Les contusions et hématomes intraparenchymateux

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Lésions osseuses

Les lésions osseuses crâniennes étaient notées chez 137 patients dont 102 fractures simples (74,5%) et 35 embarrures (25,5%).
L’existence ou non de fracture dans les lésions d’hémorragies sous arachnoïdiennes, d’hématomes intraparenchymateux et de contusions a été analysée (figure 7). On notait un seul cas d’HSA sans fracture ; les contusions étaient plus fréquemment associées à une lésion fracturaire avec une fréquence de 80%.

Les examens TDM normaux

Dans notre étude, 50% des examens tomodensitométriques cérébraux étaient normaux. Hassen AF et al [24] ont trouvé des résultats similaires avec un taux d’examen TDM normal à 50,3%. Dans d’autres séries l’incidence d’une TDM cérébrale normale en cas de TCE a varié entre 6 et 29% [34, 26]. Ceci peut se s’expliquer par la fait qu’une TDM trop précoce peut être faussement rassurante en sous-estimant l’étendue des lésions, notamment de gonflement cérébral diffus ou des lésions axonales diffuses, en particulier si elles siègent dans la substance blanche [45]. Il n’y a pas d’intérêt à répéter de façon systématique la TDM cérébrale dans les 24 premières heures. Il est préférable de mettre en place une stratégie d’imagerie basée sur la détection des modifications de la surveillance clinique et paraclinique, et notamment sur des augmentations de pression intracrânienne [49].
La demande presque reflexe d’une imagerie cérébrale devant un traumatisme crânien, dans la pratique de certains cliniciens, peut également expliquer le taux élevé de normalité des scanners. Pour une bonne pratique, cette demande doit découler d’une évaluation clinique rigoureuse de l’enfant, avec une application stricte des recommandations en vigueur.
Malgré une excellente performance diagnostique, le scanner présente quelques limites, notamment dans la détection des lésions non hémorragiques et d’une atteinte vasculaire ; dans la reconnaissance des petits saignements surtout au niveau de certains localisations (corps calleux) et dans l’identification des petites collections péri cérébrales (HED et HSD) [43].
La tomodensitométrie reste également un examen irradiant et exige parfois chez l’enfant, une sédation qui est non moins anodine. La population pédiatrique est particulièrement sensible aux rayonnements ionisants [10].
Chez l’enfant, l’organisme est en croissance, les cellules en phases de division sont plus radiosensibles, la mitose les rendant alors incapables de réparer les lésions radio-induites sur l’ADN. Les organes dont la croissance est importante, comme le cerveau avec une migration neuronale persistante et une myélinisation en cours, sont particulièrement sensibles aux radiations [11,20].
A ajouter à ces propriétés propres de l’enfant, leur espérance de vie longue les expose logiquement à une probabilité plus élevée de développer un cancer.
De plus pour une même procédure, la dose effective reçue par organe est plus élevée pour un enfant que pour un adulte en raison de leur plus petite taille, de la plus faible atténuation des rayons et d’organes plus proches les uns des autres [35].
On constate également que l’ajustement des paramètres techniques d’acquisition à la morphologie du patient n’est pas systématiquement effectué lors de la réalisation des examens entrainant une surexposition des enfants [36]. En juin 2012 Pearce et al. [43] rapportaient une étude rétrospective multicentrique menée entre 1985 et 2002. Cette cohorte avait pour but d’évaluer le risque de leucémie et de tumeur cérébrale après exposition médicale par scanner chez l’enfant de moins de 22 ans. Deux cohortes ont ainsi été formées (une évaluant le risque de leucémie et l’autre le risque de tumeur cérébrale) incluant respectivement 178 604 et 176 587 patients de moins de 22 ans ayant reçu un ou plusieurs scanners à visée diagnostique (contexte tumoral exclu).
