Les courbes de croissance

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Courbes de croissance foetale

Les courbes de croissance sont des outils d’évaluation anthropométrique. C’est à partir de ces courbes que sont posés les diagnostics de PAG et de RCIU. Il est donc important d’avoir des courbes récentes, actualisées et représentatives des populations.
En effet, plusieurs courbes de croissance ont été décrites et plusieurs classifications sont possibles. On peut opposer :
– les courbes de croissance post-natales des courbes in utero et
– les courbes standardisées, des courbes dites personnalisés.

Courbes de croissance postnatales

Elles sont construites à partir de l’observation des poids de naissance d’enfants vivants prématurés et à terme. Les poids de naissance à terme forment un groupe suffisamment homogène et nombreux pour que la distribution de la courbe soit satisfaisante. Cependant, en dehors du terme, le recueil des données est biaisé en raison de l’hétérogénéité des poids liée aux pathologies associées, à la prématurité et à l’absence d’homogénéité dans les méthodologies [11].

Courbes de croissances in utero

Les courbes de référence basées sur les estimations de poids foetal in utero ou « courbes intra-utérines » reflètent mieux la croissance physiologique aux petits âges gestationnels, et sont utilisables pendant la grossesse comme à la naissance. Comparées aux courbes « post-natales », elles sont plus pertinentes pour prédire la morbidité neurologique des PAG. Plusieurs courbes sont disponibles dont celles de Salomon et al. de Hadlock et al.

Courbes de croissance standard

Elles sont réalisées sur la base de populations entières. La construction des courbes dites descriptives ou de référence n’excluent que les enfants mort-nés ou ceux porteurs de malformations congénitales. Elles sont le reflet de l’état de santé de la population étudiée et présentent une distribution des mesures anthropométriques pour chaque âge gestationnel.
Les courbes normatives sont construites en se basant sur des foetus ou des nouveau-nés issus de grossesses non pathologiques. Un exemple est la courbe réalisée par intergrowth-21st project [6].

Courbes de croissance personnalisées

Introduites par Gardosi en 1992, il s’agit de courbes de croissance spécifiques pour chaque foetus et adaptées à son propre potentiel de croissance. Elles sont fondées sur un modèle de croissance in utero de Hadlock et ajustées selon différents paramètres qui, selon Gardosi, influencent la croissance foetale : la taille et le poids de la mère, la parité, l’ethnie et le sexe du foetus [13]. Ceci aboutit à la construction de courbes individuelles ajustées « customisées » de poids foetal [15]. Elles affinent le dépistage du PAG. Le CNGOF a recommandé, en 2013, l’usage de ces courbes en échographie diagnostique [5].
Dans l’étude de A. Lerebours la performance de ces courbes n’était pas différente de celle des courbes en population pour le dépistage anténatal des nouveau-nés prématurés reclassés petits pour l’âge gestationnel en postnatal [14].

Facteurs de risque de PAG

Anomalies chromosomiques

Les aneuploïdies représentent 5 à 20% des causes de RCIU. Il s’agit des triploïdies, de la trisomie 18 et plus rarement les trisomies 13, et 21 et la monosomie X. Un grand nombre de syndromes génétiques peuvent s’accompagner d’un RCIU : on en cite les syndromes de Cornelia de Lange, de Rubenstein-Taybi, de Silver-Russel, de Roberts et de Fanconi.

Autres causes foetales

Il peut s’agir de malformation telles que les coelosomies, les anomalies cardiaques. Il peut également s’agir d’infections materno-foetales telles que l’infection au cytomégalovirus ou au parvovirus B19. La gémellité est également une cause de RCIU.

Facteurs placentaires et cordonaux

Elles constituent 35% des causes de RCIU. Il peut s’agir de :
– volumineux chorioangiomes,
– hématome décidual,
– intervillites chroniques,
– placenta circumvallata ou bipartita,
– cotylédons aberrants,
– anomalies du cordon telle qu’une insertion vélamenteuse du cordon, une artère ombilicale unique, un cordon hyperspiralée.

