Les conséquences de la surcharge des SAU

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Structures d’urgences et leurs spécificités

Cadre réglementaire et organisationnel

L’exercice de la médecine d’urgence est régi par les décrets n° 2006-576 et 2006-577 du 22 mai 2006 relatifs à la médecine d’urgence(4,5), ainsi que par des circulaires DHOS/O1 n°2003-195 et n°2007-65 (6). Ces derniers déterminent les objectifs et conditions d’organisation des SAU. Ils assurent la prise en charge diagnostique et thérapeutique de tous les patients, quel que soit leur âge, leur sexe, leurs pathologies, leur niveau socio-économique. Il nécessite de la part du personnel une grande polyvalence.
Tout établissement de santé qui souhaite disposer d’une structure d’urgence doit obtenir une autorisation délivrée par l’agence régionale de l’hospitalisation (ARH) concernée. Cette autorisation est conditionnée par plusieurs éléments. L’établissement de santé doit disposer, pour exercer l’activité de médecine d’urgence, de lits d’hospitalisation complète en médecine, d’un accès à un plateau technique de chirurgie, d’imagerie médicale et d’analyses de biologie médicale, en son sein ou par convention (7). La structure des urgences doit obligatoirement comporter une salle d’accueil, une salle d’attente, un espace d’examen et de soins, un service d’accueil des urgences vitales (SAUV) et une unité d’hospitalisation courte durée (UHCD).
L’organisation de la prise en charge des urgences poursuit un triple objectif (8):
o De proximité en permettant l’accès aux soins pour tous en permanence et en proximité grâce à un maillage fin du territoire.
o De sécurité en assurant un accès en permanence aux professionnels de santé et à un plateau technique performant et adapté aux besoins du patient.
o D’amélioration de la qualité des soins et de la politique globale de gestion au sein des établissements de santé, par exemple, en essayant d’optimiser l’organisation interne des structures de médecine d’urgences afin de diminuer le temps d’attente aux urgences ou encore le renforcement de la séniorisation des services des urgences.

Le triage

Le triage constitue une première étape organisationnelle, permettant de classer les patients en fonction de leur gravité. Bien qu’il n’existe pas de consensus d’évaluation, les SAU ont plusieurs outils de triage à leurs dispositions. Cette étape est d’autant plus indispensable, que le nombre de passage pour le SAU concerné est important. Elle permet de distinguer, au sein des consultants, ceux qui sont prioritaires en termes de pronostic vital ou fonctionnel, de ceux qui présentent un motif de consultation plus léger et une prise en charge moins conséquente. La Société française de médecine d’Urgences (SFMU) détaille ses prérogatives(9).
Selon les pays, les échelles varient mais les classifications à cinq niveaux sont les plus répandues(10).
– Emergency Severity Index = ESI est un score en cinq points élaboré par l’agence de recherche et de qualité pour les soins de santé américaine (Agency for Healthcare Research and Quality). Une étude prospective observationnelle menée par Elshove-Bolk en 2007 a montré sa performance pour indiquer les besoins d’un patient en termes d’investigations complémentaires et d’hospitalisation(11).
– Échelle de Manchester ou « Manchester TriageScale » (MTS), élaborée en 1996 en cinq points nécessite une formation de personnel pour sa bonne utilisation. Deux études ont montré que l’ESI est plus à même de prédire les hospitalisations en fonction du score attribué, la mortalité étant corrélée au score de gravité(9). Mais le MTS a une meilleure reproductibilité que celle de l’ESI (12).
– « Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale » (CTAS) mise en place en 1998 et largement adoptée dans les SU canadien. Elle prend en compte la rapidité de mise en œuvre des soins ainsi que leur délai de réévaluation à adopter c’est-à-dire la consommation de soins(13).
– Classification Infirmière des Malades aux Urgences (CIMU) utilisant une échelle en cinq stades de complexité et de gravité croissants, utilisée en France(14). En pratique courante, dans les niveaux 4 et 5 sont répertoriées les motifs de consultation aux SAU « non graves »(Figure 1).
L’encadré regroupe les niveaux 4 et 5, définissant les motifs de consultation aux SAU « non graves».
L’Infirmièr(e) Organisateur(trice) de l’Accueil (IOA) a un rôle essentiel dans ce triage. Il accueille les patients et les oriente en fonction de leur gravité dans un secteur adapté en se basant sur ces différents items. L’impact sur les temps d’attente globaux est faible ou nul. L’intérêt d’un échange entre l’IOA et le patient, ou son entourage, améliore leurs satisfactions, permettant de réduire le nombre de sorties prématurées. Ce taux peut atteindre 10% des patients présents à certaines heures de la journée et leur départ peut avoir des conséquences sur leur santé(15).
La présence d’un médecin coordinateur et organisateur (MCO) réduit significativement la durée de séjour des patients ambulatoires et accélère la prise en charge des patients graves. Mais l’influence sur la durée de séjour en SAU des patients qui seront hospitalisés n’est pas démontrée(16). La présence d’un médecin en zone de triage permet une réduction du délai de premier contact médical et des « partis sans attendre »(17). Le MCO permet de décharger au maximum de ses possibilités l’équipe médicale de ce qui ne relève pas du soin direct et d’affiner le triage de l’IOA en limitant la sur-cotation des patients(18).
Mais ces mesures ne permettent pas de faire face à l’augmentation constante du nombre de passages. Il est donc nécessaire de mener des actions en amont et en aval des urgences pour une meilleure réponse du système de soins au contexte actuel d’engorgement des SAU.