Sur 178 604 enfants 74 ont développé une leucémie (étaient exclus les diagnostics faits moins de 2 ans après le premier scanner pour éviter d’éventuel biais de confusion). Le risque relatif de leucémie, comparé à un groupe de patients ayant reçu moins de 5 mGy, était de 3,18 (IC : 1,46 – 6,94) suite à une exposition de 50 mGy ou plus.
Il semblait par contre, dans l’analyse en sous-groupes, qu’il n’y avait pas de différence de risque relatif en fonction de l’âge, du sexe et du temps écoulé depuis l’exposition.
Sur 176 587 patients, 135 ont développé une tumeur cérébrale (étaient exclus les diagnostics faits moins de 5 ans après le premier scanner).
Le risque relatif cette fois de cancer cérébral (principalement gliome, schwannome et méningiome), comparé à un groupe de patients exposés à 5 mGy, était de 2,82 (IC : 1,33 – 6,33) suite à une exposition de 60 mGy. La radiosensibilité semblait plus importante pour les enfants de moins de 5 ans (p= 0,0003) dans l’analyse en sous-groupes.
L’étude conclut qu’il faut entre 5 et 10 scanners cérébraux pour atteindre le seuil des 50 mGy au niveau de la moelle osseuse et entre 2-3 scanners cérébraux pour atteindre la dose de 60 mGy au niveau cérébral chez un enfant de moins de 15 ans.
A la problématique de l’irradiation, s’ajoute dans notre contexte, le coût élevé d’un examen TDM cérébral sans injection, estimé à minimum 61Є (40000 CFA) l’acte dans les services publics et plus de 100 Є (65000 CFA) dans le privé.
Dans l’optique de réduire cette demande d’imagerie excessive, des perspectives prometteuses s’ouvrent en terme de recherche. Effet, une substance protéique appelée S100β a été identifiée récemment comme un marqueur biologique pertinent de lésions intracrâniennes [6].
Elle est présente au sein du système nerveux central et dans les cellules de la gaine de Schwann et ne passe pas la barrière hémato-méningée qu’en cas d’atteinte du tissu cérébral.
Plusieurs études ont montré l’augmentation significative du taux plasmatique du S100β chez l’enfant traumatisé crânien en cas de lésion intracrânienne lorsque le dosage de S100β était réalisé dans les 6 heures suivant le TC [3, 4]. Une récente étude menée par une équipe française sur 446 enfants avec un score de Glasgow entre 13 et 15 a rapporté une sensibilité pour la détection des lésions cérébrales de 100% IC95% [85 – 100] et une spécificité de 33% IC95% [20 – 50] [9].
Ainsi le dosage de la protéine S100β plasmatique après un TC pourrait contribuer à mieux cibler les indications de scanner cérébral, notamment dans le groupe d’enfants à risque intermédiaire. Quant à la place exacte de l’IRM, elle reste à définir pour les enfants nécessitant une exploration neuroradiologique,
C’est actuellement une exploration de seconde intention, difficile à réaliser d’emblée dans le contexte de l’urgence, où la TDM constitue l’examen le plus accessible. Pour le diagnostic des lésions hémorragiques à la phase précoce et de l’atteinte osseuse, la TDM reste le standard actuellement incontournable. Mais la sensibilité de l’IRM est supérieure à celle de la TDM pour la détection de nombreuses lésions. Secondairement, les indications de l’IRM doivent être si possible élargies pour permettre un bilan lésionnel plus précis et plus prédictif pour le pronostic ultérieur [21, 55]. Cet examen doit comporter des séquences pondérées en T1, en T2 et des séquences pondérées en T2* (écho de gradient), plus sensibles aux variations de susceptibilité magnétique et donc à la détection d’un saignement ; l’utilisation de séquences 3D en écho de gradient permet la détection de nombreuses lésions hémorragiques [51]. Les séquences fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) permettent de mettre en évidence le sang à la phase précoce. L’imagerie de diffusion permet également d’apporter des arguments pronostiques complémentaires à la phase initiale [48].

