Les critères clinico-biologiques d’accélération et d’acutisation

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EPIDEMIOLOGIE

La LMC est une affection maligne qui s’observe entre 30 et 50 ans. Elle représente 7 à 15 % des leucémies de l’adulte et touche préférentiellement les hommes avec un sex-ratio proche de 2 (52).
En France elle est rare, avec une incidence annuelle de 600 nouveaux cas (52). En Amérique du nord, son incidence annuelle est de 1 à 2 nouveaux cas pour 100 000 habitants avec une incidence annuelle de 550 nouveaux cas au Canada (51). A Niamey (Niger), la LMC représentait 18,88% (17 cas) des hémopathies malignes diagnostiqués entre 1989 et 1995 (62). Au Sénégal, elle représentait 18,2% entre 1986 et 1992 (29).
Cette pathologie représente moins de 3 % des leucémies de l’enfant et moins de 10 % des patients atteints de LMC avec chromosome Ph+ sont des enfants ou des adolescents (84).
L’âge médian au diagnostic de la LMC juvénile était de 11 ans dans une étude allemande (83). Cette tendance a également été confirmée par une étude française sur 40 patients dans laquelle l’âge médian au diagnostic était de 12 ans et demi et 67% des patients avaient plus de 10 ans (61). D’autres études ont aussi inclus des patients préférentiellement âgés de 15 à 19 ans en Europe (97) et au Japon (55), suggérant qu’il s’agit d’une maladie de l’adolescence plus que de l’enfance. Il n’existe pas non plus d’augmentation du risque de développer une LMC chez des enfants atteints d’anomalies chromosomiques pré-leucémiques, telles que l’anémie de Fanconi ou le syndrome de Down (4). Dans des cas exceptionnels, une association avec une exposition aux radiations ionisantes aurait été retrouvée chez des enfants au Japon dans les années 1940, au décours des explosions nucléaires (73). Chez l’enfant, une prépondérance de patients de sexe masculin a été évoquée mais n’a jamais été réellement démontrée, du fait du faible nombre de cas dans ces études.

PHYSIOPATHOLOGIE

Le chromosome Philadelphie (Ph)

Le chromosome Ph est un chromosome 22 raccourci, résultat d’une translocation réciproque entre les chromosomes 9 et 22 t(9;22)(q34;q11) (Figure 1). Cette translocation résulte d’un échange de matériel génétique entre les bras longs des chromosomes 22 et 9, aboutissant à un gène de fusion BCR-ABL1 qui constitue donc l’équivalent moléculaire du chromosome Ph. Ce gène est fonctionnel, c’est-à-dire transcrit en un ARNm de 8,6 kb qui lui-même code pour une protéine. Le chromosome Ph est également rencontré chez 5% des enfants et 15 à 30% des adultes atteints de LAL et chez 2% des patients atteints de LAM nouvellement diagnostiqués (74). Cependant, les points de cassure sur les gènes impliqués ne sont pas identiques à ceux décrits classiquement dans la LMC.

Réarrangements moléculaires du gène BCR-ABL1

Gène BCR (Breakpoint Cluster Region)

Le gène BCR est localisé sur le bras long du chromosome 22 au niveau de la bande q11 (22q11). Il s’étend sur une région de 134 kb et possède 23 exons dont deux exons alternatifs, e1’ et e2’ (60). Les zones de cassures sont bien définies et sont aux nombres de quatre (Figure 2):
 La région M-BCR (Major-Breakpoint Cluster Region) qui s’étend des exons e12 à e16 (aussi appelé b1 à b5) représente une région de 5,8 kb. Il s’agit du site de cassure privilégié dans la LMC typique (95% des patients), il est aussi impliqué chez environ 1/3 des patients atteints de LAL à chromosome Ph+.
 La région m-BCR (minor- Breakpoint Cluster Region) de 54 kb, est située entre les exons e1’ et e2’. Cette cassure est retrouvée chez la plupart des patients atteints de LAL à chromosome Ph+, elle n’est que très rarement impliquée dans la LMC. L’activité tyrosine kinase sa protéine serait plus intense que celle de la protéine de 210 kDa.
 La région μ-BCR (micro-Breakpoint Cluster Region), est située dans l’intron 19. Ce point de cassure est essentiellement retrouvé dans un type rare de syndrome myéloprolifératif, la leucémie myéloïde chronique à neutrophiles.
 La région v-BCR est située dans l’exon 6. Cette zone de cassure ne semble être impliquée que dans des cas exceptionnels de LMC avec réarrangement moléculaire atypique.