Données épidémiologiques

Généralités

Le nombre de consultation aux urgences a doublé depuis vingt ans. En 1998, on comptait un peu plus de 11 millions de passages aux SAU de France (19) versus plus de 21 millions en 2016 (20). L’augmentation constante du recours aux urgences portent essentiellement sur les passages non suivis d’hospitalisation(21). Suite aux rapports de la Cour des Comptes en 2014, de nouvelles recommandations visaient notamment à mesurer et analyser les « passages évitables » aux urgences dont la prise en charge aurait pu être assurée en ville.
En 2019, le rapport de la Cour des Comptes révèle qu’en 2016 près de 21,2 millions de personnes ont consulté au moins une fois aux urgences dans l’année contre 18,4 millions en 2012 ; soit une augmentation de 15 % en 4 ans ou 3,6 % par an. La croissance concerne essentiellement les passages non suivis par une hospitalisation, dont le nombre a augmenté, par exemple, de 5 % entre 2014 et 2015 (20).
La cour des comptes va même plus loin dans son enquête et parvient à identifier les « passages évitables » aux urgences. Elle déclare que 10 à 20% des patients consultant dans un SAU n’ont pas eu besoin d’examen complémentaire ou de biologie médicale et donc aurait pu être pris en charge en ville en se basant sur la classification clinique des malades des urgences (CCMU 1- figure 2). Il s’agit d’une classification renseignée par les urgentistes à la fin de la consultation. De ce fait, il faut rester prudent puisque cette évaluation est faite rétrospectivement, ainsi, c’est grâce à l’expertise clinique du médecin que l’absence d’exploration complémentaire est confirmée, non au motif de la consultation.(22)