Lésions intracrâniennes (LIC)

Le nourrisson mérite une attention particulière. La fréquence des LIC est supérieure à 10 % avant l’âge de 2 mois, de 5 à 10 % entre 3 et 11 mois, inférieure à 5 % entre 1 et 2 ans [13].
Une extrémité céphalique lourde comparée au reste du corps, un cou moins musclé, une boîte crânienne plus élastique, une dure-mère plus fixée, un cerveau plus riche en eau et moins myélinisé rendent compte de la faible fréquence des hématomes extraduraux, la plus grande fréquence des hématomes sous-duraux, des fractures du crâne, des lésions axonales diffuses. Les forces d’impact sont moins importantes chez le nourrisson mais, l’épaisseur de la table osseuse crânienne étant plus mince, le risque de fracture est plus élevé après une chute de faible hauteur [15].

L’hématome extra dural

En TDM, l’hématome extradural se manifeste par une zone spontanément hyperdense, périphérique, en lentille biconvexe. L’aspect peut être hétérogène en présence de caillots au sein de l’hématome.
Il est proportionnellement plus rare chez l’enfant que chez l’adulte : en effet, la dure-mère est plus adhérente à l’os, les lésions des artères méningées sont rares. Il peut être secondaire à une plaie d’une veine durale. P. Compaoré et al [16] dans leur étude, avaient décrit 8 hématomes extra duraux (26,6%) sur 30 cas d’hématomes intracrâniens dans une population de 400 enfants traumatisés crâniens. Selon Bissonnette et al [8], l’hématome extradural représente 25 % de tous les hématomes intracrâniens dans la population pédiatrique et réalise la situation d’urgence neurochirurgicale par excellence. À la différence de l’adulte, qui présente classiquement une perte de connaissance initiale de quelques minutes, suivie d’un intervalle libre lucide, l’enfant est souvent lucide immédiatement après l’accident, puis évolue vers une détérioration neurologique, qui peut être rapide. Cette situation doit être dépistée par un examen neurologique répété, en tenant compte des impressions de sa mère car il s’agit d’une des situations qui peuvent mener à « l’enfant qui parle et meurt » [28].
Il est classique de penser que les HED ne franchissent pas les sutures crâniennes, ce qui permet de les différencier des hématomes sous-duraux (HSD). Tel n’est pas toujours le cas chez l’enfant, d’après l’étude de Huisman et al. [27].
Ces auteurs, sur une analyse rétrospective de 57 enfants porteurs de HED post traumatiques, ont montré que chez 11 % des enfants, les HED franchissaient les sutures crâniennes.
Selon eux, les facteurs pouvant expliquer l’extension de l’hématome au-delà des sutures sont les traits de fracture traversant les sutures et un diastasis des sutures. Cet aspect de traversée suturale n’a pas été décrit sur les comptes rendus de nos patients.
L’existence d’une fracture de la voûte du crâne en regard d’un HED est inconstante [31]. Cependant dans notre série, dans les 21 cas d’hématomes extra duraux, 15 étaient associés à des fractures de la voute.
La localisation la plus fréquente était sus tentorielle. Seuls 2 hématomes siégeaient dans la fosse postérieure. Les HED de la fosse postérieure sont l’apanage de l’adulte jeune et de l’enfant [29, 30]. En milieu pédiatrique, leur incidence varie selon les séries entre 15 et 75 % [23]. Ce taux relativement élevé chez l’enfant pourrait être expliqué par le caractère richement vascularisé de la dure-mère et du diploé, et le siège volontiers occipital du traumatisme crânien (30 %) [25,14]. L’HED de la fosse postérieure s’associe le plus souvent à une fracture de la voûte occipitale (67 à 100 % des cas) [30, 7, 2, 14, 5]. Toutefois, chez l’enfant, l’absence de fracture n’est pas rare, elle est expliquée par la grande plasticité de la boîte crânienne à cet étage [29,17].

L’hématome sous dural

La TDM, à la phase aiguë, montre une collection périphérique hyperdense, circonscrivant le parenchyme cérébral, avec effacement des sillons, effet de masse variable.
À la phase subaiguë, l’hématome peut être isodense au parenchyme, de diagnostic un peu plus difficile, l’injection de produit de contraste facilitant sa reconnaissance. Cette lésion représentait 83,5 % des hématomes cérébraux dans une étude marocaine [16] contre 50 % dans notre série. L’hématome sous-dural du nourrisson est une entité anatomo-clinique particulière, intéressant le nourrisson aux environs de l’âge de cinq mois [22]. Dans notre étude, cette catégorie de population a été plus touchée avec 12 cas d’HSD sur un total de 27. À cet âge, les espaces liquidiens sous-arachnoïdiens sont larges, le cerveau est relativement mobile par rapport à la dure-mère, ce qui présente un risque d’arrachement des veines cortico-durales.
Ainsi, les traumatismes à haute vélocité avec décélération importante provoquent la rupture d’une ou plusieurs veines ; l’accumulation secondaire de LCR dans l’espace sous dural semble en rapport avec une immaturité de sa résorption au niveau des granulations arachnoïdiennes.
Ce cadre nosologique recouvre en bonne partie celui de la maltraitance, car le syndrome des enfants secoués représente la cause la plus fréquente d’hématome sous dural du nourrisson [22].

