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L’épidémiologie du VIH
Dans le monde
Population générale
Dans le monde, en 2020, il y aurait environ 37,7 millions de personnes contaminées par le VIH, dont les 2/3 en Afrique1. Environ 1,5 million de personnes ont découvert leur séropositivité en 20201. Cependant, il y aurait encore 6,1 millions de personnes qui ne connaitraient pas leur statut2.
Au sein des personnes séropositives, en 2020, 84% connaissaient leur statut sérologique, parmi eux 87% avaient accès au traitement dont 90% avec une charge virale indétectable2.
Les décès liés au VIH depuis le début de l’infection représentent 36,3 millions dans le monde, avec environ 680 000 décès en 20201.
Ces différents éléments montrent que le VIH reste donc un problème de santé publique mondial1. Les objectifs de l’ONUSIDA 90-90-90 pour 2020, ont été modifiés pour d’ici 2030 à 95-95-95, c’est à-dire que :
– 95% des personnes vivant avec le VIH connaissent leur statut,
– 95% des personnes connaissant leur séropositivité ont accès au traitement,
– 95% des personnes sous traitement ont une charge virale indétectable3.
La figure 1 ci-dessous montre qu’à l’échelle mondiale, ces objectifs sont encore loin d’être atteint, et qu’il existe une disparité homme/femme dans la « cascade » de prise en charge du VIH4.
Chez les plus de 50 ans
Entre 2004 et 2015, 54 102 nouveaux diagnostics de séropositivité au VIH ont été recensés dans l’Union Européenne chez les patients de plus de 50 ans5. Beaucoup d’entre eux étaient contaminés lors de rapports hétérosexuels, à 42,4% contre 30,8% chez les moins de 50 ans. Au contraire les contaminations chez les HSH étaient moindres chez les plus de 50 ans avec 30,3% contre 45,1% chez les moins de 50 ans5.
On note cependant, qu’il existe une part plus importante de patients de plus de 50 ans ne connaissant pas le mode de contamination, avec 24,6% des patients interrogés dans cette étude5.
Par ailleurs, 27,4% des patients de plus de 50 ans étaient diagnostiqués à un stade tardif, c’est-à-dire avec des CD4 inférieurs à 200/uL, contre 15,2% chez les moins de 50 ans5. On sait que plus on avance en âge, plus le taux de CD4 a tendance à chuter rapidement après une séroconversion VIH, et ainsi d’évoluer vers un stade SIDA.
En France
Le VIH est une maladie à déclaration obligatoire. Celle-ci a été simplifiée et se fait via E-DO depuis avril 2016, permettant une déclaration plus rapide6. Elle se fait par le biologiste qui diagnostique l’infection et le clinicien prescripteur7.
L’objectif « 95-95-95 » sus-cité, a été intégré dans la feuille de route de santé sexuelle 2021-2024 dans le cadre de la Stratégie Nationale de Santé Sexuelle de 2017-2030, le but étant de pouvoir contrôler l’épidémie de VIH en France, notamment en facilitant l’accès au dépistage8.
Toutefois, les différentes actions proposées dans ce cadre, comme par exemple la mise en place des téléconsultations en santé sexuelle dans les CeGIDD ou le développement de plateforme d’offre de dépistage, ne s’adressent pas forcément aux patients de plus de 50 ans ayant un médecin traitant8.
Les figures 2 et 3 montrent que pour la France, le premier objectif de l’ONUSIDA, qui est que 95% des personnes vivant avec le VIH connaissent leur statut, évolue peu au cours des 10 dernières années, tandis que le dernier objectif à savoir que 95% des personnes sous traitement aient une charge virale indétectable, semble atteint depuis plusieurs années.
Ces différents éléments mettent en évidence que le dépistage reste le « maillon faible » dans cette stratégie, c’est pourquoi de nouvelles offres (par exemple « au labo sans ordo ») ou de nouveaux outils (comme les TROD et les auto-tests) viennent régulièrement enrichir l’offre de dépistage.
Population générale
Il y a environ 180 000 personnes qui vivent avec le VIH en France en 202010.
