Les CRSSS comme organismes décentralises : une revue de la littérature

La dimension plus politique des organisations

Dans leur ensemble, les auteurs de la section précédente faisaient peu de cas de trois dimensions de la vie organisationnelle, au demeurant vitales selon nous: le pouvoir, les conflits et la présence d’intérêts divergents. Entendons-nous bien: l’une ou l’autre de ces dimensions peuvent être présentes dans certains de leurs travaux. Par exemple, l’Ecole des relations humains aborde la question des conflits entre membres d’une même organisation. C’est également le cas pour les travaux de Lawrence et Lorsch (1967). cependant ces auteurs, de même que les autres composant le regroupement précédent, reconnaissent rarement le fait que les organisations se caractérisent par la pluralité des intérêts et les interrelations entre ces trois dimensions. Notre second regroupement d’auteurs aborde justement cette question. Les auteurs qui y sont recensés considèrent généralement que pouvoirs, conflits et divergences d’intérêts définissent la nature de l’organisation elle-même. Ce regroupement correspond en partie aux tenants de l’approche pluraliste décrite par Burrell et Morgan.

Déjà. vers la fin des années 50 une approche behaviorale originale, inspirée par les travaux de l’Ecole des relations humaines (en particulier ceux de Barnard) a vu le jour avec certaines recherches de Herbert Simon (1957). Sa notion de rationalité limitée des acteurs qui, vu leurs intérêts divergents, rechechent une solution satisfaisante plutôt qu’optimale à leur problème organisationnel, invitait à une approche plus politique des organisations. Au début des années 60, Cyert et March indiquent: « ( .•. ) une entreprise est une organisation dont les membres ont des intérêts opposés qu’il faut satisfaire partiellement èt séquentiellement si l’on veut maintenir la cohésion et la coalition (Simon et March 1970: 1). » Toutefois, comme le souligne Burrell et Morgan: « ( •.. ) the organisation theorists who have focused upon decision-making processes within organisations also often tend to de-emphasise the plurality of interests. This particulary evident, for example, in the work of Simon (1957), March and simon (1958) and Cyert and March (1963), and in the notion of « bounded rationality » and « administrative man ». Such conceptualisation attemps to reconcilile the unitary view of organisation as a rational ordered entreprise ( … ) (Burrell et Morgan 1979:206) . » Aussi pourrions-nous considérer cette époque et ces auteurs comme charnière entre une vision plutôt économique (largement répandue encore aujourd ‘hui) et une vision socio-politique des entreprises , ou plus généralement des  organisations.

Le pouvoir: un attribut des acteurs

L’un des premiers à envisager le pouvoir comme la propriété des acteurs en relation fut Max Weber (1947:152) pour qui le pouvoir est la probabilité pour un acteur d’être en mesure d’imposer sa volonté dans le cadre d’une relation sociale malgré les résistances éventuelles, et indépendamment de la base sur laquelle repose cette probabilité. French et Raven (1960: 609) définissent le pouvoir comme étant la capacité potentielle dont dispose un groupe ou une personne pour en influencer une autre dans un système donné. Pour ces auteurs, le pouvoir n’implique pas nécessairement qu’un acteur (B) va modifier sa position ~ans le sens voulu par un autre (A) mais seulement que A a une « chance » de faire en sorte que B réalise ce que lui, A, désire. Le pouvoir englobe ici deux notions: il peut être virtuel ou encore actualisé. Pour Robert A. Dahl (1957: 201-218), un acteur A possède du pouvoir par rapport à B dans la mesure où il peut amener B à faire quelque chose qu’il n’aurait pas fait autrement. Par opposition à Weber, French et Raven, pour Dahl il faut qu’il y ait actualisation pour qu’il y ait pouvoir. Blau (1964: 117) abonde dans le même sens lorsqu’ il définit le pouvoir comme la capacité d’une personne ou d’un groupe d’imposer sa volonté à d’autres. Il faut souligner que pour ces auteurs le avant tout l’attribut des acteurs ou groupes uns avec les autres et non l’attribut spécifique entre eux.

Les conseils régionaux comme gardiens de la rationalité administrative

Le thème de la rationalité administrative comme justification de la décentralisation vers les conseils régionaux est l’un de ceux qui a le plus retenu l’attention des chercheurs. Nous relèverons ici des études se rattachant davantage au champ de l’administration publique.

