elles restent une des préoccupations majeures des urologues dans nos régions. La prise en charge du cancer de la vessie peut faire appel à la chirurgie, à la radiothérapie et à la chimiothérapie [6].
Rappel embryologique
Les systèmes urinaire et génital se développent aux dépens d’une crête commune formée par la prolifération du mésoblaste le long de la paroi postérieure de la cavité abdominale. Les voies urinaires hautes (Tubes collecteurs, calices, bassinet et uretères) sont d’origine mésodermique et les voies urinaires basses (vessie et urètre) ont une embryogénèse complexe, essentiellement d’origine endodermique [63].
Séparation du cloaque
L’embryon comporte une région terminale commune au canal intestinal et au canal uro-génital appelée le cloaque, dont l’abouchement extérieur est délimité par la membrane cloacale. Le septum uro-rectal va diviser le cloaque en sinus uro-génital primitif (ventral) et en rectum (dorsal) entre la 4ème et la 6ème semaine.
♦ Le sinus uro-génital primitif est à l’origine de la vessie, de l’urètre pelvien et d’une expansion inférieure : le sinus uro-génital définitif.
♦ Le septum uro-rectal va partager en outre la membrane cloacale en deux membranes uro-génitale (ventrale) et anale (dorsale). Ces deux membranes vont se résorber pour former respectivement l’orifice uro-génital et anal (Fig. 1).
Développement de la vessie
La vessie se développe à partir de la partie supérieure du sinus uro-génital qui est en continuité avec l’allantoïde. L’allantoïde va s’oblitérer progressivement pour former un cordon fibreux allant de l’ombilic au dôme vésical, l’ouraque, qui deviendra après la naissance le ligament ombilical médian. A partir de la 5ème semaine, le cloaque est divisé en rectum en arrière et sinus uro-génital en avant, qui formera la plus grande partie de la vessie. La croissance rapide de la face dorsale du sinus uro génital aboutit à l’incorporation bilatérale dans sa paroi des uretères et des canaux de Wolff, formant ainsi un triangle appelé le trigone vésical. Les canaux de Wolff formeront les futurs canaux déférents. Le trigone vésical sera formé par le rapprochement des orifices urétéraux et du canal de Wolff. Le trigone est d’origine mésoblastique alors que la paroi ventrale de la vessie est d’origine endodermique (Fig. 2).
Rappel anatomique
La connaissance des bases anatomiques impliquées dans la réalisation des cystectomies est obligatoire, tout chirurgien devrait connaître l’anatomie de la loge vésicale chez l’homme et chez la femme, ses rapports avec le péritoine et les différents replis, sa vascularisation artérielle, veineuse et lymphatique ainsi que son innervation. Cette chirurgie impose aussi la connaissance de l’anatomie d’autres loges et régions impliquées dans la réalisation de ce geste : la loge prostatique chez l’homme, l’appareil génital interne chez la femme (utérus, ovaires, vagin).
Anatomie descriptive de la vessie
La vessie est un réservoir musculo-membraneux où s’accumule dans l’intervalle des mictions l’urine, sécrétée de façon continue par les reins. Elle se compose d’un socle trigonale fixe au contact du plancher pelvien, surmonté d’une calotte mobile. La vessie occupe la quasi-totalité de la loge vésicale, située à la partie antérieure et médiane de la cavité pelvienne [11].
Situation
La loge vésicale est donc située à la partie antérieure du pelvis, en arrière de l’arc antérieur de la ceinture osseuse pelvienne, au-dessus du plancher pelvien et chez l’homme, de la prostate, en avant des organes génitaux internes et du rectum, au-dessous du péritoine. Profondément encastrée dans le pelvis, dans sa partie inférieure. Elle a pour particularité de posséder une paroi antérieure souple et extensible qui peut se distendre et se déformer au fur et à mesure de la réplétion vésicale, prenant alors une situation partiellement abdominale. Lorsqu’elle est vide, la vessie est un organe purement pelvien. Pleine, elle déborde largement le bord supérieur de la symphyse pubienne et fait saillie dans l’abdomen [11].
❖ Chez l’homme, elle est située au-dessus du plancher pelvien et de la prostate, en avant et au-dessus du rectum et de vésicule séminale (Fig. 3).
❖ Chez la femme, elle est placée au-dessus du plancher pelvien, en avant de l’utérus et du vagin (Fig. 4).
