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Physiologie
L’endocol contient des glandes qui fabriquent et libèrent du mucus. Pendant presque toute la durée du cycle menstruel et des grossesses, ce mucus est épais et ne permet pas au sperme d’entrer dans l’utérus. Ce mucus épais aide aussi à protéger l’utérus et les organes reproducteurs supérieurs de la femme des germes nocifs.
Lors de l’ovulation, le mucus change et devient fluide, ce qui permet au sperme de passer par le col jusqu’à l’utérus.
Chaque mois, sauf lors d’une grossesse ou de la ménopause, la partie superficielle de la muqueuse utérine (endomètre) est évacuée par le col puis le vagin. Ce processus est appelé menstruations.
Lors de l’accouchement, le col s’élargit, ou se dilate, pour permettre au fœtus de passer par la filière pelvi-génitale.
Histoire naturelle de la pathologie cervicaux-utérine
Pathologies infectieuses
Elles peuvent être : bactériennes, parasitaires, (mycosiques) virales et particulièrement à papillomavirus (HPV).
Les infections bactériennes
Elles sont caractérisées cliniquement par des leucorrhées et une inflammation des muqueuses génitales. Le maître examen consiste à effectuer des prélèvements vaginaux et cervicaux avec une recherche de tous les germes.
Le traitement sera prescrit en fonction des germes en présence et des résultats de l’antibiogramme le cas échéant.
Les infections parasitaires
Les infections parasitaires les plus fréquentes sont les mycoses et des infections à Trichomonas vaginalis. Elles se manifestent par leurs leucorrhées nauséabondes, verdâtres et une inflammation cervicale.
Elles sont également de types mycosiques avec leurs leucorrhées « caillebottées ».
Les mycoses les plus fréquentes sont les candidoses.
Les infections virales
Il s’agit essentiellement du papillomavirus humain (HPV) et de l’herpès simplex virus type 2 (HSV2). Le dernier agit comme cofacteur dans la survenue du cancer du col utérin. Les infections virales évoluent parfois vers des dysplasies.
Pathologies tumorales : condylomes, dysplasies et carcinomes
L’infection à Papillomavirus humain (HPV)
Les HPV appartiennent à la grande famille despapillomaviridae dont 118 génotypes ont été totalement caractérisés et séquencés en 2004 et maintenant plus de 200 génotypes ont été caractérisées. Ce sont des virus qui font 55 nm de diamètre, le génome est un ADN double brin circulaire d’environ 8000 paires de bases.
Ces virus sont épithéliotropes infectant essentiellement le revêtement cutané et certaines muqueuses ; la majorité d’entre eux infectent la peau, provoquant parfois des lésions bénignes (verrues vulgaires) ou des lésions potentiellement graves c’est le cas d’épidermodysplasieverruciforme (maladie héréditaire évoluant vers un cancer cutané dans 25% des cas)[3].
Plus de 40 types infectent les muqueuses du tractus génital et anal, les auteurs ont classés les HPV en : bas risque (HPV 6,11,42,43,44,) ; et haut risque les plus fréquemment retrouvés dans les cancers invasifs (HPV type 16,18,31,33,35,39,45,51, etc.)[2].
Transmission
La transmission des types responsables de lésions cutanées se fait par contact direct peau à peau. Pour ceux qui causent l’atteinte génitale la voie de leur transmission est essentiellement sexuelle et se fait par contact et non par le sperme ou le sang.
L’infection génitale par un HPV est une des infections sexuellement transmissibles (IST) les plus répandues chez les femmes jeunes sexuellement actives [4]. Le nombre de nouvelles infections génitales par un HPV dans le monde est estimé à 30 millions par an. Il est estimé que 50 à 75 % des femmes de 15 à 44 ans sont ou ont été exposées aux HPV [4].
Epidémiologie
Les infections à HPV ont un pic de fréquence dans les populations âgées de plus de 20 à 25 ans soit environ 10 ans avant celui des lésions cervicales dysplasiques. La fréquence moyenne des HPV à haut risque est de 15% ; mais peut atteindre 40% en fonction des populations [3].
On observe une clairance d’infection dans 70% des cas à 1 an, et plus de 90% des cas à 3 ans [3]. Quatre facteurs de risque importants conditionnent la persistance de l’infection virale et l’apparition d’une dysplasie : les types viraux (HPV-HR), la charge virale, la réponse immunitaire de l’hôte à l’infection à l’HPV et d’autres facteurs associés tels que les hormones et le tabac.
Les HPV à haut risque sont rencontrés dans plus de 99% des cancers du col de l’utérus, parmi les 15 types décrits les plus fréquents sont 16, 18, 45, 31,33. Les HPV 16 et 18 sont respectivement associés à environ 50% et 20% des cancers du col utérin, le génotype 16 est le plus fréquemment associé aux cancers épidermoïdes et le génotype 18 aux adénocarcinomes [4].
