Soutenance mémoire
Les complications urologiques de la chirurgie pelvienne constituent un phénomène toujours d’actualité et concernent aussi bien les pays développés que ceux du tiers-monde. Il s’agit d’un large sujet qui intéresse plusieurs spécialités chirurgicales à savoir principalement : la chirurgie gynécologique et obstétricale, la chirurgie vasculaire, la chirurgie digestive et la chirurgie urologique. Ces complications englobent l’ensemble des complications pouvant survenir au décours d’une intervention chirurgicale dans le pelvis, et intéressent l’uretère pelvien et/ou la vessie. Elles concernent aussi bien l’homme que la femme et sont responsables d’une forte morbidité uro-génitale. Elles peuvent être à l’origine d’un drame social. Il est donc nécessaire de les prévenir autant que possible afin de les éviter, et/ou de les diagnostiquer le plus précocement dans le but d’améliorer leur pronostic.
Des études ont été menées dans ce sens à travers le monde entier ces trente dernières années, plus en Occident et en Europe qu’en Afrique où elles ne sont cependant pas exceptionnelles. Au Sénégal, l’activité concernant la chirurgie pelvienne a augmenté aussi bien à Dakar que dans les autres régions avec parfois des praticiens en formation ou dotés d’une formation sommaire.
ANATOMIE
La cavité pelvienne
La cavité pelvienne est en continuité avec la cavité abdominale au niveau de l’ouverture supérieure du pelvis, et le périnée en dessous du pelvis. Cette cavité est recouverte en haut par du péritoine en continuité avec le péritoine abdominal. Ce péritoine tapisse la face supérieure des viscères pelviens qui incluent des parties de l’appareil urinaire, de l’appareil digestif, et de l’appareil génital .Ainsi, les parties pelviennes de l’appareil urinaire sont les parties terminales des uretères, la vessie et la partie proximale de l’urètre. Les viscères pelviens sont situés sur la ligne médiane de la cavité pelvienne et sont alignés d’avant en arrière. La vessie est antérieure et le rectum postérieur. Chez la femme, l’utérus est placé entre la vessie et le rectum.
Les uretères pelviens
Anatomie descriptive
Les uretères sont des tubes musculaires qui transportent l’urine des reins à la vessie. Ils sont en continuité en haut avec les pelvis rénaux, qui sont des structures en forme d’entonnoir au sein du sinus rénal. Le pelvis rénal est constitué par la réunion des grands calices (deux ou trois) qui sont eux-mêmes constitués par la réunion de plusieurs petits calices. Le pelvis rénal se rétrécit vers le bas lorsqu’il émerge du hile rénal constituant ainsi le bassinet. Il se poursuit par l’uretère au niveau de la jonction pyélourétérale. Plus bas, l’uretère descend en position rétro-péritonéale, sur la face médiale du muscle grand psoas. En regard de la limite supérieure du pelvis, les uretères croisent soit la terminaison de l’artère iliaque commune, soit l’origine de l’artère iliaque externe, pénètrent la cavité pelvienne et poursuivent leur trajet jusqu’à la vessie .
Les uretères sont rétrécis à trois niveaux tout au long de leur parcours :
● Le premier niveau est la jonction pyélo-urétérale, juste en dessous du rein :
● Le deuxième niveau se situe en regard du croisement entre les uretères et les vaisseaux iliaques communs à la limite supérieure du pelvis :
● Le troisième niveau se situe à la jonction urétéro-vésicale.
Dans le pelvis, l’uretère est croisé par :
● Le conduit déférent chez l’homme ;
● L’artère utérine chez la femme.
Les moyens de fixité
Chez la femme
Mal fixé, l’uretère est ainsi très souvent déplacé par différentes lésions pelviennes chez la femme (kystes, fibromes…). Il peut également être déplacé en cas de grossesse.
– avant sa pénétration dans le paramètre, sur une longueur d’environ 8 à 10 cm, l’uretère adhère au péritoine qui l’entraîne lorsqu’on déplace ce dernier au cours d’une opération. C’est toujours sur la face postérieure du péritoine pariétal postérieur (P.P.P) qu’il faut aller chercher l’uretère ;
– dans son trajet sous-péritonéal, il est enveloppé par les éléments conjonctifs et vasculaires du paramètre et du para-vagin ;
– au niveau de son croisement avec l’artère utérine, il est maintenu par cette dernière par une artère courte (artère urétérique) dont la ligature est nécessaire à la libération des organes ;
– à sa terminaison, il est solidaire de la vessie.
Ainsi, les portions moyennes (en dessous du bord supérieur de la 5ème vertèbre lombaire) et surtout basses (au niveau ou en dessous du détroit supérieur sont exposées aux risques de la chirurgie pelvienne :
– au détroit supérieur, lors de la ligature du ligament lombo-ovarien ou de la péritonisation.
– au croisement avec l’artère utérine lors de l’hémostase,
– à la jonction uretéro-vésicale lors de la dissection du col utérin.
Chez l’homme
Les uretères entrent dans la cavité pelvienne en surcroisant la bifurcation des vaisseaux iliaques communs. Ils sont relativement mobiles, maintenus en place par :
– leur continuité avec le bassinet et la vessie ;
– leur adhérence à la face postérieure du P.P.P.
Il est à noter qu’en chirurgie, les uretères sont solidaires du P.P.P, lorsque celuici est décollé des plans postérieurs. En revanche, ils restent en place lorsque le décollement intéresse les mésocôlons.
Les rapports de l’uretère
Chez la femme
La portion pelvienne de l’uretère féminin est située en majeure partie dans l’espace rétro et sous péritonéal.