Gène ABL1 (Abelson)

Le gène ABL1 est un oncogène, homologue humain du gène v-ABL identifié chez le virus leucémogène murin d’Abelson (37). Il est localisé sur le chromosome 9 en position 9q34 et s’étend sur 230 Kb. Il est composé de 11 exons (Figure 3) et comprend un site alternatif d’initiation de la transcription entre les exons 1a et 1b, séparés de 175 Kb (8). Le gène ABL1 peut ainsi être transcrit en deux ARN messagers différents et la protéine sera présente sous deux isoformes qui ne diffèrent que par leur extrémité N-terminale. La forme 1b peut être myristoylée sur un résidu glycine et se fixer à la membrane cellulaire, contrairement à la forme 1a (13).
Les cassures du gène ABL1 (au sein du réarrangement BCR-ABL1) surviennent au niveau d’une région variable de 300 kb :
 en amont de l’exon 1b,
 en aval de l’exon 1a,
 ou entre ces deux exons alternatifs, cas le plus fréquent.
Il peut exister une variabilité de participation des exons 1a et 1b dans la formation du gène hybride BCR-ABL1. Cependant, lors de la transcription, l’exon 1 d’ABL est excisé et l’ARN messager chimérique sera le même, l’exon a2 du gène ABL1 s’accolant au segment 5’ du gène BCR (55).

Le gène de fusion BCR-ABL1

Le gène BCR-ABL1 est issu de l’addition du segment 5’ du gène BCR et du segment 3’ du gène ABL1 sur le chromosome 22. Il est transcrit en ARNm chimérique BCR-ABL1. En fonction du point de cassure sur le gène BCR, différents ARN messagers chimériques et donc différentes protéines de fusion BCR-ABL1 vont être traduites (Figure 4).
Ainsi, classiquement dans la LMC, le point de cassure se situe dans la région M-BCR. Nous pouvons observer deux types d’ARNm BCR-ABL1 de type e13a2 (ou b2a2) et e14a2 (ou b3a2) en fonction du point de cassure de l’extrémité 3’ de BCR qui s’accole avec l’exon 2 d’ABL. Ces deux ARNm sont traduits en une protéine de fusion identique de 210 kDa, la p210 BCR-ABL1 retrouvé à 95% dans la LMC typique.
Lorsque le point de cassure se situe dans la zone m-BCR, l’ARNm BCR-ABL1 (e1a2) code pour une protéine de fusion de poids moléculaire différent, 190 kDa. Cela est retrouvé dans 2/3 des LAL à chromosome Ph+ et rarement dans la LMC (25).
Dans la leucémie myéloïde chronique à neutrophiles, la zone de cassure a lieu dans l’intron 19 de BCR, l’ARNm obtenu (e19a2) est traduit en une protéine de fusion de 230 kDa (49).

ASPECTS DIAGNOSTIQUES :

Diagnostic positif :

Circonstances de découverte

 Le début est insidieux et difficile à préciser. Une symptomatologie non spécifique, asthénie, une pesanteur de l’hypochondre gauche amènent à la découverte d’une splénomégalie.
 Assez souvent (40 % des cas), la découverte est fortuite à l’occasion d’un examen systématique clinique ou biologique (hémogramme).
 Plus rarement, la maladie est découverte à l’occasion d’une complication : crise de goutte, infarctus splénique, thrombose veineuse, troubles visuels ou insuffisance respiratoire par leucostase.
 Exceptionnellement la maladie n’est découverte qu’au stade de transformation aigue, la phase chronique étant passée inaperçue (25).
L’évolution de la LMC se fait en 3 phases chez l’enfant comme chez l’adulte.