Pathogénie et Oncogénicité
Les HPV ont un tropisme dirigé essentiellement vers les épithéliums malpighien. Au niveau du col utérin, la cellule cible est représentée par la cellule germinale de la couche basale de la jonction exocol-endocol.
Apres la contamination et selon le type de l’ HPV, plusieurs évolutions sont possibles :
• l’infection latente :
Dans un certain nombre de cas, après la contamination le virus reste quiescent et l’épithélium apparait sain, c’est la phase de latence. Les mécanismes de cette latence ne sont pas encore élucidés.
• l’infection productive :
Sous l’influence de certains facteurs de risque endogènes et exogènes le virus latent va se multiplier sans s’intégrer au génome de la cellule hôte, c’est la phase de multiplication virale source de contamination.
• l’intégration de l’ADN viral :
Après un certain nombre de phénomènes génétiques complexes, faisant intervenir des gènes précoces (E1, E2, E4, E6 et E7) et tardifs (L1 et L2), l’ADN viral s’intègre au génome de la cellule hôte. Cette intégration est une caractéristique des HPV à haut risque (essentiellement les types 16 et18) ce qui les différencie des HPV à bas risque qui habituellement ne s’intègrent pas au génome cellulaire.
Les gènes codants pour les protéines E6 et E7 des HPV à haut risque sont oncogènes. E6 et E7 fixent respectivement les suppresseurs de tumeurs p53 et pRB les rendant inactifs. Leurs interactions avec des protéines impliquées dans la régulation du cycle cellulaire, la réparation de l’ADN, l’apoptose et la surveillance immune, sont à l’origine d’une instabilité génomique des cellules hôtes.
Les mécanismes carcinogènes cervicaux ne sont pas univoques. Parmi les femmes infectées par le papillomavirus seule une très petite proportion (1femme infectée /1000) va développer la maladie. Ce développement a souvent lieu plusieurs années après le début de l’infection ce qui comporte l’existence d’autres facteurs ou cofacteurs dans la genèse de cancer du col de l’utérus [4].
Les conséquences cliniques des infections à HPV-HR
Les cellules épithéliales du tractus génital infectées par HPV acquièrent une morphologie particulière. Les altérations cytologiques et histologiques sont : des irrégularités nucléaires, une augmentation de l’activité mitogène et la présence de koïlocytes (grandes cellules vacuolaires productrices de particules virales) ou de dyskératocytes.
Cette phase productive est associée à une néoplasie intraépithéliale cervicale de bas grade (CIN1). Lors d’une infection avec un HPV-HR des lésions précancéreuses (CIN2 et CIN3) ont un potentiel plus élevé à se développer, caractérisées par une majoration des anomalies nucléaires, du taux de mitose et par une désorganisation de l’architecture tissulaire. Les lésions de CIN3 (ou carcinome in situ) sont fréquemment adjacentes au zones du cancer micro-invasif caractérisées par une effraction de la lame basale. Les lésions dysplasiques ont leurs pic de fréquence autour de 35 ans et précédent de 10 à 15 ans les lésions cancéreuses [5].
Les lésions bénignes
Hormis les lésions infectieuses du col utérin, les lésions bénignes les plus préoccupantes sont les lésions intra-épithéliales de bas grade (CIN1).
L’ectropion cervical
L’ectropion se manifeste par la présence d’un épithélium glandulaire de l’endocol sur l’exocol. Au test de Schiller les glandes apparaissent comme des « grains de raisins » réguliers iodo-négatifs faibles.
Beaucoup d’anomalies bénignes se développent à partir de l’évolution de l’ectropion : les ectopies et les kystes de Naboth.
L’adénosecervico-vaginale
Elle se présente comme un vaste ectropion souvent étendu à l’ensemble de l’exocol et même sur les cul-de-sac vaginaux.
Leur présence est souvent en relation avec l’action du Diethylstilbestrol (DES) ou Distilbène®, in utéro chez les filles dont la mère a été traitée avec cet œstrogène au cours de leur grossesse. Ces lésions nécessitent une simple surveillance clinique et cytologique par frottis cervicaux-vaginaux annuels.
L’endométriose cervicale
C’est l’exportation d’une muqueuse endométriale dans une région non endométriale du col. Elle se présente comme des kystes bleutés en dehors des règles, hémorragiques en période menstruelle.
Les lésions intraépithéliales de bas grade
Il s’agit d’un diagnostic histologique en présence d’une lésion d’allure banale du col utérin, où le frottis cervico-vaginal révèle des anomalies bénignes ou des cellules glandulaires ou malpighiennes avec des anomalies de signification incertaine : AGUS ou ASCUS selon de classification de Bethesda.
Il s’agit des lésions dites de CIN1 dont l’immunomarquage à la P16 est revenue négatif. En effet la P16 est une protéine ,un marqueur cytologiquepour détecter les néoplasies intraépithéliales de haut grade du col utérin.Le marquage de la protéine p16 est présent au niveau descouches basales de l’épithélium malpighien dans les CIN1 et remontedans les couches intermédiaires et superficielles dans les CIN de hautgrade (CIN2 et CIN3)[6].