L’incidence du VIH était de 6205 personnes en 2019, plutôt stable depuis plusieurs années11, contrairement aux IST bactériennes.
Il y aurait 13% de personnes qui ignoreraient leur séropositivité au VIH8.
Entre 2019 et 2020, les HSH représentent une part importante des découvertes de séropositivité avec un taux de 43%, dont 29% de personnes nées en France12. Ce taux reste stable depuis plusieurs années.
La part de découvertes de séropositivité est également importante chez les hétérosexuels, représentant un taux de 51% de l’ensemble des nouveaux diagnostics en 201912.
Sur l’ensemble des découvertes de séropositivité en France entre 2019 et 2020, 37% sont des hétérosexuels nés à l’étranger contre 14% d’hétérosexuels nés en France. Ce rapport s’inverse pour les HSH, avec 14% nés à l’étranger et 29% nés en France12.
Les personnes hétérosexuelles nées à l’étranger, et notamment en Afrique subsaharienne, sont particulièrement exposées au VIH.
On note que 65% des découvertes à cette période concernent les hommes12, et reste relativement stable en 202011.
Par ailleurs, en 2019, les découvertes se font à un stade avancé de la maladie dans 26% des cas, concernant principalement les UDI et les hétérosexuels12. Plus de la moitié des découvertes de séropositivité a été faite chez des personnes qui n’avaient jamais été testées par le passé12. Cette proportion est plus élevée chez les hétérosexuels avec un taux de 60% et tend à augmenter, surtout pour ceux nés en France, contrairement aux HSH où elle est moindre à 30% et est plutôt stable12.
Le délai entre la contamination et le diagnostic est d’environ 3,6 ans entre 2014 et 201813.
Il semblerait qu’en 2020, 61% des personnes nouvellement diagnostiquées à un stade avancé SIDA, ne connaissaient pas leur statut sérologique11 et n’ont pas pu bénéficier de ce fait de traitement antirétroviraux (ARV).
L’ignorance de la séropositivité avant le diagnostic au stade SIDA concernait 61% des HSH, 56% des hétérosexuels et 44% des UDI11.
Chez les plus de 50 ans
Une étude réalisée entre 2008 et 2016 a analysé les découvertes de séropositivités chez les personnes de plus de 50 ans14. Sur cette période, 20% de l’ensemble des découvertes de séropositivité concernent les plus de 50 ans, soit 1 184 personnes14. Cela succède à une période d’augmentation régulière, d’environ 2,1% entre 2004 et 2015, comme présenté sur la figure 4 ci-dessous14.
Entre 2008 et 2016, 72% des plus de 50 ans ayant découvert leur séropositivité étaient des hommes, dont 51% contaminés par rapports hétérosexuels. Parmi eux, 53% étaient nés à l’étranger14.
Chez les femmes, les découvertes de séropositivité ont surtout concerné les hétérosexuelles nées à l’étranger dans 59% des cas14.
Toutefois, chez les hommes et les femmes hétérosexuelles, la proportion de personnes nées à l’étranger (et principalement l’Afrique Subsaharienne) est beaucoup plus importante chez les plus jeunes de 25-29 ans, avec 70% pour les hommes et 82% pour les femmes14.
Il est également mis en évidence que la proportion de personnes n’ayant jamais fait de dépistage et ayant découvert leur séropositivité est plus importante chez les plus de 50 ans, à hauteur de 48% en 2016, avec des découvertes faites à un stade tardif pour 38% des plus de 50 ans14.
En outre, 20% des plus de 50 ans ont découvert leur séropositivité à un stade SIDA contre 10% chez les plus jeunes14.
En 2019-2020, ces chiffres restent plutôt stables. Les hommes représentaient 65% des découvertes, dont 21% de patients de plus de 50 ans. Parmi ces hommes, on retrouve plus de personnes qui se déclarent hétérosexuels qu’homosexuels, avec 15% des découvertes chez les HSH et 22% chez les hétérosexuels de plus de 50 ans, contre 18% d’HSH et 11% d’hétérosexuels chez les plus jeunes12.