Facteurs maternels

Les maladies vasculaires et chroniques telles que la prééclampsie ou l’hypertension artérielle entrainent une diminution du débit utéroplacentaire, responsable d’une perturbation des échanges. Le diabète, les cardiopathies, l’anémie, les maladies auto-immunes et respiratoires sont également associées au RCIU.
Les malformations utérines, un mauvais état nutritionnel, le tabagisme, les grossesses rapprochées et la multiparité sont des facteurs de risque de RCIU [5].

PRONOSTIC

Il est maintenant reconnu que la morbi-mortalité à court et à long terme est plus élevée chez les nouveau-nés PAG que chez les eutrophes de même âge gestationnel.

Court terme

La mortalité néonatale est 2 à 4 fois plus élevée chez les nouveau-nés PAG que chez les nouveau-nés eutrophes.
Les risques périnataux sont multiples. Il peut s’agir de :
– asphyxie périnatale
– hypothermie
– troubles métaboliques tels qu’une hypoglycémie ou hypocalcémie
– dysplasie broncho-pulmonaire ou maladie des membranes hyalines.
– leucomalacie périventriculaire ou d’hémorragie intra-ventriculaire [5,16].
– entérocolites ulcéro nécrosante – polyglobulie, la leuconeutropénie.

Moyen et long terme

La principale difficulté est de dissocier les effets à moyen et long terme dus au PAG des effets dus à la prématurité [5]. Le Score neuro-développemental à 2 ans est plus faible chez ces enfants. Ils ont un risque plus élevé de déficits cognitifs mineurs, de symptômes d’hyperactivité, d’inattention à 5 ans et de difficultés scolaires à 8 ans pour les prématurés entre 29 et 32 SA.
Les syndromes métaboliques sont plus fréquentes chez les enfants nés PAG : ils sont plus à risque de développer à l’âge adulte des maladies cardiovasculaires, une hypertension artérielle, une intolérance au glucose, un diabète, une dyslipidémie ainsi qu’une obésité.
La plupart des enfants nés avec un RCIU et/ou PAG rattrapent le poids à 6 mois et la taille durant la première année.
La revue de la littérature ne permet pas à ce jour de conclure quant au devenir respiratoire à moyen et long terme.
Il ne semble pas y avoir de répercussion sur la qualité de vie en termes d’insertion professionnelle ou d’estime de soi.
Flamant évoque en 2013, la possibilité d’un effet trans-générationnel [5,16] : très intéressant. Sur une cohorte suédoise ont été retrouvés significativement plus d’enfants nés PAG et prématurés chez les mères nées PAG avec un OR respectivement à 2,7 (IC 95 % 2,1—3,4) et 1,3 (IC 95 % 1,1—1,6). Les mères avec un RCIU modéré sans être nées PAG sont également plus à risque. Il n’a pas été retrouvé d’augmentation de risque chez les mères anciennes prématurées eutrophes en termes de descendance née prématurée, et/ou PAG.

Après 32 semaines d’aménorrhée

La naissance ou l’expectative sont deux options possibles. En cas de reverse flow ou de diastole nulle permanente sur le Doppler ombilical après 34 SA, un accouchement doit être envisagé.
En cas de Doppler ombilical anormal avec diastole positive, il est recommandé une surveillance renforcée par Doppler ombilical, cérébral et un enregistrement du rythme cardiaque foetal pluri-hebdomadaire. Cette surveillance est possible en ambulatoire [5].