L’étude DREES

En 2013, la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) a mené une enquête nationale récoltant les données de 52 000 patients s’étant présentés dans les 736 points d’accueils des urgences de France métropolitaine et des DOM, la seule journée du 11 juin 2013 (23).Il s’agissait de faire une photographie de la population des urgences à un temps T afin de connaître la genèse des recours, les modalités de prise en charge et les éventuelles difficultés rencontrées.
Cette étude montrait que 62 % des patients avaient décidé de consulter dans un service d’urgences de leur propre initiative ou sur le conseil d’un proche ; 24 % venaient sur le conseil d’un médecin (traitant ou autre) et 15 % sur l’avis du SAMU ou des sapeurs-pompiers. Donc 2 patients sur 3 venaient consulter aux urgences sans avoir eu de contact médical préalable.
Lorsqu’on les interroge sur les motivations de leur venue, on identifie les patients venant pour un motif médical justifié pour lequel les urgences constituent le lieu de soins le plus adapté à leurs problèmes et ceux venant pour l’accessibilité des soins que ce soit en termes de proximité, disponibilité, plateau technique ou encore d’horaire (Figure 3). Ce dernier motif représente près de 60% des consultations.
Concernant la prise en charge, un acte de soin est réalisé pour 40 % de la population étudiée, un acte d’imagerie pour 45 % et une analyse biologique pour 35 %. Le profil des patients n’ayant pas bénéficié d’un acte de soin, d’imagerie ou de biologie n’est pas détaillé.
L’étude menée par la DREES a été le point de départ de notre enquête dans le secteur Orange. Elle dresse un état des lieux des consultations aux SAU et de leurs pertinences, afin de mieux comprendre la population qui y consulte et d’explorer les causes de l’engorgement problématique de ce dernier.

Causes de la surcharge

Depuis une dizaine d’années, les causes de cette augmentation massive du nombre de passages, à l’origine d’une surcharge des SAU, ont été étudiées. Elles sont complexes et multifactorielles et résultent de l’association de dysfonctionnements d’amont à savoir l’accès aux soins en médecine de ville, et d’aval avec des ressources insuffisantes pour gérer le flux des urgences, notamment les hospitalisations.

Les causes en amont

Le vieillissement de la population en France est un élément indissociable de l’augmentation de la demande de soins, notamment dans des situations non programmées. L’augmentation du nombre de personnes âgées a un impact négatif et significatif sur la surcharge des urgences(24). De plus, les personnes âgées sont plus fréquemment poly-pathologiques. Elles nécessitent des actes diagnostiques, biologiques et radiologiques, ainsi qu’une prise en charge plus lourde, augmentant ainsi le délai de passage au SAU, et ce d’autant plus qu’un transfert vers une unité d’hospitalisation est requis(25).
La démographie médicale et l’accessibilité aux soins sont un enjeu majeur de santé publique. Depuis 2010, le nombre de médecins généralistes libéraux est en constante diminution. Cette baisse devrait se poursuivre jusqu’en 2025 d’après les modèles de projection disponible(26). A cette date, les effectifs de médecins généralistes en activité seront inférieurs de 8 % par rapport à ceux de 2009. De ce fait, on constate un accroissement des inégalités territoriales d’accès aux soins tant à cause de la démographie vieillissante des médecins libéraux difficilement ou non remplacés que des aspirations des nouvelles générations de médecins moins enclins à s’installer et dont l’investissement personnel diffère de leurs ainés (27). Dès lors, en 2017, 8 % de la population résidait dans une commune sous-dense en médecins généralistes, c’est-à-dire ayant une accessibilité inférieure à 2,5 consultations par an et par habitant.
Le nombre de consultations chez les médecins généralistes par habitant étant corrélé de façon inverse au nombre de passages aux services des urgences sans hospitalisation par habitant, les hôpitaux et cliniques sont moins sollicités quand les consultations chez un médecin généraliste sont plus courantes(27,28).
La permanence des soins en défaut depuis plusieurs années est un point essentiel de la surcharge du SAU. Elle garantit l’accès à un médecin pour des soins non programmés, lorsque les cabinets médicaux de proximité sont fermés. Elle est assurée par des médecins généralistes volontaires (93 % de médecins généralistes installés, 1 % de médecins salariés et 5 % de médecins remplaçants exclusifs)(29) ou en cas de garde non remplie, réquisitionnés dans leurs cabinets ou maisons médicales de gardes. Les consultations sont au préalable régulées par le centre 15 ou numéros dédiés. On constate une baisse du volontariat des médecins libéraux mais aussi une réduction du nombre de permanence de soins et des plages horaires, du fait de la sectorisation. Cette sectorisation crée un maillage plus étendu et donc un territoire bien plus large à couvrir par les médecins. Les causes de ce désengagement sont multiples : déficit de médecins installés, augmentation des charges administratives, augmentation des territoires à couvrir(30).
L’accessibilité aux spécialistes et/ou aux examens complémentaires est soumise à des délais de réalisation importants et parfois à des dépassements d’honoraires. Les SAU dotés d’un plateau technique et d’avis spécialisés sont d’autant plus attractifs aux yeux des patients consultant pour avoir un avis ou examen rapidement. Par exemple, l’Imagerie Santé Avenir (ISA) mène une étude annuelle nationale sur le délai moyen d’obtention d’une IRM dans le cadre d’une pathologie néoplasique. Malgré les recommandations du plan Cancer 2014-2019 qui fixe un délai moyen acceptable de 20 jours, le délai moyen pour obtenir une IRM en France était de 34 jours en 2017. En Normandie, il était de 37,3 jours(31,31). Quant au degré d’urgence de ces avis et examens complémentaires, l’information du patient est essentielle pour l’acceptation des délais d’attente et pour calmer des inquiétudes éventuelles qui motiveraient une consultation aux urgences non justifiée.
Les facteurs économiques et sociaux sont évidemment à prendre en compte aux urgences. Pour les patients en situation précaire, les urgences hospitalières restent le seul recours possible aux structures de soins. Il peut s’agir de personnes qui en raison de leur condition de vie ( désocialisation, absence de logement), de freins économiques ( couverture sociales insuffisante ou inexistante) , d’absence de droit ( migration) ne peuvent accéder au système de soins(32). Le travail étroit avec la PASS (Permanence d’accès aux soins de santé) permet de prendre en charge les personnes en milieu extrahospitalier, avec la collaboration de partenaires extérieurs(33,34).