Les découvertes de séropositivité VIH concernant surtout les moins de 50 ans tend à diminuer, alors que chez les plus de 50 ans l’incidence reste stable voire tend légèrement à augmenter. De plus, le mode de contamination déclaré chez les plus de 50 ans concerne le plus souvent les hétérosexuels nés en France, donc perçus comme moins à risque par les personnes susceptibles de proposer le dépistage.
En Pays de la Loire
Population générale
En 2019, 169 patients ont été nouvellement diagnostiqués en Pays de la Loire, dont 60% d’hommes15.
En 2019, les Pays de la Loire est une région où le nombre de découvertes de séropositivité au VIH était légèrement inférieur à la moyenne nationale, soit environ 50 par million d’habitants. Ce taux reste globalement stable depuis plusieurs années, contrairement à l’Ile de France par exemple, où ce taux ne cesse de baisser16.
En 2019, en Pays de la Loire, la part des hommes touchés par le virus, soit 55,2%, est moins importante par rapport au reste de la France métropolitaine, avec 65,9%16.
Par contre, la part des personnes nées à l’étranger, et notamment en Afrique Subsaharienne, était plus élevée en 2019 en Pays de la Loire avec 56% par rapport au reste de la France métropolitaine, avec 35,8%16.
Par ailleurs, les contaminations par voie hétérosexuelle continuent d’augmenter et représentent 63% en 2019 en Pays de la Loire, contre 52,8% entre 2014 et 201816, comme représenté sur la figure ci-dessous7.
Ces chiffres étaient plus élevés que le reste de la France métropolitaine, où les contaminations par voie hétérosexuelle représentent 50,6% en 201916.
Par ailleurs, les diagnostics avaient lieu à des stades plus avancés en 2020 par rapport au reste de la France avec 35% des personnes diagnostiquées avec un taux de lymphocytes T CD4 inférieur à 200/mm³7. Cette tendance était déjà mise en évidence en 201916. Ainsi, le nombre de découvertes à des stades SIDA est stable, et se rapproche du taux national7.
Comme pour le reste de la France, la majorité des diagnostics faits à un stade avancé concerne des hommes16.
Chez les plus de 50 ans
Le taux de nouvelles découvertes de séropositivité chez les plus de 50 ans en Pays de la Loire est de 20% en 2020, se rapprochant des chiffres nationaux7, 16. Il est stable comparativement aux chiffres de 201916.
48% des découvertes tardives concernaient des patients de plus de 50 ans en 201915.
Sur les 169 découvertes de séropositivité VIH en 2019 en Pays de la Loire, 33 patients avaient plus de 50 ans, dont 36,3% (12 patients sur 33) de diagnostics à un stade tardif, contre 9,5% (13 patients sur 136) chez les moins de 50 ans15.
Le dépistage du VIH
Les recommandations
Déjà en 2009, la HAS préconisait un dépistage en population générale entre 15 et 70 ans17.
Ces recommandations ont été réévaluées en 2017 et proposent :
– Le dépistage au minimum une fois par an chez les HSH, jusqu’à tous les 3 mois si haute exposition à des risques,
– Le dépistage tous les ans pour les UDI et les personnes en provenance de pays de forte prévalence,
– Le dépistage en population générale au moins une fois dans la vie entre 15 et 70 ans en dehors de toute exposition au risque de contamination18, 19, reste quant à lui une recommandation maintenue.
Les outils de dépistage
La sérologie
Il s’agit à ce jour du test Elisa de 4ème génération. Il consiste en la recherche combinée de l’Antigène P-24 et des Anticorps anti VIH 1 et 218.
On ne pourra confirmer l’absence d’infection qu’après un délai de 6 semaines entre la prise de risque et le bilan sérologique.
Si le test s’avère positif, il est impératif de contrôler le résultat par un deuxième test Elisa en association à un Western Blot, permettant d’éviter des erreurs (notamment d’identité).