La phase chronique

Chez l’adulte comme chez l’enfant, la découverte de la maladie se fait dans une très grande majorité des cas (> 90% des cas) au moment de la phase chronique de la maladie. Cependant dans quelques cas, la maladie sera diagnostiquée en phase accélérée voire blastique (52,47).

Les signes cliniques

La maladie s’installe progressivement et dure en moyenne 3 à 5 ans. Les signes cliniques sont souvent insidieux et de nombreux patients sont asymptomatiques au moment du diagnostic, suspecté devant un hémogramme réalisé à titre systématique. Cependant, trois grands syndromes peuvent se rencontrer :
• une altération de l’état général, liée à l’hypermétabolisme, associant asthénie, amaigrissement et plus rarement une fébricule et des sueurs ;
• un syndrome tumoral, largement caractérisé par une splénomégalie, parfois responsable d’une symptomatologie digestive ;
• des signes de leucostase, avec en particulier un priapisme qui sont assez rares aujourd’hui (78,52).

Examens biologiques

 L’hémogramme Il est essentiel au diagnostic. Il révèle :
– Une forte hyperleucocytose supérieure à 20000 voire 50000 G /L dans 85% des cas avec 90 à 95% d’éléments granuleux :
• Une polynucléose neutrophile (40-60%)
• Une myélémie constante harmonieuse sans hiatus de maturation (myéloblastes, promyélocytes, myélocytes, métamyélocytes entre 10 et 50%).
• Une blastose faible inférieure à 5%
• La morphologie de ces éléments granuleux est normale.
A côté de ces signes majeurs, les autres anomalies sont une éosinophilie, une basophilie, une anémie normochrome normocytaire arégénérative, une dystrophie érythrocytaire, une érythroblastose et une thrombocytose supérieure à 500 G/L (8, 59). Une thrombopathie entraînant des anomalies de l’adhésion plaquettaire et un allongement du temps de saignement.
 Le myélogramme
Il affirme le syndrome myéloprolifératif et permet de confirmer le stade de la maladie en montrant :
– Une moelle dont la richesse est augmentée avec :  Hyperplasie granuleuse (90-95%)
 Blastes inférieures < 10% Pas de hiatus de maturation
 Pas d’anomalies morphologiques
 Basophilie et éosinophilie sont habituelles
– Hyperplasie mégacaryocytaire avec une taille petite : micromégacaryocytes
– La lignée érythrocytaire est diminuée avec des érythroblastes inférieurs à 5%.
 La cytogénétique
Elle a pour but de rechercher le chromosome Ph, le gène de fusion BCR-ABL1 et leurs transcrits.
– La cytogénétique conventionnelle
Elle est indispensable au diagnostic. Elle est effectuée sur prélèvement de moelle osseuse (ponction sternale ou iliaque). Mises en culture pendant 24 à 48 heures ; les cellules sont alors bloquées en métaphase. Une dénaturation chimique ou enzymatique des chromosomes permet leur marquage (technique des bandes) puis leur reconnaissance et leur classement. Le caryotype est établi sur des photographies selon les recommandations internationales (ISCN 2013) (55). Elle met en évidence dans 95 % des cas la présence du chromosome Ph (Figure 7), classiquement présent dans toutes les cellules. Dans 90% des cas, il s’agit d’une translocation standard t(9;22)(q34;q11). Il permet aussi de détecter des anomalies cytogénétiques surajoutées.
Enfin dans 5% des cas, le caryotype est apparemment normal. Dans ce cas, les techniques moléculaires permettront de détecter les chromosomes Ph masqués non détectés sur le caryotype conventionnel (52, 14, 25).
Cette technique nécessite un prélèvement médullaire, elle dure 48 à 72h et les résultats dépendent de la qualité des mitoses obtenues (14).
– La FISH (Fluorescence In Situ Hybridization) ou cytogénétique moléculaire
C’est technique basée sur la propriété des deux brins d’ADN complémentaires de se dénaturer et de permettre l’hybridation d’une sonde complémentaire marquée par des fluorochromes de différentes couleurs (rouge, vert) et à une température donnée. Elle s’effectue sur des cellules sanguines périphériques ou médullaires.
– La biologie moléculaire
Cet examen est aujourd’hui indispensable au diagnostic de LMC. Elle met en évidence la fusion BCR-ABL1 dans les cellules médullaires ou, plus facilement, à partir d’un prélèvement sanguin. L’examen peut être effectué à partir d’un prélèvement sur un simple tube à numération de type éthylène diamine tétra-acétique (EDTA), et même après 36 heures à température ambiante. Nous distinguons :
• La RT-PCR multiplex (Reverse Transcriptase PCR qualitatif) est la méthode de choix pour la détection des différents réarrangements BCR-ABL1. Grâce à l’utilisation de plusieurs amorces de manière simultanée, elle permet de détecter tous les réarrangements connus et non connus (50, 22).
• La PCR en temps réel ou RQ-PCR (Real Time Quantitative Polymerase Chain Reaction) : elle est à l’heure actuelle la technique quantitative de choix pour la quantification du gène de fusion BCR-ABL1 et le suivi moléculaire des patients atteints de LMC. Elle permet en effet de quantifier les ARNm BCR-ABL1 avec une très grande sensibilité et une très grande spécificité (19). Cette technique est aujourd’hui tout à fait standardisée (EAC) et des recommandations concernant l’harmonisation de sa méthodologie sont établies (47).