Les causes en aval

L’encombrement des urgences est aussi la conséquence du dépassement des capacités d’accueil de tout l’hôpital. Le manque de lit est imputable à de multiples causes : fermeture de lits, gravité des patients hospitalisés lié à leur âge, leurs pathologies, leur isolement, épidémie saisonnière(35).
L’organisation de l’offre de soins tend à une diminution des capacités d’hospitalisation à temps plein. En 2016, 404 000 lits d’hospitalisation complète ont été dénombrés soit 60000 lits en moins par rapport à 2003. Cette réduction concerne les séjours en service de Médecine-Chirurgie-Obstétrique mais surtout en USLD (Unité de Séjour Longue Durée) avec des effectifs drastiquement diminués passant de 80000 lits en 2003 à 31000 en 2016 (1). Il est plus difficile d’obtenir une place dans les services de médecine que de chirurgie, et dans les centres hospitaliers régionaux universitaires que dans les autres établissements publics.
De même, l’obtention d’un lit dans le service adapté à la pathologie du patient est plus difficile. On estime que 14 % des patients hospitalisés dans un établissement public ne sont pas dans le service jugé adapté pour leur pathologie, notamment chez les plus de 75 ans(36).
L’allongement de la durée moyenne de séjour (DMS) en SAU est également dépendant des examens complémentaires et avis spécialisés demandés. Une étude de grande envergure aux États-Unis incluant 360 millions de patient a constaté une augmentation significative de la DMS en cas d’examen complémentaire : 196 minutes supplémentaires en moyenne tous actes confondus, plus précisément 72 minutes supplémentaires pour un bilan biologique, 56 minutes supplémentaires pour une échographie et 59 minutes pour un scanner(37). De plus, ce délai ne prend pas en compte le temps d’interprétation et communication des résultats.
Les causes de surcharge aux SAU sont donc multiples ( figure 4). Elles résultent aussi bien du vieillissement de la population responsable d’une demande en soin plus lourde, que de la défaillance de la médecine de ville, ou encore de la réduction de lits d’aval, s’opposant à la croissance constante des besoins actuels.