Par ailleurs, il est préconisé de faire une recherche de charge virale d’emblée devant des signes de primo-infection, en association au test Elisa 4ème génération, permettant l’instauration rapide de la trithérapie antirétrovirale. Il n’y a par contre, plus d’intérêt à faire une recherche isolée de l’Ag P2420.
Les TROD ou Test Rapide d’Orientation Diagnostic
Depuis l’ordonnance n°2010-49 du 13 janvier 2010 relative à la biologie médicale, certains TROD ne sont plus considérés comme de la biologie médicale21. C’est le cas des TROD VIH, qui sont des tests à visée de dépistage et d’orientation diagnostique, depuis le 9 novembre 2010. Cela a pour principale conséquence une utilisation possible de ces dispositifs par des personnels non médicaux ayant obtenu l’agrément.
Il s’agit d’un test à usage unique, dont le résultat est obtenu en une minute quand il est négatif. Ce test permet la détection des anticorps anti VIH-1 et VIH-2, dirigés contre les protéines gp41 et gp36.
Si le résultat est positif, il faudra impérativement le contrôler par un test sérologique. On ne pourra pas confirmer un résultat négatif, si le risque date de moins de 3 mois.18
Les TROD VIH sont majoritairement utilisés par des associations et des centres spécialisés comme les CeGGID, lors d’actions hors des murs.
Les autotests
Il s’agit d’un test à usage unique, réalisé par le patient lui-même, dont le résultat est obtenu en quelques minutes. Ce test, comme pour les TROD, permet la détection des anticorps anti VIH-1 et VIH-2.
Si le résultat est positif, il devra impérativement être contrôlé par un test sérologique.
On ne pourra pas confirmer un résultat négatif, si le risque date de moins de 3 mois18.
Ils sont autorisés depuis septembre 201520. Ils sont en vente en pharmacie et peuvent être délivrés dans certains centres, de manière gratuite18 et sans ordonnance16.
Les autres techniques de prévention
Les préservatifs
Depuis fin 2018, les préservatifs masculins de marque Eden et Eden XL22 peuvent faire l’objet d’une prescription médicale par un médecin ou une sage-femme, et sont remboursés en partie par l’assurance maladie8.
L’efficacité théorique du préservatif masculin est de 98%, mais cela varie en fonction des pratiques sexuelles. Elle est estimée à environ 80% lors des rapports hétérosexuels18.
Il s’agit du moyen le plus efficace pour prévenir les IST23.
La PrEP ou Prophylaxie Pré-Exposition
Il s’agit d’une mesure de prévention basée sur la prise d’une bithérapie antirétrovirale à base Ténofovir Disporoxil Fumarate et Emtricitabine (TRUVADA®) chez des personnes séronégatives exposées à des risques de contracter le VIH18.
Il existe 2 types de prises :
– Continue : Prise d’un comprimé par jour tous les jours
– Discontinue : Prise de deux comprimés dans les 2 à 24 heures avant la prise de risque, et à poursuivre à hauteur d’un comprimé par jour jusqu’à 48 heures après le dernier risque24. Ce schéma de prise n’est valable que pour les HSH23.
Elle peut-être proposée aux hommes et femmes de plus de 15 ans, exposés au VIH23 ayant une sérologie VIH initiale négative25 :
– HSH ou les personnes transgenres ayant :
– des rapports anaux sans préservatif avec > 2 partenaires dans les 6 derniers mois,
– une notion d’IST dans les 12 derniers mois,
– eu recours au TPE dans les 12 derniers mois,
– usagers de drogues lors des rapports (chem-sex),
– pour les usagers de drogues avec échanges de seringue,
– pour les travailleurs du sexe avec rapports non protégés,
– dans toute situation de vulnérabilité avec risque de rapports non protégés.
Depuis 2015, suite à la réalisation de plusieurs études, et notamment « IPERGAY »26 menée en France dans les communautés HSH qui a démontré une véritable efficacité de la PrEP, cela a permis son Autorisation Temporaire d’Utilisation (ATU) en janvier 2016 puis l’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) en mars 201718.
Depuis, plusieurs études ont confirmé cette efficacité en vie réelle, pour les deux types de schémas de prise. Elles montrent également que la majorité des échecs sont dus à une mauvaise observance de ce traitement prophylactique27.