L’hémorragie sous arachnoïdienne

En TDM, il existe une hyperdensité spontanée et déclive, visible au niveau de la partie postérieure de la faux du cerveau, au-dessus de la tente du cervelet, dans les sillons les plus postérieurs. Il ne faut pas porter par excès de diagnostic chez le nouveau-né (dont le parenchyme cérébral non myélinisé est plus riche en eau, avec une augmentation relative du gradient de densité entre la faux et le cerveau), ainsi que lorsqu’il existe un oedème cérébral diffus.
Une étude tunisienne [24] avait montré 15,6% de HSA chez les enfants victimes d’un traumatisme crânien bénin et 60% pour les cas de traumatismes graves.
A contrario, notre série n’a révélé que 10,7% des lésions encéphaliques quelque soit la gravité. Elle est souvent contingente dans les contusions cérébrales, les lésions de cisaillement.

Les contusions et hématomes intraparenchymateux

L’examen TDM permet une première appréciation des lésions, avec présence de « pétéchies » hémorragiques ; elles sont souvent mieux individualisées quelques heures après le traumatisme. Le saignement et l’oedème parenchymateux sont plus ou moins associés : l’oedème se traduit par une zone hypodense plus ou moins bien limitée [21] ; l’hémorragie apparaît spontanément hyperdense, associée à l’oedème. Cette hémorragie peut être corticale, superficielle ou plus profonde. L’hyperdensité disparaît rapidement en quelques jours.
L’effet de masse est variable selon l’étendue de la lésion, passant par une phase d’aggravation transitoire en rapport avec l’oedème.
Dans notre étude nous avons objectivé 46 cas de contusions et 6 cas d’hématomes intraparenchymateux. Ces résultats se rapprochent de ceux de Greenberg et al. [22] qui avaient mis en évidence 52 cas de contusions sur un effectif de 118 enfants traumatisés crâniens.
Les contusions sont rarement observées chez les petits enfants avec un traumatisme cérébral, en raison de la surface interne très lisse du crâne, car les reliefs de la base sont encore peu marqués [54].
Chez le nourrisson au contraire, on retrouve plus volontiers des lésions directes, en regard de l’impact, car la voûte crânienne est élastique et aisément déformable.
Une autre forme particulière de la contusion cérébrale du nourrisson est la délamination du cortex, avec hémorragie sous piale, qui résulte en une perte fonctionnelle étendue [33].
Dans notre série on notait 32,6% de contusion cérébrale chez les enfants âgés entre 0 et 3 ans. Vinchon et al. [53] n’ont décrit par contre que 4 cas (4,5 %) sur un effectif de 88 nourrissons.

Lésions secondaires

Les engagements cérébraux étaient rares dans notre étude, retrouvés que dans 4 cas. Ils étaient tous sous falcoriels et toujours associés à un hématome intracrânien et une contusion cérébrale. Dans la littérature, la forme sous falcorielle est prédominante.
Aucun cas d’oedème cérébral n’a répertorié dans notre série. Le développement d’un oedème cérébral diffus est la caractéristique d’un traumatisme crânien sévère chez l’enfant. La TDM montre un « gonflement » cérébral diffus, avec effacement des citernes de la base, disparition des sillons au niveau de la convexité, ventricules fins, voire virtuels.
Il peut exister une égalisation des densités entre la substance blanche et la substance grise, voire une « inversion » de contraste, qui serait due à une accumulation de sang au niveau capillaro-veineux, en rapport avec la gêne au retour veineux [12]. Il est retrouvé dans 13 à 50 % des cas [42] et son expression radiologique est 2 à 5 fois plus fréquente que chez l’adulte et cela, d’autant plus que l’enfant est plus jeune [1, 32].
Considéré jadis comme fréquent avec une incidence pouvant atteindre 50 % en cas de traumatisme cérébral grave, l’oedème cérébral est actuellement, de moins en moins décrit dans la littérature. Faden AI et al [19] n’avaient retrouvé que 17% dans leur série.
L’accessibilité plus rapide à l’imagerie, avant que les signes soient apparents, est peut-être responsable de cette diminution de l’incidence de l’oedème cérébral diffus post-traumatique chez l’enfant, et ce, d’autant que l’évolution clinique et physiopathologique des patients n’a pas changé.