La phase d’accélération

Les signes cliniques

Elle correspond à la transition entre la phase chronique et la phase blastique. Sa durée est de 12 à 18 mois en moyenne. Elle peut cependant être quasi inexistante, la phase blastique étant alors « explosive » (environ 20% des cas) (52). Elle est marquée par l’apparition de signes généraux tel qu’une altération de l’état général avec perte de poids, des sueurs nocturnes, une fièvre, une asthénie, une réapparition de la splénomégalie et des douleurs osseuses (52, 25, 33).

Examens biologiques

 Hémogramme
– Recrudescence de l’hyperleucocytose avec une blastose > 10%
– Basophilie ≥ 20%
– Eosinophilie
– Thrombocytose ou une thrombopénie < 100 G/L (16, 25, 92).
 Médullogramme
– Augmentation du taux de blastes qui est compris entre 10% et 19% (OMS 2008 et 2016) avec une nette augmentation des éosinophiles et des basophiles (92, 5).
 Caryotype
Il montre des anomalies cytogénétiques additionnelles (Figure 8) signant une évolution clonale de type :
– Anomalies de nombre : trisomie 8, trisomie 19, trisomie 21, perte du chromosome Y
– Anomalies de structure: isochromosome 17q, ider(22)t(9;22)(q34;q11), t(3;21)(q26;q22)
– Anomalies de nombre et de structure : duplication du Ph : +der (22)t(9;22) (7, 18, 25, 58).

La phase d’acutisation ou crise blastique

Les signes cliniques

La survenue de cette phase est inéluctable avec un délai médian de 4 ans en l’absence de traitement. Elle est marquée par une majoration des signes cliniques associant des signes généraux importants (fièvre spécifique, sueurs, amaigrissement) et une splénomégalie importante. Il existe habituellement des signes d’insuffisance médullaire tels qu’une anémie, des hémorragies, et des infections à répétitions. Un syndrome tumoral peut être présent associant une hépatomégalie, des adénopathies et des douleurs osseuses. Des localisations blastiques extramédullaires peuvent également se voir, notamment une atteinte méningée (52, 96, 25).