En l’absence de grossesse
L’uretère entre dans la cavité pelvienne en surcroisant la bifurcation des vaisseaux iliaques communs, faisant suite au segment iliaque de l’uretère au niveau du détroit supérieur. L’uretère pelvien décrit une courbe de 12 à 18 cm de long à concavité antéro-interne pour gagner la base vésicale (figure 3). Dans le segment situé entre le rétrécissement du détroit supérieur et le rétrécissement juxta vésical, il apparaît comme un conduit blanc rosé, vascularisé, très contractile, d’un calibre de 2 à 8 mm. Au cours de ce trajet, l’uretère est d’abord situé en arrière du ligament large (segment rétro-ligamentaire) puis il traverse obliquement le paramètre d’arrière en avant et de dehors en dedans (segment infra-ligamentaire), longe ensuite les culs de-sac vaginaux et pénètre dans la cloison vésico-vaginale pour gagner la base vésicale (segment pré- ligamentaire).
L’artère utérine accompagne l’uretère le long du bord latéral du col utérin et du vagin supérieur . A la base du ligament cardinal, l’uretère passe sous l’artère utérine. Cette zone est appelée genou de l’artère en raison de son changement de direction. A ce point, l’uretère est situé à environ 12 mm au-dessus du cul-de-sac de DOUGLAS. Avant de pénétrer à la base de la vessie, il peut même être plus proche de la paroi antérieure du vagin .
Pendant la grossesse
La courbe de l’uretère s’accentue. A partir du cinquième mois, les uretères sont refoulés en dehors.
Aussi, à terme, la courbure semble-t-elle former un angle droit, surtout chez la primigeste. L’uretère se dilate et accentue ses flexuosités, réalisant de véritables « siphons », surtout à droite. Sa tonicité, sa rythmicité et sa contractilité diminuent. Cette dilatation localisée au début au niveau de l’uretère lombaire, s’étend dans le dernier trimestre de la grossesse à l’uretère pelvien.
Chez l’homme
L’uretère pelvien entretient des liens intimes avec l’artère génito-vésicale et entre en rapport avec :
– En arrière :
● la face antérieure de la vésicule séminale homolatérale
● le cul-de-sac de DOUGLAS.
– En haut : le canal déférent qui le surcroise
– En bas :
● le diaphragme pelvien ;
● le segment postérieur de la prostate.
L’uretère pénètre dans la paroi vésicale à 2 cm de la ligne médiane. Son trajet intra-pariétal est très oblique en bas vers la ligne médiane. Il s’abouche dans un orifice elliptique, allongé en bas vers la ligne médiane, limitant avec l’ostium interne de l’urètre le trigone vésical de LIEUTAUD. Il partage les rapports de la face postérieure de la vessie.
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Table des matières
INTRODUCTION
I.ANATOMIE
1. La cavité pelvienne
2. Les uretères pelviens
2.1. Anatomie descriptive
2.2. Les moyens de fixité
2.2.1. Chez la femme
2.2.2. Chez l’homme
2.3. Les rapports de l’uretère
2.3.1. Chez la femme
2.3.2. Chez l’homme
2.4. La vascularisation
2.5. Innervation des uretères
3. La vessie
3.1. Anatomie descriptive
3.2. Rapports avec les organes génitaux
3.2.1. Chez la femme
3.2.2. Chez l’homme
3.3. Rapports avec les autres organes
II. ETIOLOGIES, FACTEURS DE RISQUE ET MECANISMES DES LESIONS UROLOGIQUES IATROGENES
1. Les lésions urétérales iatrogènes
1.1. La chirurgie gynécologique
1.2. La Chirurgie générale et digestive
1.3. La chirurgie vasculaire
1.4. La chirurgie urologique
1.5. En coelio-chirurgie
1.6. Autres causes
2. Les lésions vésicales iatrogènes
2.1. Etiologies
2.2. Les facteurs de risque et les mécanismes
III. ANATOMO-PATHOLOGIE DES LESIONS UROLOGIQUES IATROGENES
1. Les lésions urétérales
2. Les lésions vésicales
IV. ASPECTS CLINIQUES DES LESIONS UROLOGIQUES IATROGENES
1. Circonstances de découverte
2. Formes cliniques
2.1. Les fistules urétéro-vaginales
2.1.1. Définition – généralités
2.1.2. Facteurs favorisants
2.1.3. Diagnostic
2.2. Les fistules urétéro-coliques
2.3. La fistule artério-urétérale
2.4. La fistule urétéro-utérine
2.5. La fistule vésico-vaginale
2.6. La fistule vésico-utérine
V. ASPECTS THERAPEUTIQUES DES LESIONS UROLOGIQUES
1. Traitement des lésions urétérales
1.1. Traitement curatif
1.1.1. Bases du traitement
1.1.2. Les moyens et les méthodes
1.1.2.1. Techniques chirurgicales
1.1.2.2. Techniques endoscopiques
1.1.2.3. Autres techniques
1.1.3. Les indications
1.1.3.1. Lésions urétérales diagnostiquées en per- opératoire
1.1.3.2. Lésions diagnostiquées en post- opératoire
1.2. Traitement préventif des lésions urétérales
1.2.1. L’U.I.V ou l’U.P.R préopératoire
1.2.2. Le cathétérisme urétéral préventif
1.2.3. Précautions per-opératoires
2. TRAITEMENT DES LESIONS VESICALES
2.1. Buts
2.2. Moyens
2.2.1. Médicaux
2.2.2. Chirurgicaux
2.3. Indications
2.3.1. La plaie vésicale
2.3.2. Les fistules vésico-vaginales
2.3.3. Les fistules vésico-utérines
CONCLUSION
