Soutenance mémoire
Il était admis avant le milieu des années 1980 que les jeunes enfants n’étaient pas sujets à la perception douloureuse. En effet « la question ne se posait même pas. Le petit enfant, disait‐ on, était trop immature, la douleur ne pouvait pas être ressentie et, même s’il la ressentait, il n’en souffrait pas comme un adulte, et sûrement l’oubliait très vite » (1). C’est grâce au travail de Anand KJS que la reconnaissance de la douleur chez l’enfant a été permise (2)(3). En 1987, il réalisa une étude randomisée sur des nouveau‐nés opérés. Le groupe des nouveau‐nés opérés du thorax recevant des antalgiques morphiniques, en plus de curare et de protoxyde d’azote, montrait une amélioration clinique à court terme ainsi qu’une stabilisation contrairement à ceux ne recevant pas les morphiniques.
La douleur est une notion subjective et propre à chacun avec d’énormes variabilités interindividuelles de son ressenti et de l’expression selon un même stimulus. Elle dépend de l’âge, du sexe, du vécu, des souvenirs et expériences passées, du contexte social et environnemental, d’influences culturelles ou religieuses… La douleur a donc une part physique mais également psychologique, émotionnelle ou mémorielle.
En France, la douleur est l’un des trois premiers motifs de consultation aux urgences pédiatriques (4)(5) avec 40 à 50 % des consultations (jusqu’à 75% selon d’autres études). Il est nécessaire de réaliser dès l’admission, une évaluation pour une prise en charge rapide et adaptée. L’évaluation la plus précoce possible permet de quantifier la douleur et de réaliser rapidement une thérapeutique médicamenteuse et non médicamenteuse adaptée. L’objectif recherché est d’abaisser la douleur en dessous d’un seuil défini et permettre à l’enfant une reprise des activités (6) tout en évitant une mauvaise expérience risquant d’entraîner une aggravation de la perception douloureuse et une diminution de l’analgésie lors d’un prochain épisode par un phénomène de mémorisation de la douleur.
DEFINITION ET PHYSIOPATHOLOGIE
Définition
Selon la définition de l’organisation mondiale de la santé (OMS) et de l’International Association for the Study of Pain (IASP), la douleur est définie comme « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable en réponse à une atteinte tissulaire réelle ou potentielle ou décrit en ces termes » .
Les composantes de la douleur
La douleur est un ensemble de phénomènes subjectifs et multifactoriels, intriqués les uns avec les autres. Il existe différentes composantes de la douleur (13) (14). Une première sensori‐ discriminative correspond à notre capacité d’analyser la nature et le siège d’un stimulus ainsi que son intensité et sa durée. Une deuxième affective et émotionnelle. Celle‐ci traduit la sensation de douleur par un caractère pénible et désagréable pouvant même se prolonger jusqu’à l’anxiété ou la dépression en cas de chronicisation. Ensuite, une composante cognitive regroupe l’ensemble des processus mentaux susceptibles d’influencer la perception de la douleur et les réactions comportementales qu’elle détermine. On retrouve ainsi des phénomènes de diversion ou d’attention, d’anticipation, d’interprétation et de décisions sur le comportement à adopter faisant référence à d’autres expériences douloureuses vécues ou observées. Enfin, une quatrième composante comportementale regroupe les manifestations verbales ou non verbales observées chez le patient percevant un stimulus douloureux. Cette composante dépend des caractères socio environnementaux du patient et des expériences passées vis à vis de la douleur.
Caractéristiques de la douleur
La douleur, voire même les douleurs, peuvent être regroupées selon différents aspects. Nous pouvons les dissocier part leurs mécanismes physiopathologiques, leurs durées d’évolution et d’installation ou même part la pathologie inaugurale.
Classification physiopathologique
Il existe trois grands mécanismes physiopathologiques de la douleur.
Douleurs par excès de nociception
Une douleur par excès de nociception est le mécanisme le plus fréquemment rencontré dans les douleurs aiguës. Elle peut s’exprimer de deux différentes manières. D’une part, selon un rythme mécanique, augmentant à la mobilisation et à l’activité, et donc principalement le jour. D’autre part, inflammatoire, réveillant la nuit. Il est souvent possible de provoquer la douleur par manipulation au cours d’un examen clinique. On retrouve, par exemple, les douleurs post traumatiques. La douleur est activée en périphérie par stimulation des fibres nerveuses au niveau de nocirécepteurs avant d’être transmise vers les structures centrales. Sur le plan thérapeutique, il convient donc d’agir à la fois au niveau de l’étiologie de la douleur en limitant les effets excitateurs produits mais aussi de bloquer les messages des voies périphériques et centrales. Elles répondent aux traitements antalgiques usuels et aux anti‐inflammatoires non stéroïdiens (AINS).
Douleurs neuropathiques
Les douleurs neuropathiques (anciennement douleur de désafférentation) sont liées à une atteinte du système nerveux entraînant un dysfonctionnement au niveau périphérique ou central. Elles peuvent résulter d’une compression ou d’une section nerveuse (sciatique par hernie discale, amputation et membre fantôme), de complications de maladies ou même être d’origine toxique ou iatrogène comme certaines chimiothérapies. Les douleurs neuropathiques sont une cause fréquente de douleur chronique. Elles sont caractérisées par des troubles à type d’hypo ou d’hypersensibilité. Les paresthésies, dysesthésies, allodynies, brûlures ou autres décharges électriques dominent le tableau. Les traitements de première intention, antidépresseurs et antiépileptiques, ont une action centrale.