Lésions osseuses

Les fractures de la voûte crânienne sont beaucoup plus fréquentes chez l’enfant que l’adulte, en raison de l’immaturité du crâne et de l’absence de réflexes de protection en cas de chute.
Une fracture du crâne est mise en évidence dans 27 % des traumatismes du crâne chez l’enfant, dans 75 % des traumatismes sévères, mais dans moins de 10 % des traumatismes mineurs. Dans le travail de Vinchon et al [53] il existait une fracture de la voûte crânienne dans 25 cas (28,4 %), elle était la seule lésion notable dans 10 cas (11,4 %). Une embarrure était présente dans 7 cas (8,0%). Ces résultats diffèrent un peu des nôtres, qui faisaient état de 74,5% de fractures simples et 25,5% d’embarrures. Une fracture est un facteur prédictif de lésions intracrâniennes (LIC). Une LIC accompagnait 13 % des TC avec fracture du crâne chez des enfants de 2 mois à 16 ans et 25 % des TC mineurs d’enfants âgés de moins de 10 ans vs 11 % en l’absence de fracture [13].
De plus, 40 % des enfants porteurs d’un hématome extra dural et 15 % des hématomes sous duraux n’ont pas de fracture.
Dans notre étude 71, 24% des HED s’accompagnaient de lésions osseuses et 63% des HSD étaient associés à une fracture.
Il est donc indispensable de lire le scanner sous deux fenêtres de visualisation, cérébrale et osseuse. Cependant, certaines fractures dans le plan axial peuvent passer inaperçues au scanner.
Elles siègent en général au niveau du point d’impact. Elles s’accompagnent fréquemment d’un hématome des parties molles en regard. Cet hématome est présent dans plus de 90% des cas [41]. Elles sont le plus souvent linéaires, « en cheveu ».
Lorsque le point d’impact est très focalisé, elles peuvent prendre un aspect stellaire.
Lorsque le mécanisme est violent, elles peuvent prendre un aspect en « V » avec diastasis au niveau des berges de la fracture, supérieur à 3 mm. Elles peuvent alors s’associer à une brèche de la dure-mère, responsable de complications secondaires.
L’embarrure, définie par le déplacement d’une pièce osseuse vers l’intérieur de la boite crânienne, est le résultat de chocs avec des objets contondants, ou lorsque le traumatisme est très important [41].
Le risque de lésion parenchymateuse associée est alors plus grand que dans les fractures simples [12]. Dans notre étude, 77% des embarrures étaient associées à des les lésions intra crâniennes alors que pour les fractures simples l’association n’était retrouvée que dans 52% des cas.
Les fractures linéaires sont associées à un risque plus élevé d’hématome intra crânien, notamment lorsqu’elles croisent un trajet vasculaire [18].
A contrario nous retrouvions un hématome intracrânien associé à une fracture linéaire dans 31% contre 37 % en cas d’embarrure.
L’incidence des fractures augmentent chez les plus jeunes. Elle double entre l’âge de 12 mois et 2 ans et atteint 29 % avant l’âge de 1 an [49]. Dans notre étude 49 % de lésions osseuses concernaient les nourrissons.
Nous n’avions pas objectivé de fracture évolutive dans notre étude. Les fractures qui ne consolident pas, dites «évolutives», sont liées à la présence d’une brèche méningée associée avec hernie de la dure-mère dans le foyer fracturaire.
Les fractures évolutives ne concernent que 1 % de toutes les fractures du crâne. Elles peuvent survenir à tout âge mais 90 % d’entre elles surviennent chez des enfants âgés de moins de 3 ans et 50 %, chez des nourrissons de moins de 12 mois [52].
Ce risque justifie la réalisation d’une tomodensitométrie (TDM) cérébrale quatre à six semaines après le traumatisme afin de s’assurer de la bonne consolidation du foyer de fracture.