Prise en charge du nouveau-né

La présence d’un pédiatre en anténatal en cas de PAG sévère est nécessaire compte tenu du risque de mauvaise adaptation à la vie extra-utérine.
La prise en charge initiale d’un nouveau-né PAG comprend la lutte contre l’hypothermie, la ventilation et la surveillance de la glycémie capillaire [1,5].
Le monitorage et la surveillance d’un nouveau-né PAG dépendent de son adaptation à la vie extra-utérine, du terme et du poids de naissance. Il comprend la prise de constantes vitales, une surveillance biologique, digestive et neurologique [1].
Le transfert en milieu spécialisé est fonction du poids et de l’adaptation à la vie extra-utérine du nouveau-né [1,5].
L’examen anatomopathologique du placenta devrait être réalisé en cas de retard de croissance intra-utérin inférieur ou égal au 3ème percentile [5].

Prévention

Pour la prévention, il est recommandé :
– un objectif d’indice de masse corporelle (IMC) pré-conceptionnel inférieur 30 kg/m2 et supérieur à 18 kg/m2 ;
– un arrêt du tabac, de l’alcool et des drogues et de proposer une aide au sevrage ;
– éviction des grossesses multiples en cas d’assistance médicale à la procréation.
Une consultation pré-conceptionnelle multidisciplinaire permet de programmer la grossesse chez les femmes présentant une pathologie chronique à risque telle qu’un diabète, un lupus ou une hypertension artérielle.
La prescription d’acide acétyl salicylique est recommandé chez les femmes ayant des antécédents de prééclampsie avant 34 SA et/ou de RCIU inférieur au 5ème percentile dont l’origine vasculaire est probable. L’aspirine doit être prise le soir ou au moins 8 heures après le réveil, avant 16 SA, à la dose de 100 à 160 mg/jour [5].

Caractéristiques sociodémographiques

Age des patientes

Dans notre étude l’âge moyen des patientes était de 27,5 ans avec des extrêmes de 13 ans et 50 ans, et un écart type de 6,1. La médiane était de 27 ans.
Gaudineau avait trouvé que l’âge maternel de plus de 35 ans augmente le risque d’un facteur 3 par rapport aux femmes de 20 à 30 ans, le risque est majoré au-delà de 40 ans.

Parité des patientes selon la classification de la Fédération Internationale de Gynécologues-Obstétriciens (FIGO)

Notre étude retrouvait plus de nullipare 44,6% par rapport au multipare 29,9% et primipare 23,6% avec un faible pourcentage chez la grande multipare 1,9 %. C’est le contraire dans les autres études.
Peyronnet, Sibiude et al. avait trouvé plus de multipares chez les PAG suspecte contre les non suspectés (49 % vs 27 %, p < 0,01) [4].
Peyronnet, Kayem et al. avait trouvé que Le taux de dépistage était également plus élevé chez les multipares que chez les primipares (69 % vs 45 %, p = 0,005).

Données de périnatalité

Terme de grossesse

Notre étude retrouvait une proportion de prématurité de 7,9%. Nos proportions sont similaires à l’étude de Peyronnet, Sibiude et al. qui avait trouvé moins de prématuré entre 32 et 36 SA que de terme entre 37 et 39 SA 10 % vs 61 %,.

Taux de PAG

Dans notre étude les foetus PAG sévères représentaient 14,2% de l’échantillon. Les foetus PAG modérés représentaient 13,6% de l’échantillon.
Peyronnet, Kayem et al. Avait trouvé que Le taux de dépistage de PAG était de 54 %. Par contre, si les seuils de dépistage avaient été modifiés, en utilisant une EPF au 5ème ou au 3ème percentile, la sensibilité pour le dépistage aurait été respectivement de 35 % et 9 % [3]. D’après l’enquête nationale périnatale de 2010 le taux de dépistage actuel des PAG inferieurs au 10ème percentile n’est que de 21,7 % et pour les PAG sévères de 33 %.

