Les connaissances sur l’épisiotomie 

Définition de l’épisiotomie

En grec ancien, epision signifie pubis et tomie coupure, section. Plus exactement, l’épisiotomie ou périnéotomie est une section du périnée. Il s’agit d’une incision chirurgicale consistant à sectionner la paroi du vagin, la peau et les muscles superficiels du périnée afin d’agrandir l’orifice vulvaire pour faciliter et accélérer l’accouchement. Cette technique est pratiquée avec une paire de ciseaux dont les lames sont positionnées, l’une entre la présentation fœtale et la partie postérieure de la vulve, et l’autre en dehors.
Elle est effectuée sur le périnée au « petit couronnement », c’est à dire lorsque la présentation commence à distendre le périnée, lors d’une contraction utérine et pendant un effort expulsif.

Les techniques d’épisiotomie

Pour mémoire des précautions d’asepsie rigoureuses ainsi que du matériel stérile sont nécessaires.  Il existe plusieurs techniques d’épisiotomie, parmi lesquelles :
L’épisiotomie latérale :L’épisiotomie latérale débute au niveau de la fourchette et se dirige horizontalement à 90° vers la branche ischio-pubienne. Ce type d’incision comporte un risque de section du canal excréteur de la glande de Bartholin, à l’origine de kystes. Par ailleurs, sa réparation est délicate car il existe une possibilité de déhiscence vulvaire asymétrique.
L’épisiotomie médiane :L’épisiotomie médiane ou périnéotomie est très répandue dans les pays anglo-saxons.
Elle consiste en une section médiane de 4 centimètres qui part de la fourchette vulvaire pour se diriger vers l’anus. Ce type d’incision présente l’avantage d’être peu hémorragique, d’être plus anatomique et plus facile à réparer que les incisions médio-latérales. Surtout les douleurs durant le post-partum post-partum ou à la reprise des rapports sexuels sont moindre. Son inconvénient majeur, à l’origine de l’abandon de cette technique par la majorité des écoles françaises, est le risque de propagation de l’incision au sphincter anal. Le nombre de fistules recto vaginales est également majoré.
L’épisiotomie médio-latérale :L’épisiotomie médio-latérale est la technique la plus répandue en France. La section part de la fourchette vulvaire, en se dirigeant latéralement et en dehors vers la région ischiatique (soit un angle de 45° par rapport à la verticale). Le Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français (CNGOF) recommande une section de six centimètres en moyenne afin d’augmenter suffisamment l’orifice vaginal. Le muscle pubo-rectal doit être sectionné dans sa totalité.

Les complications

A court terme :L’épisiotomie est associée à un risque plus élevé d’hémorragie du post-partum. Les douleurs périnéales sont plus importantes dans le post-partum immédiat et dans les trois mois suivant l’accouchement.
L’épisiotomie génère également d’avantage de dyspareunies pendant les premières semaines du post-partum.
A long terme :A long terme, ont été décrits des granulations responsables de leucorrhées, de dyspareunies ou de saignements après un rapport sexuel, des endométriomes au niveau de la cicatrice d’épisiotomie mais également des abcès, des brides rétractiles, des béances vulvaires, et des fistules anales.
Des métastases de cancer préexistant à l’épisiotomie, comme le cancer du col de l’utérus, ont été signalées au niveau de la cicatrice d’épisiotomie.