Lésions associées

L’atteinte du massif facial était peu fréquente dans notre étude, avec seulement 10 cas répertoriés. Hassen et al [24] sur un effectif de 298 enfants, avaient observé un traumatisme de la face dans 28,6% des cas. Dans la série de Qudah et al. [47], le site fracturaire le plus rencontré était la mandibule (74,5%). Les fractures du massif facial supérieur ou de la mandibule entrainent un risque important de lésions intracrâniennes associées, car ces types de fractures impliquent des mécanismes de haute énergie [45].
Les lésions du rachis cervical étaient rarement rencontrées chez nos patients. Elles ne concernaient que 3 d’entre eux. Deux tiers de ces lésions étaient associées à une atteinte cranio-encéphaliques. Levi et al [34] ont rapporté 3,7% de lésions du rachis cervical associées.
Dans le travail de Kannan et al [40], il est montré qu’environ la moitié des enfants qui présentent des lésions du rachis cervical ont concomitamment un traumatisme crânien. Ces mêmes auteurs attestent que, les lésions intéressent plus le rachis cervical supérieur, préférentiellement entre C1 et C3, avant 12 ans.
Par contre au-delà de cet âge c’est plutôt le rachis cervical inférieur qui est touché, à hauteur de C5 – C6.
Ce constat a été fait dans notre série où toutes lésions cervicales siégeaient entre C1 et C2, chez des enfants de moins de 12 ans.

CONCLUSION

Il s’agit d’une étude rétrospective transversale portant sur 298 dossiers scanographique appartenant à des enfants âgés de zéro à 15 ans, victime d’un traumatisme crânien.
Ils étaient répartis entre 230 garçons et 68 filles (sex ratio de 3,38).
Le mécanisme lésionnel n’a été précisé que chez 37 patients.
Les chutes constituaient le mécanisme accidentel le plus fréquent, et concernaient 19 enfants. Les chutes de balcon étaient rencontrées dans 13 cas. L’âge moyen des patients victimes de chute était de 3 ans avec des extrêmes de 8 mois et 12 ans.
Les accidents de la voie publique étaient notés dans 12 cas. Les patients intéressés, avaient une moyenne d’âge de 6 ans.
Les anomalies scanographiques recherchées étaient les signes suivant :
– Les hématomes péricérébraux (hématome extra dural, hématome sous dural), les hémorragies sous arachnoïdiennes, les contusions cérébrales et hémorragies intraparenchymateuses, les lésions secondaires (engagements, oedème cérébral)
– Les lésions osseuses : fractures simples (ou linéaires) et embarrures
– Lésions associées : massif facial, rachis cervical ou autres.
La saisie et l’analyse des données ont été faites grâce à EXCEL et au logiciel EPI INFO version 3.3.5.
Les anomalies scanographiques étaient réparties en lésions intracrâniennes, osseuses et associées.
La répartition des lésions cranio-encéphaliques selon les tranches d’âge a été établie. On constatait plus de lésions osseuses (49%) chez les enfants âgés de 0 à 3 ans. Il en était de même pour les HSD (44,4%).
Les lésions intracrâniennes étaient au nombre de 112 avec une prédominance des contusions cérébrales (41%). Les hématomes péricérébraux étaient retrouvées chez 48 enfants avec l’hématome sous dural la lésion la plus rencontrée (56 %).
Pour les HED la localisation la plus fréquente était sus tentorielle. Seuls 2 hématomes siégeaient dans la fosse postérieure. Dans la description scanographique, la traversée de la suture par l’HED n’a pas été précisée.
Quinze HED (71%) et 17 HSD (63%) étaient associés à une fracture
Quatre patients avaient présenté un engagement cérébral de type sous falcoriel. Ce dernier était toujours associé à un hématome intracrânien et une contusion cérébrale
Les lésions osseuses crâniennes étaient notées chez 137 patients dont 102 fractures simples (74,5%) et 35 embarrures (25,5%).
L’existence ou non de fracture dans les lésions d’hémorragies sous arachnoïdiennes, d’hématomes intraparenchymateux et de contusions a été analysée. On notait un cas d’HSA sans fracture ; les contusions étaient plus fréquemment associées à une lésion fracturaire avec une fréquence de 80%.
Ces fractures étaient isolées (58%) ou associées à d’autres lésions intra crâniennes.
Les fractures simples étaient isolées dans 48% des cas alors l’embarrure ne l’était que dans 23%.
Un hématome intracrânien était associé à une fracture linéaire dans 31% et à une embarrure dans 37 %.
Les lésions osseuses associées intéressaient le massif facial et le rachis cervical.
On notait 6 factures du massif facial supérieur dont 3 atteintes de l’os maxillaire, 2 fractures de l’os zygomatique et 1 fracture de l’os propre du nez. Les fractures mandibulaires étaient au nombre de 4.
Les lésions du rachis cervical étaient faites de 2 fractures de l’atlas et d’une subluxation C1 – C2.
La coexistence ou non des lésions associées avec celles du crâne, a été analysée.
Les lésions du massif facial étaient associées à une atteinte cranio-encéphalique dans 70% des cas.
Deux lésions du rachis cervical coexistaient avec des dommages crânio-encéphaliques.
Au terme de cette étude, nous pouvons dire que les traumatismes de l’enfant ont des caractéristiques propres, liées aux particularités anatomiques, physiologiques ainsi qu’à des mécanismes lésionnels différents par rapport à l’adulte, qui font l’originalité de certaines lésions rencontrées.
L’hématome sous-dural du nourrisson est une entité anatomo-clinique particulière. À cet âge, les espaces liquidiens sous-arachnoïdiens sont larges, le cerveau est relativement mobile par rapport à la dure-mère, ce qui présente un risque d’arrachement des veines cortico-durales.
L’HED est proportionnellement plus rare chez l’enfant que chez l’adulte : en effet, la dure-mère est plus adhérente à l’os, les lésions des artères méningées sont rares.
Les fractures de la voûte crânienne sont beaucoup plus fréquentes chez l’enfant que l’adulte, en raison de l’immaturité du crâne et de l’absence de réflexes de protection en cas de chute.
Le scanner joue un rôle crucial dans la prise en charge d’un traumatisme cranio-encéphalique chez l’enfant.
L’utilisation croissante de l’imagerie cérébrale, aujourd’hui de routine, permet une réassurance parentale et médicale mais présente aussi de nombreux inconvénients.
D’ une part elle entraîne des dépenses de santé considérables liées au coût direct du scanner mais également aux dépenses indirectes (attente prolongée aux urgences ou en hospitalisation). D’autre part elle expose un grand nombre d’enfants aux effets potentiellement néfastes de l’irradiation. D’où une utilisation rationnelle de ces progrès technologiques, en se conformant aux recommandations actuelles d’indication cérébrale chez les enfants traumatisés crâniens.
Nous proposons quelques recommandations.
Elles tournent essentiellement autour de deux axes : la prévention et la prise en charge des enfants traumatisés crâniens.