Examens biologiques

 Hémogramme
– Blastose ≥ 20%
– Augmentation nette de la basophilie
– Anémie persistante
– Thrombocytose rebelle ou une thrombopénie (25, 92)
 Médullogramme
– Augmentation du taux de blastes ≥ 20% (OMS 2008 ; 2016) (92, 5).
– Dans 2/3 des cas, la transformation se fait sous forme myéloïde et dans 1/3 des cas, sous forme lymphoïde (52,25). Le pronostic vital est sombre avec des rémissions peu fréquentes et de courte durée.
 Caryotype
Présence d’anomalies cytogénétiques additionnelles citées plus en haut (phase d’accélération) (25, 92).

Les critères clinico-biologiques d’accélération et d’acutisation

La classification de l’OMS de 2008 (92), qui précisait les critères définissant les différentes phases, a été révisée en 2016 par Arber et al (5), avec l’introduction des critères européens de l’ELN (2009) (European Leukemia Net). D’après les critères de l’OMS (2016) :
– la phase accélérée est définie par : un pourcentage de blastes compris entre 10 et 19% dans le sang ou la moelle osseuse, plus de 20% de polynucléaires basophiles circulants, une thrombopénie (<100G/L) sans traitement, une thrombocytose (>1000G/L) malgré le traitement ou une augmentation de la splénomégalie ou de la numération des globules blancs, des anomalies cytogénétiques additionnelles dans les cellules avec le chromosome Ph.
– la phase blastique est définie par un pourcentage de blastes ≥ 20% dans le sang ou la moelle osseuse avec une prolifération extra-médullaire de blastes.
D’après les critères ELN (2009) (6) :
– la phase accélérée est définie par : un pourcentage de blastes compris entre 15 et 29% ou un pourcentage de blastes plus promyélocytes supérieur à 30% dans le sang ou la moelle osseuse, plus de 20% de polynucléaires basophiles circulants, une thrombopénie (<100G/L) sans rapport avec le traitement, une thrombocytose (>1000G/L) malgré le traitement, des anomalies cytogénétiques additionnelles dans les cellules avec le chromosome Ph.
– la phase blastique est définie par un pourcentage de blastes ≥ 20% dans le sang ou la moelle osseuse avec une prolifération extra-médullaire de blastes.

Diagnostic différentiel

Deux éléments permettent de retenir le diagnostic de LMC : le chromosome Ph et le gène de fusion BCR-ABL1, mais le chromosome Ph peut être rencontré dans les leucémies aigues (LA) qui ne sont pas des transformations aigues de LMC (25).

La myélémie réactionnelle

Il s’agit d’une augmentation le plus souvent transitoire du taux des globules blancs faisant suite à des circonstances variées tels que les grands traumatismes, les nécroses tissulaires, l’agranulocytose post-thérapeutique, certaines maladies infectieuses aigues, la tuberculose des organes hématopoïétiques, la crise hémolytique, les métastases médullaires des cancers. Elles sont caractérisées par l’absence de blastes circulants et le faible nombre de promyélocytes. La basophilie sanguine est absente. De plus, on n’observe jamais de chromosome Ph (52, 25).

Les autres syndromes myéloprolifératifs

La polyglobulie de Vaquez

C’est une hémopathie maligne clonale caractérisée par une prolifération médullaire prédominante de la lignée érythroblastique. Elle est évoquée devant la présence d’une splénomégalie. Cependant elle est caractérisée par un taux élevé d’hémoglobine > 16, 5 g/dl et la présence de la mutation JAK2 dans 95% des cas (7, 70, 10) (Tableau I).

La thrombocytémie essentielle

C’est une hémopathie maligne clonale caractérisée par une prolifération médullaire prédominante de la lignée mégacaryocytaire. Elle est évoquée devant la présence d’une splénomégalie et devant l’hyperleucocytose qui est modérée (15 à 20 G/L) et la thrombocytose qui est très élevée, supérieure à 1000 G/l. Cependant le chromosome Ph est absent (96). Son diagnostic est posé devant la présence des mutations JAK2 (50%), MPL (5%) et CALR (25%) (7, 70, 10) (Tableau I).