Remise en question et politique restrictive de l’épisiotomie

Dans les années 1980, Stephen Thacker et David Banta remettent en cause pour la première fois cet acte. Ayant réalisé une revue de littérature anglaise de 1860 à 1980, ils démontrent qu’il n’existe aucune preuve scientifique de son efficacité et remettent en question son utilisation libérale. Selon eux, elle pourrait engendrer plus de complications que les déchirures naturelles.  D’autres professionnels de santé critiquent également sa pratique systématique et dénoncent ses effets néfastes.
Au même moment, de nombreux essais cliniques se mettent en place (Flood, 1982 ; Harrison et al., 1984 ; Sleep, 1984). Ces travaux confirment que l’épisiotomie de routine ne doit plus être recommandée.
En 1995, une étude rétrospective des documents publiés depuis 1980, étude réalisée par le Dr Woolley, «constitue le premier réquisitoire vraiment structuré contre l’utilisation large de l’épisiotomie». Sa conclusion est que l’épisiotomie prévient uniquement du risque de déchirures du périnée antérieur. En revanche, les déchirures périnéales postérieures, les pertes sanguines, le risque d’une cicatrisation inadéquate et le niveau de douleur sont majorés par l’épisiotomie.
En 1996, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) publie un guide pour promouvoir une maternité sans risques. Un objectif idéal de 10% d’épisiotomie est proposé. L’épisiotomie n’est plus considérée comme un geste préventif.
Dans les années 2000, les études se poursuivent. Une méta-analyse de plusieurs essais randomisés est publié dans Cochrane DataBase. Elle recommande une utilisation restrictive de l’épisiotomie. Ceci sera confirmé par une nouvelle méta-analyse réalisée quelques années plus tard.
En l’absence d’épisiotomie, les lésions du périnée postérieur, les sutures et les complications sont moindres, même si le risque de lésion du périnée antérieur est augmenté. De même aucune différence concernant la douleur en post partum, les dyspareunies, l’incontinence urinaire et les déchirures sévères n’est mise en évidence.

Droits des patients et consentement

La notion de « droit du malade » apparaît pour la première fois dans l’arrêt Teyssier de 1942 qui affirme l’obligation, pour le médecin, de recueillir le consentement du patient à des examens ou à la mise en place d’une thérapeutique. Cet arrêt s’inscrit dans une évolution générale du droit français, tout au long du 20e siècle, à la faveur de laquelle les malades se voient accorder de nouveaux droits face aux professionnels de santé dans plusieurs domaines : recherche biomédicale, protection des données, libre choix du praticien et de l’établissement de santé.
A partir des années 1980 et dans le courant des années 1990, la pandémie de SIDA et une succession de crises sanitaires posent avec force les questions de la participation des « usagers » du système de santé et de la garantie de la qualité des soins.
C’est dans ce contexte qu’à l’initiative du premier ministre Lionel Jospin, un travail législatif est entrepris qui aboutit à la loi du 4 mars 2002, « relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé », dite loi Kouchner, du nom du ministre de la santé alors en fonction

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIÈRE PARTIE: GÉNÉRALITÉS
1. RAPPELS
1.1 L’anatomie du périnée
1.2 Définition de l’épisiotomie
1.3 Les techniques d’épisiotomie
1.4 Les techniques de réparation
1.5 Les complications
2. L’HISTORIQUE ET RECOMMANDATIONS ACTUELLES DE L’ÉPISIOTOMIE 
2.1 Des débuts de l’épisiotomie à son utilisation libérale
2.2 Remise en question et politique restrictive de l’épisiotomie
2.3 Evolution épidémiologie en France
3. DROITS DES PATIENTS, CONSENTEMENT
3.1 Droit des patients
3.2 Consentement éclairé
4. PLACE DES MÉDIAS, D’INTERNET ET DES RÉSEAUX SOCIAUX DANS LA SANTÉ DES PATIENTS
4.1 Information et transmission
4.2 Médias et santé
4.3 Notion de « violences obstétricales » et polémique autour de l’épisiotomie en 2017
SECONDE PARTIE : PRÉSENTATION DE L’ÉTUDE
1. OBJECTIFS DE L’ÉTUDE ET HYPOTHÈSES 
2. MATÉRIEL ET MÉTHODES 
2.1. Outil de recherche
2.2. Population étudiée
2.3. Outil statistique
3. PRÉSENTATION DES RÉSULTATS 
3.1 L’échantillon
3.2 Connaissances sur l’épisiotomie
TROISIÈME PARTIE: ANALYSE ET DISCUSSION 
1. FORCES ET LIMITES DE L’ÉTUDE
1.1 Les limites de l’étude
1.2 Les points forts de l’étude
2. ANALYSE
1. La population
2. Les connaissances sur l’épisiotomie
3. Les recherches sur l’épisiotomie
4. Les « violences obstétricales »
CONCLUSION 
REFERENCE BIBLIOGRAPHIQUES

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