La prévention

Elle passe par :
– Une bonne sensibilisation des parents et de l’entourage de l’enfant
– Des conditions meilleures d’habitation par la sécurisation des balcons et terrasses ; la mise en place de barrière dans les escaliers
– Un renforcement de la sécurité routière : par le respect strict de la code de la route, l’aménagement d’infrastructures routières de qualité, multiplier les moniteurs pour la traversée des enfants à proximité des écoles ; exiger la mise en place de siège – bébé pour tous les parents véhiculés.

La prise en charge optimale des patients

Elle s’articule autour de 3 étapes :
– Pré hospitalière : en assurant un transport et une mise en condition adéquats des traumatisés crâniens par les services habilités.
– Hospitalière :
Service d’accueil des urgences performent avec un tri des patients bien assuré
Discuter les indications d’imagerie cérébrale, entre cliniciens et radiologues, avec une application stricte des recommandations internationales en vigueur.
– Post hospitalière : en assurant un suivi rigoureux des patients victimes de séquelles post traumatiques.

Table des matières

INTRODUCTION
NOTRE ETUDE
1. MATERIEL ET METHODES
1.1 Type d’étude
1.2 Cadre d’étude
1.3 Patients
1.3.1. Critères d’inclusion
1.3.2. Aspects épidémiologiques
1.4 Paramètres étudiés
RESULTATS
1. TDM cérébrales normales
2. Anomalies scanographiques
2.1. Lésions intracrâniennes
2.2. Lésions osseuses
2.3. Lésions osseuses associées
ICONOGRAPHIES
DISCUSSION
1. Les examens TDM normaux
2. Lésions intracrâniennes (LIC)
2.1. L’hématome extra dural
2.2. L’hématome sous dural
2.3. L’hémorragie sous arachnoïdienne
2.4. Les contusions et hématomes intraparenchymateux
2.5. Lésions secondaires
3. Lésions osseuses
4. Lésions associées
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES

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