Par ailleurs, plusieurs études réalisées ou en cours, analysent les opportunités manquées à la PrEP chez des patients nouvellement diagnostiqués séropositifs. Entre avril 2019 et novembre 2020, 85% des patients ayant une infection VIH récente avaient consulté un médecin généraliste dans le 12 derniers mois, 44% avaient plus de 35 ans, majoritairement HSH (80,5%) vivant en milieu urbain (82%)28.
Dès son instauration, la PrEP était prise en charge à 100%. Et depuis le 1er juin 2021, les médecins généralistes ont eu l’autorisation d’instaurer ce traitement8.
Le TasP ou Treatment as Prevention
Il s’agit pour les personnes séropositives sous traitement d’avoir une charge virale indétectable (soit un seuil de copies < 50/mL), permettant de prévenir la transmission au(x) partenaire(s) séronégatif(s)18.
Le TPE ou Traitement Post Exposition
Il s’agit d’une trithérapie antirétrovirale. Elle associe systématiquement Ténofovir et Emtricitabine. S’y rajoute une troisième molécule comme le Rilpivirine (par exemple dans ODEFSEY®), ou en l’absence de contre-indication, peuvent-être utilisés le Darunavir ou le Raltégravir par exemple29.
Elle doit être administrée dans les 48 heures après une prise de risque, un AES, et dans l’idéal le plus tôt possible dans les 4 heures, et sera poursuivi pendant 4 semaines à hauteur d’un comprimé par jour24.
La prescription du TPE est uniquement hospitalière dans les CeGGID et aux Urgences, en dehors des heures ouvrables ou si absence de CeGGID29. Une réévaluation est faite ensuite dans un CeGGID.
Ce traitement n’est actuellement pas prescriptible par les médecins généralistes.
L’organisation du dépistage
En France
En France, le dépistage se fait dans différentes structures. Presque 80% des sérologies sont faites en laboratoire de ville, et représentent 36% des sérologies positives, et 6-7% sont faites dans les CeGIDD et représentent 1°% des sérologies positives13.
Les CeGIDD ont été créés en 2016, par la fusion des CDAG crées en 1988 permettant le dépistage du VIH des populations précaires et des CIDDIST13.
En 2019, 6,2 millions de sérologies VIH ont été réalisées en France, soit une augmentation de 6% par rapport à 201812. Le taux de positivité est 1,9 pour 1000 sérologies, et est stable depuis 201812.
Entre 2019 et 2020, environ 1 personne sur 2 récemment diagnostiquée séropositive, déclare n’avoir jamais été dépistée par le passé, avec 60% d’hétérosexuels contre 30% d’HSH12.
Entre juillet 2019 et juin 2020, une expérimentation « Au labo sans ordo » a été mise en place dans la ville de Paris et dans les Alpes-Maritimes, le but étant d’identifier si la proposition d’un dépistage sérologique en laboratoire sans prescription préalable permettrait d’augmenter la couverture de dépistage en France. Les résultats montrent en effet une augmentation significative de l’accès au dépistage par rapport à 2018 dans ces régions, avec un taux de sérologies positives supérieur par rapport au dépistage conventionnel sérologique. Il a également été montré que la population ayant eu recours à ce dispositif est différente de la population habituellement retrouvée dans les structures de dépistage13.
65 000 TROD ont été réalisés hors des murs en 20188. Ils représentent 1% de l’ensemble des tests de dépistage du VIH en France13 avec un taux de positivité de 8,4 pour 1000.
Le taux de positivité des TROD est en général plus élevé que celui des sérologies. Cette différence est plus marquée lors du dépistage communautaire qu’en CeGGID30.
Cependant, ce dispositif est peu utilisé par les médecins généralistes, pouvant être expliqué en partie par une étude française réalisée en 2010 par le manque de temps. Pourtant, ce dispositif présentait une acceptabilité par les patientes de 99,7%31 .
79 000 autotests ont été vendus en 2019 en pharmacie en France, soit 6% de plus qu’en 201812. Ce taux a baissé de 22% entre 2019 et 2020, dans le contexte du Covid-1932.