Les travaux scientifiques Michel Faquin (1980: 40-42) a conduit en 1979 une enquête auprès de 15 directeurs généraux de centres hospitaliers d’une même région socio-sanitaire pour connaître leur point de vue sur la décentralisation. La plupart des interviewés indique qu’il n’y a pas de décentralisation mais simplement régionalisation grâce à laquelle le ministère des Affaires sociales se départit de certaines responsabilités embarrassantes.Cette enquête révèle que les directeurs generaux rencontrés voudraient voir le Ministère respecter davantage les décisions du conseil régional auquel ils conféreraient plus de pouvoirs de décision et financiers · à la condition toutefois que la participation des établissements à la prise de décision soit assurée. Les commissions administrati ves régionales crées en 1977 sont considérées d’un bon oeil, assurant un meilleur équilibre du pouvoir et une meilleure répartition des ressources au sein de la région . Les interviewés admettent cependant que les participants les plus influents sont favorisés.

Dans une étude datant de la même époque, Divay (1979a: 121) sans référer directement aux conseils régionaux, suggère que la détermination du degré de centralisation s’effectue en examinant les différentes formes d’intervention de l’administration centrale, le financement et surtout la réglementation afi n de cerner quelle est la marge de manoeuvre laissée à l’organisme décentralisé. Pour lui les services de santé sont centralisés par ce que leur contenu est déterminé plus ou moins complètement, plus ou moins directement, par l’administration centrale, même si leur production est assurée par un organisme local (Divay 1979a: 123-124).

A la question de savoir quelles sont les causes de l’extension des services publics et de leur centralisation, il répond (Di vay 1979a: 130-135) :

– le comportement des bureaucrates pour assouvir leurs intérêts et leur volonté de puissance; – la croissance économique; – le fait que l’électeur moyen, dont le revenu est inférieur au travailleur moyen, est orêt à soutenir l’expansion des services publics, espérant ainsi augmenter son niveau de vie; l’aspiration à l’égalité va de pair avec l’affirmation d’un droit social dont la reconnaissance s’accompagne de la création d’un service public correspondant. Or l’Etat serait réticent à confier à d’autres instances la charge complète de ce s e rvice; – les économies d’échelle; – la rationalisation de la production des services; la maîtrise des externalités; – le fait que les « locatix » ne prennent pas leurs responsabilités;

– le fait que les politiciens se sont laissés convaincre que la fonction de redistribution devrait être assurée au niveau le plus central possible. Pour Divay, la décentralisation l’efficacité des services publics, croissance des coûts (Divay 1979b). est là pour améliorer c’est à dire limiter la Il considère également que la gestion de programmes définis centralement ~st confiée à des responsables locaux de façon à minimiser les retombées politiques centrales (Divay 1979b: 348). Il parle alors de décentralisation d’encadrement, comme nous l’avons souligné au chapitre précédent. Divay n’examine pas les mandats confiés aux conseils régionaux de la santé et des services sociaux: il ne fait que porter un jugement d’ensemble où il mentionne que la décentralisation porte sur la gestion de programmes centraux , les adaptations locales  éventuelles et le contrôle des résultats dans une certaine mesure (Divay 1979b: 350). Il indique qu’on décentralise en confiant davantage de pouvoir de gestion administrative au niveau local, mais en renforçant le pouvoir central dans la définition du contenu (Divay 1979c: 6).

Son jugement s’articule principalememt sur une vision économique des rapports entre différents niveaux de gestion. Le troisième auteur recensé est Gosselin. Il a effectué une analyse des conse~ls à partir de leur création eTh 1970. Pour lui, alors que le rapport de la c ommission Castonguay-Nepveu proposait la création d’organismes régionaux nantis d’une autorité exécutive puissante e n termes de planification, programmation, allocation des ressources, contrôle et évaluation, les CRSSS qui ont vu le jour en 1971 ne seront que des organismes aviseurs sans pouvoir: « Les premières responsabilités administratives déléguées se limitent à un pouvoir de recommandations et concernent surtout des ressources physiques plutôt que les fins ou missions des établissements concernés (Gasselin 1981: 10) .Il n’y a pas d’ordre proposé pour les différentes responsabilités administratives déléguées.· Cependant Gasselin indique que des pouvoirs de recommandations sur les ressources physiques sont-moins importants· que ceux portant sur les fins ou missions des établissements, indiquant par là une certaine hiérarchisation dans l’ordre des pouvoirs. Pour lui la période 1971-1981 correspond à une augmentation de la décentralisation en faveur des CRSSS car le Ministère leur octroie des mécanismes et des responsabilités auprès d’un nombre croissant d’établissements et dans des domaines de plus en plus coûteux et complexes (Gasselin 1981: 4). Il ne donne toutefois pas de définition des domaines « coûteux et complexes ».