Enfin, la détection de la protéine p16 dans les CIN1 sembleêtre un marqueur prédictif de progression vers un CIN de haut gradeet pourrait permettre de suivre différemment les patientes selon ladétection de la protéine[7]. La prise en charge des CIN 1 nécessite un test HPV :
• pour augmenter la précision du diagnostic colposcopique,
• pour une meilleure prise en charge des patientes ayant une discordance histo-colposcopique,
• pour fixer le suivi des patientes ASCUS LSIL avec CIN 1.
Les lésions malignes
Le cancer du col utérin est une maladie d’évolution plus ou moins lente, souvent précédée pendant de nombreuses années de modifications intra-épithéliales dont l’évolution conduit successivement au cancer in situ puis au cancer invasif.
Ces modifications résultent de la persistance de l’infection à HPV, et de l’action des cofacteurs décrits plus haut.
L’évolution des lésions précancéreuses
Les lésions précancéreuses de l’épithélium cervical sont appelées dysplasies ou (les néoplasies intra-épithéliales ou CIN) dont certains sont des stades facultatifs (CIN1 et CIN2) et d’autres des étapes nécessaires (CIN3) à l’apparition de cancer invasif.
Pour chaque grade de lésion cervicale précancéreuse, il existe une primalité de régression de 32 à 57% en fonction de la gravité de la lésion, vers un épithélium normal et une probabilité de persistance ou de progression vers un stade plus avancé [5].
Histologie des lésions précancéreuses
Appelées aussi dysplasies, les lésions précancéreuses associent des anomalies cytologiques et une désorganisation de l’architecture de l’épithélium. Elles se produisent soit dans l’épithélium malpighien exocervical, soit dans la zone de métaplasies épithéliales endocervicales. Dans les glandes ou ce qui concerne l’épithélium malpighien cervical ou selon la hauteur de l’épithélium malpighien intéressé par le processus il y a :
• Les dysplasies légères ou CIN 1
Les désorganisations tissulaires sont limitées au tiers inferieur de l’épithélium et au niveau des couches superficielles, il existe de nombreux koïlocytes.
• Les dysplasies moyennes ou CIN 2
Les désorganisations tissulaires occupent deux tiers inférieur de l’épithélium.
• Les dysplasies sévères ou CIN3
Les désorganisations tissulaires sont observées sur toute la hauteur de l’épithélium sans effraction de la membrane basale.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LITTERATURE
I. Généralités sur le col de l’utérus
1. Anatomie descriptive
2. Embryologie et histologie du col utérin
3. Physiologie
II. Histoire naturelle de la pathologie cervicaux-utérine
1. Pathologies infectieuses
1.1. Les infections bactériennes
1.2. Les infections parasitaires
1.3. Les infections virales
2. Pathologies tumorales : condylomes, dysplasies et carcinomes
2.1. L’infection à Papillomavirus humain
2.1.1. Transmission
2.1.2. Epidémiologie
2.1.3. Pathogénie et Oncogénicité
2.1.4. Les conséquences cliniques des infections à HPV-HR
2.2. Les lésions bénignes
2.2.1. L’ectropion cervical
2.2.2. L’adénose cervico-vaginale
2.2.3. L’endométriose cervicale
2.2.4. Les lésions intraépithéliales de bas grade
2.3. Les lésions malignes
2.3.1. L’évolution des lésions précancéreuses
2.3.2. Histologie des lésions précancéreuses
2.4. Classification cytologique et histologique
1. Le frottis cervico-utérin
2.La cytologie en milieu liquide
3. L’inspection du col à l’œil nu : IVA IVL
4. La recherche d’ADN du HPV
IV. Les traitements
1. Les traitements curatifs
1.1. La Chirurgie
1.2. La Radiothérapie
1.3. La Chimiothérapie
1.4. La cryothérapie
1.5. Résection à L’anse Diathermique
1.6.La conisation à froid
2. Le traitement préventif
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
Objectifs
I. Cadre d’étude
1 Présentation du site
2 Le personnel médical
3 Le personnel paramédical et technique
4 Fonctionnement pratique
II. Patientes et Méthode
1. Patientes
2 Méthode
2.1. Le prélèvement cervico-utérin
2.2. Coloration de Papanicolaou
2.3. L’interprétation
2.4 Logiciel de saisie et d’analyse des données
DISCUSSION
IV DISCUSSION
1.Sur le plan épidémiologique :
1.1. Le nombre de FCU
1.2.Les tranches d’âge
1.3.Résidence des sujets
1.4. Indication des FCU
1.5. Période des prélèvements
1.6.Les prescripteurs
2. Les résultats des FCU
2.1. Les frottis normaux
2.2.Les frottis inflammatoires
2.3.Les frottis dysplasiques et suspects
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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