Douleurs psychogènes et sine materia
Ces douleurs résultent de l’intrication de facteurs somatiques et psychosociaux. Elles sont sans lésion apparente, étiquetées comme des douleurs « fonctionnelles » après un bilan clinique et paraclinique négatif. Ces douleurs peuvent être décrites comme idiopathiques devant un tableau au mécanisme physiopathologique peu élucidé (céphalée de tension, fibromyalgie…). Dans d’autres cas, la sémiologie de la douleur imprécise, variable ou atypique oriente vers une origine psychogène (hypochondrie, hystérie…). Chez l’enfant, elles peuvent s’exprimer par des pleurs, des cris, une agitation, des cauchemars et révéler une angoisse.
Classification selon la durée d’évolution
Douleur aiguë
La douleur aiguë est définie comme une douleur d’apparition récente. Elle est admise comme étant un signal d’alarme, douleur généralement brutale et intense. Plus globalement, elle correspond à une douleur disparaissant en quelques heures ou quelques semaines selon le temps nécessaire à la guérison (moins de trois mois). Chez l’enfant, la douleur aiguë se manifeste par de nombreuses façons pas forcément spécifiques. On retrouve les pleurs, cris, grimaces et visages contractés. Egalement, toute position antalgique peut refléter une douleur. Un refus de jouer ou une agitation peuvent également être le témoin d’une douleur aiguë. Aussi, des manifestations physiologiques (tachycardie, hypertension, tachypnée, désaturation) sont des signes de douleur aiguë.
Douleur chronique
Une douleur chronique par définition dépasse trois mois. La douleur chronique, considérée inutile et destructrice est souvent plurifactorielle. C’est une douleur qui persiste malgré un traitement antalgique ou après disparition de la cause initiale. Elle peut être difficile à comprendre car n’a pas toujours de cause visible. La douleur chronique est une maladie à part entière nécessitant un traitement à long terme avec le recours à des spécialistes. Cette douleur va pour l’enfant avoir des conséquences physiques et morales et impacter sa qualité de vie : enfant inexpressif, perte d’autonomie, handicap, désintérêt pour le monde extérieur, isolement, dépression.
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Table des matières
INTRODUCTION
DEFINITION ET PHYSIOPATHOLOGIE
I. Définition
1. Les composantes de la douleur
2. Caractéristiques de la douleur
A. Classification physiopathologique
a. Douleurs par excès de nociception
b. Douleurs neuropathiques
c. Douleurs psychogènes et sine materia
B. Classification selon la durée d’évolution
a. Douleur aiguë
b. Douleur chronique
II. Physiopathologie
1. Développement chez le fœtus
2. Les voies de la douleur
A. Système nerveux périphérique (SNP)
a. Les récepteurs périphériques de la douleur ou « nocicepteurs »
b. Les stimuli nociceptifs
c. Les fibres nerveuses afférentes primaires et les nerfs périphériques sensitifs
B. Système nerveux central
a. La jonction radiculo‐médullaire
b. Les voies spinales ascendantes
c. Les voies nociceptives cérébrales
d. Les voies descendantes
EVALUATION ET PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHEZ L’ENFANT AUX URGENCES
I. Evaluation de la douleur aux urgences
1. Echelles d’auto‐évaluation
A. Echelle visuelle analogique verticale (EVA)
B. Echelle numérique (EN)
C. Echelle verbale simple (EVS)
D. Echelle des visages
E. Echelle des jetons
F. Schéma du bonhomme
2. Echelles d’hétéro évaluation
A. EVENDOL
B. Echelle Alder Hey
II. Méthodes de prise en charge de la douleur
1. Traitements antalgiques médicamenteux
A. Antalgiques de palier I
B. Antalgiques de palier II
C. Antalgiques de palier III
D. Les antalgiques adjuvants
E. Le Mélange Equimolaire Oxygène‐Protoxyde d’Azote (MEOPA)
F. Les anesthésiques locaux
G. Kétamine
2. Les traitements non médicamenteux
A. Présence des parents pendant les soins
B. Cadre agréables des urgences
C. Confiance et termes employés
D. La distraction
E. L’hypnose
F. Massage et contact tactile
G. Les solutions sucrées et les succions
3. Le traitement étiologique
4. Recommandation HAS aux urgences
A. La traumatologie
B. Les douleurs abdominales
C. Les brûlures
D. Les Infections ORL
E. E. Les gingivostomatites
MATERIEL ET METHODES
I. Objectif
II. Type d’étude
III. Population étudiée
IV. Données recueillies
V. Analyse statistique
RESULTATS
I. Caractéristiques de la population
II. Evaluation de la douleur
III. Administration thérapeutique
IV. Réévaluation de la douleur
DISCUSSION
I. Evaluation de la douleur
II. Utilisation d’une échelle adaptée
III. Réévaluation de la douleur
IV. Administration thérapeutique
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