Dans un autre article, il définit la décentralisation comme la délégation d’autorité nécessaire pour prendre les décisions à ceux qui sont responsables de l’implantation de ces décisions. Pour évaluer l’importance et la portée de la décentralisation horizontale et verticale: « ( … ) il est important d’examiner les aires dans lesquelles les échelons du bas peuvent prendre des décisions finales et le rôle qu’ils leur est permis de jouer pour fournir de l’information, des avis, des choix et des critères de décision (Gasselin 1984: 8). Afin d’examiner ces aires, Gasselin fait un historique de la décentralisation/régionalisation et regroupe les actions du Ministère en trois phases:

1. La phase d’organisation (1971-75) caractérisée par le fait que les conseils n’ont comme moyens formels d’intervention que la persuasion personnelle et un désir de collaborer avec les instances du niveau local (les établissements). Le Ministère est prudent par rapport à la nature et l’étendue des responsabilités qu’il délègue aux conseils, se limitant à celles concernant la conduite d’études, l’assistance aux établissements, le rôle d’aviseur, etc.

2. La phase initial~ de délégation de responsabilités administratives (197 6-77) où les conseils régionaux sont cependant encore. limités à un rôle d’aviseur, et encore, seulement par rapport à certains secteurs: « the councils were resources (e.g. equipment used by were not invited concerning changes programs (Gasselin free to advise on physical buildings, machinery the establishments), they to make recommandations in missions, priorities or 1984: 12). »

3. La phase de délégation stratégiques (1977-82): de responsabilités  » In particular the council’s responsabilities now formally extend to recommending to the DSA major mission changes of any health and social service establishment ( … ) With the exception of approving the operating budget of establishments, the council ‘s influence now extends to ends and means and to missions and ressources, and includes program planning, implementation and evaiuation (Gasselin 1984: 12 13). » Il conclut en indiquant qu’il faudra dans l’avenir porter davantage d’attention aux processus permettant la résolution des conflits de manière à réaliser pleinement les bénéfices de la décentralisation. C’est justement cette question qu’abordent Bégin et Ringuet. I l s proposent une vision structuro-fonctionaliste du système de la santé et des services sociaux. A l’intérieur de ce système, le CRSSS est en voie de devenir l’institution régionale chargée de la planification, de la programmation du contrôle et de l’évaluation des services de santé et des services sociaux.

Les difficultés que connaissent les conseils régionaux proviennent en partie de leur structure organisationnelle: « ( .. . ) les objectifs d’accessibilité, de continuité, d’adaptabilité et d’efficacité des services conférés par la Loi ainsi que le système de distribution des services mis sur pied pour les atteindre, reposent sur le postulat d’une complémentarité inter- institutionnelle quasi spontanée ou, à tout le moins, volontaire (Bégin et Ringuet 1981:28). » Leur postulat structurel repose sur le fait que les établissements ont des missions complémentaires mais qu’un lieu de rencontre est nécessaire afin que se réalise cette complémentarité. Ce réseau institutionnel à vocation complémentaire appelle donc « une certaine coordination régionale, afin que la complémentarité des services nécessaires à l’atteinte des objectifs du système de santé soit réalisée (Bégin et Ringuet 1981: 24) ». C’est là le rôle du CRSSS, organisme en grande partie « auto géré » c’est à dire fortement dynamisé par le milieu même dont il a la charge de coordonner le fonctionnement.

La structure organisationnelle même du conseil régional constitue un des moyens les plus importants pour arriver à la concertation (Bégin et Ringuet 1981: 26,31). Elle doit pouvoir rejoindre les trois dimensions ou niveaux de concertation institutionnelle: intra-institutionnelle (!),inter-institutionnelle impliquant des établissements de même catégorie (II) et interinstitutionnelle regroupant différentes catégories d’établissements (III). or la façon dont se sont structurés les conseils régionaux à ce jour, via notamment la création de commissions administratives régionales regroupant des établissements semblables (II) ou des établissements de types différents sur la base de problématique (III) n’est pas sans soulever des difficultés. La performance mitigée des conseils regionaux est mise en partie sur le compte d’une mésadaptation structurel le et les jeux de pouvoir y sont abordés en termes de difficulté des relations entrè institutions: « Le modèle d’intégration horizontale ( i .e. de complémentarité inter-institutionnelle) ne s aurait être vraiment opérationnel sans que tous les intervenants réalisent un minimum de concertation entre eux sur les objectifs à atteindre et sur les moyens pour y arriver (…) La continuation de la concertation est liée à la résolution de certaines difficultés inhérentes à ses structures actuelles et aux modalités de fonctionnement régionales (Bégin et Ringuet 1981: 27,30). » .