Les conséquences de la surcharge des SAU

Retentissement sur la prise en charge des patients

La surcharge des SAU est un facteur de non-qualité dans la prise en charge des patients(35). L’augmentation de la morbi-mortalité et l’allongement de la durée de séjour peuvent en être des conséquences indirectes(38). L’augmentation des délais d’attente aux urgences et de l’avis spécialisé d’un praticien est corrélée à une augmentation de la morbi-mortalité(39). De plus, l’augmentation des délais d’attente conduit à une augmentation des sorties contre avis ainsi que des fugues (40). En cas d’engorgement des urgences, on estime entre 10 % à 20 % de « partis sans être vu » (41).
La surcharge des urgences retentit inexorablement sur la qualité de la prise en charge des patients. Des erreurs de prescription et d’administration des traitements peuvent d’avantage survenir en période de surcharge(42). Les retards de prise en charge sont fréquents, tant sur le plan diagnostique que thérapeutique, et notamment en ce qui concerne la gestion de la douleur(43). La confidentialité, le problème du respect et de l’autonomie du patient sont difficiles à assurer lorsque les brancards s’entassent dans les couloirs.

Retentissement sur le personnel

Les conséquences de l’engorgement du SAU touchent aussi le personnel soignant. 61 % des urgentistes interrogés ont jugé que la surcharge périodique du travail est un facteur de stress(44). Plus inquiétant, une étude rapporte que près de 20 % des urgentistes pensent à quitter la profession(45).
La notion de « burn-out » dans le milieu hospitalier est une thématique largement abordée récemment. On décrit classiquement trois dimensions : l’épuisement émotionnel, la déshumanisation et le faible accomplissement personnel. Les urgentistes sont les premiers concernés par ce syndrome d’épuisement professionnel, suivi par les « jeunes médecins » et les médecins généralistes(46). Entre flux tendu, difficultés voire dégradation de la prise en charge en SAU et épuisement professionnel, le personnel des urgences craque sous la surcharge des urgences. Cette année encore, de multiples mouvements de grève du personnel des urgences ont lieu en France.

Solution organisationnelle : Le circuit-court

Une des solutions pour lutter contre la surcharge des urgences – et ses conséquences – est la mise en place d’un circuit-court(47). La filière de prise en charge rapide s’est développée dans les pays anglo-saxons dès les années 90. Elle est nommée « circuit-court » ou encore « fast-track unit ». Le circuit-court concerne les patients valides ne présentant aucun risque vital immédiat et ne nécessitant pas ou peu d’examen complémentaire. L’ouverture d’une filière rapide diminue le temps de passage global, et notamment pour les patients « non graves », par rapport à un SAU sans circuit-court et augmente la satisfaction des patients (48). Dans ce secteur, la présence d’un médecin dédié permet une réduction des délais de consultation, des « sorties sans attendre » et des sorties contre avis médical, sans impacter sur la prise en charge des patients plus graves(49). Bien que son développement soit largement encouragé, il n’existe jusque-là pas de cadre législatif réglementant ce circuit. L’organisation du circuit-court dépend donc de l’établissement. Elle nécessite des effectifs médicaux et paramédicaux supplémentaires car dédiés (50), ainsi que des locaux adaptés : à savoir une salle de consultation et un espace proche de l’accueil et de l’imagerie(51).
Les critères d’éligibilité des patients varient selon les établissements, avec des grilles de triage qui leur sont propres (Annexe 1)(52). A l’hôpital de Bichat à Paris, un parcours dit « ultra-court » permet d’accueillir les patients ne nécessitant aucun acte, ce qui représente entre 20 % et 30 % de leur flux(53). Des médecins expérimentés, hospitaliers ou médecins généralistes extra hospitaliers, peuvent en assurer le bon fonctionnement.
Le circuit-court est donc un moyen efficace pour améliorer la gestion du flux de patients au SAU. L’essor de ce parcours de soin pose néanmoins la question l’augmentation des consultations non justifiées ou qualifiées « d’évitables » par la Cour des Compte. Le risque serait que, « victime de son succès », le circuit-court se substitue pour certains patients à la consultation chez le médecin traitant.
Depuis sa mise en place en 2015, le circuit-court du SAU du CHU de Caen, dit secteur Orange, a reçu près de 60 000 patients. L’objectif de notre étude est de dresser un état des lieux des consultations du secteur Orange, d’évaluer la proportion de consultations ne nécessitant ni d’un acte diagnostique ni d’un acte thérapeutique dans un projet d’amélioration de leur réorientation vers la médecine de ville lorsque cela est possible, privilégiant de fait les patients qui justifient d’une consultation au SAU.