Morphologie
La forme de la vessie dépend avant tout de son état de vacuité ou de réplétion : Vessie vide : la vessie à paroi épaisse, aplatie de haut en bas et d’avant en arrière, de forme prismatique, triangulaire et présentant : Trois (03) faces
◊ Une face postéro-inférieure (base vésicale) : triangulaire, à sommet antéroinférieur correspondant à l’orifice urétral et à base postérieure recevant les uretères.
◊ Une face antéro-inférieure : triangulaire, à base inférieure et sommet supérieur prolongé par le canal de l’ouraque.
◊ Une face supérieure : triangulaire, à sommet antérieur se prolongeant par l’ouraque.
Trois (03) bords : un postérieur et deux bords latéraux. Trois (03) angles : deux latéraux (droit et gauche) et un angle antérieur, appelé sommet se continuant avec l’ouraque. Vessie pleine : ses faces antéro-inférieure et supérieure se distendent, elle prend alors une forme ovoïde alors que la base vésicale reste fixe. On oppose alors : La Base vésicale : qui est fixe, correspond à la face postéro-inférieure et reçoit les deux uretères. C’est le trigone de Lieutaud [83] ; dont l’abord chirurgical est difficile. La calotte vésicale ou dôme vésical : formé par la face antéro inférieure et la face supérieure, partie mobile, extensible, contractile, cette dernière présente un abord chirurgical plus aisé .
Capacité vésicale
La capacité de la vessie est variable. Elle peut contenir jusqu’à 2 litres d’urine à partir de 800 ml la douleur apparaît. Le besoin d’uriner apparaît vers 300 à400 ml. La capacité physiologique est de 150 à 500 ml, 300 ml en moyenne qui correspond à un diamètre moyen de 6 à 8 cm. La capacité maximale peut atteindre 2 à 3 litres en cas de rétention vésicale [11]. La miction est un mécanisme déclenché volontairement mais qui peut être aussi réflexe.
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Table des matières
INTRODUCTION
1. Rappel embryologique
1.1. Séparation du cloaque
1.2. Développement de la vessie
2. Rappel anatomique
2.1. Introduction
2.2. Anatomie descriptive de la vessie
2.2.1. Situation
2.2.2. Morphologie
2.2.3. Capacité vésicale
2.2.4. Moyens de la fixité de la vessie
2.3. La loge vésicale
2.3.1. Définition et limites de la loge vésicale
2.3.2. Situation
2.3.3. Les parois de la loge vésicale
2.3.4. Rapports de la loge vésicale
2.4. La vascularisation de la vessie
2.4.1. La vascularisation artérielle
2.4.2. La vascularisation veineuse
2.4.3. Le réseau lymphatique
2.5. Innervation de la vessie
3. Rappel histologique
3.1. Epithélium urothélial
3.2. Chorion ou lamina propria
3.3. Le plan musculaire
3.4. L’adventice
3.5. Particularités
4. Carcinogenèse vésicale
4.1. Epidémiologie
4.2. Facteurs de risque
4.2.1. Le tabac
4.2.2. Exposition professionnelle
4.2.3. Radiothérapie
4.2.4. Facteurs alimentaires
4.2.5. Impact de l’environnement
4.2.6. Facteurs infectieux
4.2.7. Chimiothérapie
4.2.8. Sexe
4.2.9. Facteurs socio-économiques et ethniques
4.2.10. Recommandations sur les facteurs de risques
4.3. Histoire naturelle de cancer de vessie
5. Diagnostic du cancer localisé de la vessie
5.1. Circonstances de découverte
5.2. Autres modes de découverte
5.3. Examen clinique
5.4. Examens para cliniques de diagnostic
5.4.1. Echographie de l’appareil urinaire
5.4.2. Cytologie urinaire
5.4.3. Cystoscopie
5.4.4. Résection trans-urétrale de vessie
5.4.5. Urographie intra veineuse
5.4.6. Tomodensitométrie et imagerie par résonnance magnétique
5.4.7. Place de marqueurs tumoraux
5.4.8. Recommandations diagnostiques
5.5. Anatomie pathologie et notions de pronostic
5.5.1. Types histologiques
5.5.2. Classifications
6. Evaluation pré-thérapeutique
6.1. Evaluation de la maladie
6.1.1. Evaluation clinique
6.1.2. Evaluation para clinique
6.2. Evaluation du malade
7. Traitement conservateur du cancer localisé de la vessie
7.1. Résection trans-urétrale de la vessie
7.2. Cystectomie partielle
7.2.1. Historique
7.2.2. Principe
7.2.3. Préparation pré-opératoire
7.2.4. Voies d’abord
7.2.5. Techniques chirurgicales
7.2.6. Les complications
CONCLUSION