Pour tenter de résoudre ces difficultés, les auteurs proposent un modèle théorique d’intégration (intégration définie comme la qualité de la collaboration devant s’établir entre des unités différenci ées dans la poursuite d’objectifs communément acceptés (Bégin et Ringuet 1981:33)): un organigramme-type matriciel tri-dimensionnel d’un CRSSS. Selon eux, la réorganisation structurelle peut constituer un bon moyen d’intégration. Ils insistent sur la complémentarité des pouvoirs que permettra leur modèle. Le conseil régional de la santé et des services sociaux deviendrait le lieu de concertation des établissements, la permanence du CRSSS entretenant des relations avec chacune des composantes de la structure de concertation de façon à assurer le support logistique, informationnel et professionnel entre les différents comités-programmes, commissions administratives et de planification.

Les études ministérielles Du côté du Ministère, les publications relatives aux conseils régionaux sont pour ainsi dire inexistantes avant 1983. Un document de consultation sur les éléments pour une politique de décentralisation fut rédigé en 1980 (MAS 1980). Il ne constitue cependant pas une analyse du processus de décentralisation vers les conseils et les établissements. Tout au plus mentionne-t-il que le CRSSS, compte tenu de l’efficacité avec laquelle il a rempli les différents mandats que lui a confié le Ministère, doit être considéré comme un partenaire indispensable (MAS 1980: 28). Rien toutefois dans ce document ne v i ent appuyer ce jugement sur la performance des conseils régionaux. Il propose plutôt que certaines attributions appartenant au Ministère leur reviennnent. Ce document est à ce jour resté lettre-morte,bien que les conseils, via la Conférence des CRSSS, n’aient cessé d’en demander la concrétisation au Ministère.

A partir de 1983, certaines recherches sont venues combler cette lacune. Il s’agit des travaux que nous avons réalisés alors que nous étions à l’emploi du Ministère, et ce simultanément à nos études doctorales. IlS ne sont pas repris en détail ici puisque leur contenu, bien que partiellement, fait l’objet d’une analyse dans les prochains chapitres de la thèse.