Le service d’accueil des urgences du CHU Caen

Organisation du SAU

Le centre hospitalier régional universitaire (CHRU) de Caen est le plus grand établissement de santé de la Basse Normandie. Cette région comporte de nombreuses zones dotées(54). Tout comme dans le reste des urgences en France, sa fréquentation ne cesse de croitre tous les ans. En huit ans, l’activité du DATU a augmenté de 18 % avec 56515 passages soit 155 patients par jour en moyenne en 2017 (figure 5).
Les urgences du CHU de Caen sont organisées en plusieurs secteurs (figure 6) :
-Le secteur d’accueil des urgences vitales (SAUV), dont l’équipe médicale composé en journée d’un médecin sénior de 10h00 à 20h00 et d’un interne de 08h30 à 18h30.
-Le secteur violet, accueillant les pathologies à orientation médicale, avec un médecin senior de 8h30 à 18h30 et de deux internes, un de 8h30 à 18h30 et l’autre de 12h00 à 22h00.
-Le secteur bleu, accueillant les pathologies à orientation chirurgicale, psychiatrique et addictologique, avec médecin et d’un interne de 08h30 à 18h30.
-Le secteur Orange, avec d’un médecin senior de 14h à 00h et de deux internes, un de 8h30 à 18h30 et l’autre de 14h00 à 00h00.
-Service d’hospitalisation de courte durée (UHCD), avec d’un médecin senior et un interne de 9h à 19h00.

Table des matières

INTRODUCTION
ETAT DES CONNAISSANCES
1.1. Structures d’urgences et leurs spécificités
1.1.1.Cadre réglementaire et organisationnel
1.1.2.Le triage
1.2. Surcharge des urgences
1.2.1.Définition
1.2.2.Données épidémiologiques
1.2.2.1.Généralités
1.2.2.2.L’étude DREES
1.2.3.Causes de la surcharge
1.2.3.1.Les causes en amont
1.2.3.2.Les causes en aval
1.2.4. Les conséquences de la surcharge des SAU
1.2.4.1.Retentissement sur la prise en charge des patients
1.2.4.2.Retentissement sur le personnel
1.2.5. Solution organisationnelle : Le circuit-court
ETAT DES LIEUX DU SECTEUR ORANGE DU SERVICE D’ACCUEIL DES URGENCES DU CHU DE CAEN ET IDENTIFICATION DES CONSULTATIONS « EVITABLES »
2.1. Matériels et Méthodes
2.1.1. Sélection des patients
2.1.2. Recueil des données
2.1.3. Définition des critères d’évaluation
2.1.4. Analyses statistiques
2.2. Résultats
2.2.1. Consultation au secteur Orange : caractéristiques de la population globale
2.2.2. Incidence des consultations SADNT et facteurs associés à leur survenue
2.2.3. Devenir des consultations SADNT
2.2.4. Impact du mode d’adressage
2.2.4.1.Par le MT
2.2.4.2.Par ses propres moyens
2.2.5. Impact du motif de consultation
2.2.5.1. Traumatologie/Orthopédie
2.2.5.3.Psychiatrie
2.2.5.4.Stomatologie/dentaire
2.2.5.5.Hépato-gastro-entérologie (HGE)
2.2.5.6.Oto-rhino-laryngologie (ORL)
2.2.5.7.Ophtalmologie
2.2.5.8.Cardiologie
2.3. Discussion :
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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