Si contrairement aux TROD, il est plus difficile d’évaluer le taux de positivité des autotests, les différentes enquêtes montrent que leur acceptabilité est excellente, et ce notamment auprès des populations qui n’ont pas recourt à d’autre moyen de dépistage33.
En Pays de la Loire
En Pays de la Loire, le taux de dépistage a diminué de 69 à 62 pour 1000 habitants en 2020 (probablement en lien avec la vague de Covid-19)8 alors qu’on observait une augmentation entre 2010 et 201916.
En 2019, 260 000 sérologies ont été réalisées en Pays de la Loire soit 69 sérologies pour 1000 habitants avec 1,4 sérologies positives pour 1000 prélèvements16.
Le taux de dépistage reste cependant faible par rapport au reste de la France.
Depuis le 1er janvier 2022, le dispositif « Au labo sans ordo » a été étendu à toute la France, pour augmenter le dépistage de la population (notamment du fait de la crise du Covid-19)34.
1825 TROD ont été réalisés en 2019 avec un taux de positivité de 3,8 pour 1000 tests réalisés16. En Pays de La Loire on observe une hausse des ventes d’autotests en pharmacie d’environ 16,8% entre 2018 et 201916.
En Pays de La Loire, on retrouve une large utilisation de la PrEP avec une augmentation de 73% en 201916
A Nantes, suite à l’étude IPERGAY à laquelle le SMIT avait participé, une consultation dédiée à la PrEP a été ouverte dès juillet 2016 puis en janvier 2017 avec l’unité spécifique CeRRISE (Centre de Réduction des Risques Infectieux liés à la Sexualité) au CPMIT. Jusqu’à ce jour, 938 personnes ont été vues au sein de ces consultations (Bonnet B, 2022 : Centre de Réduction des Risques Infectieux liés à la Sexualité. Bilan à 5 ans).
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Table des matières
Introduction
I L’épidémiologie du VIH
I – 1 Dans le monde
I – 1 – 1 Population générale
I – 1 – 2 Chez les plus de 50 ans
I – 2 En France
I – 2 – 1 Population générale
I – 2 – 2 Chez les plus de 50 ans
I – 3 En Pays de la Loire
I – 3 – 1 Population générale
I – 3 – 2 Chez les plus de 50 ans
II Le dépistage du VIH
II – 1 Les recommandations
II – 2 Les outils de dépistage
II – 2 – 1 La sérologie
II – 2 – 2 Les TROD ou Test Rapide d’Orientation Diagnostic
II – 2 – 3 Les autotests
III Les autres techniques de prévention
III – 1 Les préservatifs
III – 2 La PrEP ou Prophylaxie Pré-Exposition
III – 3 Le TasP ou Treatment as Prevention
III – 4 Le TPE ou Traitement Post Exposition
IV L’organisation du dépistage
IV – 1 En France
IV – 2 En Pays de la Loire
Contexte
Objectif principal
Matériel et méthode
I Type d’étude
II Population interrogée
III Le guide d’entretien
Résultats
I Population interrogée
II La prévention du VIH chez les patients de plus de 50 ans
III L’abord de la sexualité avec les plus de 50 ans
IV Les freins à la prévention des risques liés à la sexualité chez les plus de 50 ans
IV – 1 Freins liés aux pratiques des médecins généralistes
IV – 2 Freins liés aux perceptions sur la sexualité des plus de 50 ans
V Les différences avec les moins de 50 ans
VI Les connaissances générales sur la prévention du VIH
Discussion
I La population étudiée
II La prévention du VIH chez les patients de plus de 50 ans
III L’abord de la sexualité avec les plus de 50 ans
IV Les freins à la prévention du VIH et l’abord de la sexualité chez les plus de 50 ans
IV – 1 Les freins liés aux pratiques
IV – 2 Les freins liés aux perceptions
V Les différences avec les plus jeunes
VI Les connaissances générales sur la prévention du VIH
Biais et limites
Conclusion
Bibliographie
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