Table des matières

AVANT-PROPOS
TABLE DES MATIERES
LISTE DES SIGLES
LISTE DES TABLEAUX
LISTE DES MULTIGRAPHES
LISTE DES SCHEMAS
INTRODUCTION
PARTIE I
CHAPITRE 1 LE CADRE THEORIQUE
1.1 Les organisations comme sujet de recherche
1.1.1 Un premier courant d’étude des organisations: des recherches prescriptives qui traduisent un intérêt d’optimisation des ressources
1.1.2 La dimension plus politique des organisations
1. 2 Le pouvoir
1 .2.1 Le pouvoir: un attribut des acteurs
1.2.2 Le pouvoir: une relation
1.3 Les analyses systémique, cybernétique, stratégique et structurale
1.3.1 L’analyse systémique
1.3.2 L’analyse cybernétique
1.3.3 L’analyse stratégique
1.3.4 Structuralisme et analyse structurale
1.4 Décentralisation: la théorie juridico-administrative
1.4.1 L’Administration générale et administration publique
1.4.2 Types de décentralisation
1 4.3 La déconcentration
1.4.4 La régionalisation
1.4.5 Où se situent les conseils régionaux?
1.5 Une analyse structurale de la décentralisation
1.6 L’hypothèse à vérifier
CHAPITRE 2 LES CRSSS COMME ORGANISMES DECENTRALISES: UNE REVUE DE LA LITTERATURE
2.1 Les CRSSS comme gardiens de la rationalité administrative
2.1.1 Les travaux scientifiques
.2.1.2 Les études ministérielles
2.2 Une analyse juridique de la décentralisation vers les conseils régionaux
2.2.1 Le déplacement de la courbe
2.2.2 D’où provient l’accroissement de leur pouvoir.
2.2.3 Organismes autonomes ou mandataires du Ministère?
2.3 Les CRSSS comme instrument politique
2.3.1 Une analyse politique des CRSSS
2.3.2 Les travaux de Frédéric Lesemann
2.3.3 Les travaux de Marc Renaud
2. 4 Conclusion
CHAPITRE 3 METHODOLOGIE
3.1 Recension et analyse des ordres conçus
3.1.1 Démarche méthodologique générale
3.1.2 Règles concernant la recension des ordres conçus de nature institutionnelle
3.1.3 Validation de la grille d’analyse
3.2 Perception du CRSSS idéal
PARTIE II
CHAPITRE 4 DE LA COMMISSION D’ENQUETE SUR LA SANTE ET LE BIEN-ETRE A L’ADOPTION DE LA LOI SUR LES SERVICES DE SANTE ET LES SERVICES SOCIAUX
4.1 La Commission d’enquête sur- la santé et le bien-être
4.1.1. La santé
4.1.2 Les services sociaux
4.1.3 L’analyse structurale des travaux de la Commission
4.2 La Loi sur les services de santé et les services sociaux
4.2.1 La première version du projet de Loi 65 (1971)
4.2.2 La Loi sur les services de santé et les services sociaux
4.2.3 Analyse structurale de la loi
CHAPITRE 5 1972-1981: UNE STRATEGIE DE DECENTRALISATION EXPERIMENTALE ET EVOLUTIVE
5.1 Les premières années des CRSSS: 1972-1977
5.1.1 Des débuts timides
5.1.2 Analyse de la période 1972-1977
5.2 Des suites concrètes au coup d’envoi de 1977: la période 1978-1981
5.2.1 Les projets de Loi 10 (1977 ) et 103 (1978)
5.2.2 L’année 1979: une année importante pour les CRSSS
5.2.3 1980: Un document ministériel de consultation sur la décentralisation administrative et des expériences-pilotes
5.2.4 1981: Quand les compressions budgétaires font prendre de l’expansion au rôle des CRSSS
5.2.5 Analyse de la période 1978-1981
CHAPITRE 6 DU PROJET DE LOI 27 AU 31 DECEMBRE 1987 
6.1 La Loi modifiant diverses dispositions législatives dans le domaine de la santé et des services sociaux
6.1.1 La naissance de la Loi 27
6.1.2 Analyse des mandats contenus dans la Loi 27
6.2 La période 1982-1987
6.2.1 Au fil des mandats
6.2.2 Analyse des mandats de la période 1982-1987
CHAPITRE 7 LES RECOMMANDATIONS DU RAPPORT DE LA ‘COMMISSION D’ENQUETE SUR LES SERVICES DE SANTE ET LES SERVICES SOCIAUX RELATIVEMENT A L’ECHELON REGION
7.1 Ce que propose la Commission
7.2 L’analyse du projet de la Commission
7.2.1 L’analyse selon les niveaux de substrat
7.2.2 L’analyse structurale des recommandations de la commission
CHAPITRE 8 1971-1988: UNE SYNTHESE
8.1 Relations de contrôle entre les postes et positions relatives entre eux
8.2 Formes de la structure du système de la santé e t des services sociaux selon les niveaux de substrat
CHAPITRE 9 PERCEPTION DE DIRECTEURS GENERAUX D’ETABLISSEMENTS ET DE CRSSS FACE AU CRSSS IDEAL 
9.1 Le CRSSS idéal en 1984-1985 selon les permanents rencontrés dans chacune des régions du Québec
9.1.1 Le CRS SS  »A »
9.1.2 Le CRS S S  » B  »
9.1.3 Le CRS S S  » c  »
9.1.4 Le CRS s s  »D »
9.1.5 Le CRS s s  » E  »
9.1.6 Le CRS s s 1 » F »
9.1.7 Le CRSSS  » G  »
9.1.8 Le CRS s s  »H  »
9.1.9 Le CRS S S  » I  »
9.1.10 Le CRSSS  »J »
9.1.11 Le CRSSS  »K »
9.2 Une analyse structurale des préférences de certains directeurs généraux de CRSSS et d’établissements
9.3 Une typologie du CRSSS idéa
9.3.1 Le lieutenant autocrate
9.3.2 Le lieutenant démocrate
9.3.3 L’allié des établissements
9.3.4 L ‘ allié de la région
CHAPITRE 10 DISCUSSION GENERALE
10.1 Vérification de la l o i structurale
10.1.1 Les acteurs les plus puissants
10.1.2 Les acteurs de puissance moyenne
10.1.3 Les acteurs de faible puissance
10.1.4 Les deux commissions d’enquête
10.2 Les limites actuelles de la théorie structurale 
10.2.1 La puissance des acteurs
10.2.2 La non-spécification de l’échelon où s’applique la théorie
10.3 Raffinement de la théorie structurale 
10.3 .1 Une plus grande spécification des acteurs
10.3.2 Equilibre local, régional et global
10.4 Reformulation de la loi du jeu politique
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

Télécharger le rapport complet