Association entre l’âge maternel et PAG

Le risque de PAG était multiplié par 27% chez les mères âgées de plus de 35 ans. La différence était statistiquement significative.
Dans l’étude de Gaudineau et selon les nouvelles recommandations pour la pratique clinique du CNGOF la fréquence de PAG est multipliée par 3 pour un âge maternel de plus de 35 ans, le risque est plus augmenté au-delà de 40 ans ORa =3,2 IC95%.

Association entre parité et le PAG

Dans notre étude les foetus PAG nés des mères nullipares prédominent avec 34,1%, contre 22,6% chez les multipares. Le risque de donner naissance à un foetus PAG était de 51% supérieur chez les nullipares. La différence était statistiquement significative.
Dans l’étude de Gaudineau c’est le contraire ou la primiparité et la très grande multiparité sont associées à une fréquence plus élevée de PAG ORa =1,9 IC95% [1,8 ; 2,0] et ORa =1,7 IC95% [1,1 ; 2,5] [2].
Selon le CNGOF le risque est multiplié par 2 pour la primiparité et la grande multiparité [5].

Association entre prématurité et PAG

Le risque de PAG est multiplié par 1,3 lorsqu’il s’agissait d’un enfant prématuré. La différence était significative.
Dans l’étude de Peyronnet et al. Le petit poids pour l’âge gestationnel est un facteur de risque de prématurité induite mais pourrait également représenter un facteur de risque de prématurité spontanée [3].

Association entre sexe et PAG

Le risque de PAG était multiplié par 1,31 chez le foetus de sexe féminin 31,9%. La différence était statistiquement significative. Nos résultats sont similaire à celui de Lerebours, Callec et al. Qui avait trouvé le sexe féminin 56,7% contre le sexe masculin 43,3%. [14].
Quentin avait trouvé le contraire avec 53,8% de sexe masculin contre 46,2% de sexe féminin en cas de RCIU.
Selon les nouvelles recommandations du CNGOF L’utilisation d’une courbe non différenciée par sexe conduit à suspecter préférentiellement le faible poids chez les filles.

Association entre pathologies et PAG

L’oligoamnios qu’elle soit secondaire ou non à une RPM, l’HTA et le Diabète sont les pathologies associés à un foetus PAG. Le risque était multiplié par 1,62 en cas de HTA et par 2,19% en cas d’oligoamnios.
Quentin avait trouvé 15,2% de Pré éclampsie et 9,2% de diabète gestationnel.
Gaudineau dans l’étude japonaise de Kanda et al avait retrouvé 64,6% et 35 ,4 % de Diabète Type 1, 2 et dans l’étude canadienne d’Allen et al les troubles hypertensifs sont associés à une augmentation de la fréquence de PAG de 10%.

Association entre issue foetale et PAG

Dans notre étude 20,7% des nouveau-nés qui présentaient un PAG avait un score d’Apgar inférieur à 7 à la 5ème minute et 2,1% étaient des morts nés frais. Le risque de mortinatalité et celui d’asphyxie périnatale était respectivement supérieur de 63% et 66% lorsque le foetus était né PAG
Flamant et al avait retrouvé une signification plus élevée de score d’Apgar inférieur à 7 avec RR= 2,15.
Selon les recommandations du CNGOF Le risque de mortalité néonatale est 2 à 4 fois plus élevé chez les nouveau-nés PAG.

Intervention obstétricale et PAG

On notait moins d’asphyxie périnatale chez le foetus PAG lorsque l’accouchement était fait par voie basse (17,3 versus 30,9%). La différence était statistiquement significative. Par contre un déclenchement artificiel du travail exposait à plus d’asphyxie périnatale chez les PAG.
Le PAG est idéal pour l’accouchement par voie basse spontané avec enregistrement du rythme cardiaque foetale.
Gaudineau et Stoufflet ont trouvé que le taux de césarienne prophylactique avant 37 SA lorsqu’un RCIU est suspecté représente 23,8% et le taux d’induction du déclenchement du travail est de 21,1% [2,11].
Le mode d’entrée en travail était moins souvent spontané dans le groupe PAGS : 34 % vs 54% dans le groupe des PAGNS, p = 0,015.
Le taux global de césarienne était comparable dans les deux groupes 38 % vs 36 %, p = 0,83.
Les taux de déclenchements étaient similaires dans les deux groupes 49 % vs 43 %, p = 0,5 [4]. Dans les recommandations du CNGOF Le recours à la césarienne systématique en cas de RCIU n’est pas recommandé. En cas de voie basse, l’enregistrement du rythme cardiaque foetal doit être continu pendant le travail, Il n’y a pas d’argument pour contre-indiquer la réalisation d’un déclenchement [5].

CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

Le foetus ou nouveau-né de petit poids, appelé « petit pour l’âge gestationnel » (PAG) est une situation fréquente de la grossesse avec une prévalence de 8 % dans la population générale [1]. Le dépistage des PAG s’avère nécessaire en périnatalogie afin d’améliorer et de planifier la prise en charge tant sur le plan obstétrical que pédiatrique [2].
Il est caractérisé par un poids et ou une taille de naissance inférieurs au 10ème percentile ou de moins de 2 déviations standards (DS) par rapport à l’âge gestationnel (AG) [1]. Il s’agit d’un PAG sévère lorsque l’estimation du poids foetal est inférieure au 3ème [3,4].
Les complications périnatales sont corrélées à la sévérité du PAG : le risque de décès périnatal est plus élevé chez les foetus de poids inférieur au 3ème percentile 0,3 % comparé aux foetus eutrophes 0,03 % (p < 0,001) [3,4].
Notre étude a été menée de Janvier 2012 à Décembre 2018. Soit une durée de 8 ans. L’objectif était d’en déterminer l’épidémiologie ainsi que les facteurs de risque du PAG.
L’âge moyen des Patientes était de 27,59 ans avec des extrêmes de 13 ans et 50 ans. Le risque de PAG était multiplié par 27% chez les mères âgées de plus de 35 ans. La différence était statistiquement significative. Le risque de donner naissance à un foetus PAG était de 51% supérieur chez les nullipares. Les foetus PAG sévères représentaient 14,2%, PAG modéré 13,6% de l’échantillon.
L’oligoamnios qu’elle soit secondaire ou non à une RPM, l’ HTA et le Diabète sont les pathologies associés à un foetus PAG.
Dans notre étude 20,7% des nouveau-nés qui présentaient un PAG avait un score d’Apgar inférieur à 7 à la 5ème minute et 2,1% étaient des morts nés frais. Le risque de mortinatalité et celui d’asphyxie périnatale était respectivement supérieur de 63% et 66% lorsque le foetus était né PAG.
On notait moins d’asphyxie prénatale chez le foetus PAG lorsque l’accouchement était fait par voie basse (17,3 versus 30,9%). La différence était statistiquement significative. Par contre un déclenchement artificiel du travail exposait à plus d’asphyxie périnatale chez les PAG.
Le risque de décès périnatal est plus élevé chez les foetus de poids inférieur au 3ème percentile 0,3 % comparé aux foetus eutrophes 0,03 % (p < 0,001).
Au décours de cette étude, nous pouvons conclure que PAG est un déterminent majeur de la morbi- mortalité périnatale , et vue son impact sur la santé périnatale, la prévention des facteurs de risques, le suivi et la bonne qualité de la prise en charge des femmes enceintes pourrait réduire le taux d’incidence des cas de PAG, et par conséquent le taux de mortalité et de morbidité néonatale liée à cette affection.
Au décours de cette étude, nous formulons les recommandations :
Aux autorités sanitaires
– Améliorer le concept de communication destiné aux femmes enceintes et aux femmes en âge de procréer en les sensibilisant de l’importance des consultations prénatales.
– Assurer la disponibilité des équipements et matériels nécessaires à la réanimation du nouveau-né PAG en salle de naissance.
– Tous les intervenants de la salle de naissance devraient également avoir reçu une formation initiale de qualité, régulièrement mise à jour et renouvelée.
Aux personnels de santé
– Un meilleur suivi des grossesses avec surveillance échographique régulière.
– L’hospitalisation des grossesses à risque dans les mesures du possible.
– La prescription de l’aspirine en cas d’antécédents de RCIU ou de pré éclampsie.
– Une Corticothérapie systématique devant une menace d’accouchement prématuré associée survenant avant 34 semaines d’aménorrhée pour favoriser la maturation pulmonaire.
– Accouchement par voie basse spontané avec enregistrement du rythme cardiaque foetale en cas de PAG, si non faire une césarienne.
Aux gestantes
– Consulter le plus tôt possible en cas de retard des règles.
– Suivre régulièrement les CPN en respecter les rendez-vous.
– Respecter les conseils donnés par les prestataires.