La myélofibrose primitive

C’est une hémopathie maligne clonale caractérisée par une prolifération médullaire prédominante des lignées mégacaryocytaires et granulocytaires.
Elle se développe le plus souvent chez les sujets âgés de plus de 60 ans. Elle est évoquée devant une splénomégalie qui est importante et une leucocytose qui est modérément augmentée (10 à 30 G/L). Elle se distingue de la LMC par l’existence d’une érythromyélémie très caractéristique (10-15%) associée à une dystrophie érythrocytaire avec poïkylocytose et d’une fibrose collagénique et /ou réticulinique très caractéristique rendant difficile la réalisation du myélogramme (52, 25). Son diagnostic (Tableau I) est posé devant une absence de chromosome Ph et la présence de la mutation JAK2 (50% des cas) et celle du gène MPL (moins de 10% des cas) (7, 70, 88, 5).

La leucémie myélomonocytaire chronique

C’est probablement l’un des diagnostics différentiels les plus difficiles : il s’agit d’une entité frontière entre le syndrome myéloprolifératif et le syndrome myélodysplasique. Elle est caractérisée par une hyperleucocytose avec myélémie dont l’élément caractéristique est une monocytose (>1000/mm3). Des signes cytologiques de myélodysplasie sont également présents. Le diagnostic de LMC peut être exclu par l’absence de chromosome Ph ou par l’absence du gène de fusion BCR- ABL1 en biologie moléculaire (52, 5, 11).

La leucémie myéloïde chronique atypique

Le tableau clinique est celui d’une LMC avec cependant une absence de basophilie, une myélémie modérée (<10%) et quelques monocytes (3% à 10%). Le myélogramme est celui d’une LMC classique mais avec des signes importants de dysgranulopoièse. Une érythroblastose qui est constante et des anomalies cytogénétiques se voient (trisomie 8, délétions du 5q, 13q, 17q), mais il n’y a ni Ph ni réarrangement BCR-ABL1 détectable par les méthodes de biologie moléculaire (25, 5).

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
I. DEFINITION
II. HISTORIQUE
III. EPIDEMIOLOGIE
IV. PHYSIOPATHOLOGIE
IV.1. Le chromosome Philadelphie
IV.1.1. Réarrangements moléculaires du gène BCR-ABL1
IV.1.2. Gène BCR
IV.1.3. Gène ABL1
IV.2. Les voies de signalisation et conséquences cellulaires du Ph
V. ASPECTS DIAGNOSTIQUES
V.1. Diagnostic positif
V.1.1. Circonstances de découverte
V.1.2. La phase chronique
V.1.2.1. Les signes cliniques
V.1.2.2. Examens biologiques
V.1.3. La phase d’accélération
V.1.3.1. Les signes cliniques
V.1.3.2. Examens biologiques
V.1.4. La phase d’acutisation ou crise blastique
V.1.4.1. Les signes cliniques
V.1.4.2. Examens biologiques
V.1.5. Les critères clinico-biologiques d’accélération et d’acutisation
V.2.1. La myélémie réactionnelle
V.2.2. Les autres syndromes myéloprolifératifs
V.2.2.1. La polyglobulie de Vaquez
V.2.2.2. La thrombocytémie essentielle
V.2.2.3. La myélofibrose primitive
V.2.2.4. La leucémie myélomonocytaire chronique
V.2.2.5. La leucémie myéloïde chronique atypique
VI. ASPECTS PRONOSTIQUES
VII. TRAITEMENT
VII.1. But du traitement
VII.2. Les moyens du traitement
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I. CONTEXTE ET CADRE D’ETUDE
II. OBJECTIFS
II.1. Objectif général:
II.2. Objectifs spécifiques:
III. MATERIELS :
IV. METHODE:
IV.1. Population d’étude:
IV.1.1. Les critères d’inclusion:
IV.1.2. Les critères de non inclusion:
IV.2. Prélèvements:
IV.3. La récolte directe:
IV.4. La technique FISH
IV.4.1. Principe:
IV.4.2. Mode opératoire:
V. RESULTATS
VI. DISCUSSION
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES

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