Table des matières

PREMIÈRE PARTIE : RAPPELS
1. DÉFINITIONS
2. DÉPISTAGE ET DIAGNOSTIC
2.1. Clinique
2.2. Paraclinique
2.3. Courbes de croissance foetale
2.3.1. Courbes de croissance postnatales
2.3.2. Courbes de croissances in utero
2.3.3. Courbes de croissance standard
2.3.4. Courbes de croissance personnalisées
2.4. Facteurs de risque
2.4.1. Bilan étiologique
2.5. Facteurs de risque de PAG
2.5.1. Anomalies chromosomiques
2.5.2. Autres causes foetales
2.5.3. Facteurs placentaires et cordonaux
2.5.4. Facteurs maternels
3. PRONOSTIC
3.1. Court terme
3.2. Moyen et long terme
4. PRISE EN CHARGE
4.1. Décision d’extraction
4.1.1. Avant 32 semaines d’aménorrhée
4.1.2. Après 32 semaines d’aménorrhée
4.2. Prise en charge du nouveau-né
4.3. Prévention
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. OBJECTIFS DE L’ÉTUDE
2. CADRE D’ÉTUDE
3. MÉTHODOLOGIE
3.1. Type et période d’étude
3.2. Population d’étude
3.3. Outils de collecte de données
3.4. Variables étudiées
3.5. Analyse de données
3.6. Définitions opérationnelles
4. RÉSULTATS
4.1. Diagramme de flux
4.2. Caractéristiques sociodémographiques
4.2.1. Age des patientes
4.2.2. Parité des patientes selon la classification de la Fédération Internationale de Gynécologues-Obstétriciens (FIGO)
4.3. Données de périnatalité
4.3.1. Terme de grossesse
4.3.2. Taux de PAG
4.3.3. Répartition des nouveau-nés selon le PAG
4.4. Terme de grossesse et PAG
4 .5 Association entre l’âge maternel et PAG
4.5.1. Association entre parité et le PAG
4.5.2. Association entre prématurité et PAG
4.5.3. Association entre Sexe et PAG
4.5.4. Association entre pathologies et PAG
4.5.5. Association entre issue foetale et PAG
4.5.6. Intervention obstétricale et PAG
5. DISCUSSION
5.1. FRÉQUENCE
5.2. Caractéristiques sociodémographiques
5.2.1. Age des patientes
5.2.2. Parité des patientes selon la classification de la Fédération Internationale de Gynécologues-Obstétriciens (FIGO)
5.3. Données de périnatalité
5.3.1. Terme de grossesse
5.3.2. Taux de PAG
5.3.3. Association entre l’âge maternel et PAG
5.3.4. Association entre parité et le PAG
5.3.5. Association entre prématurité et PAG
5.3.6. Association entre sexe et PAG
5.3.7. Association entre pathologies et PAG
5.3.8. Association entre issue foetale et PAG
5.3.9. Intervention obstétricale et PAG
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
RÉFÉRENCES

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