Les complications du traitement par hémodialyse

Classification CKD et dépistage de l’IRC

La classification CKD est utilisée pour toutes les maladies rénales chroniques (MRC). Elle désigne la présence de signes biologiques de néphropathie (protéinurie, hématurie, leucocyturie, anomalies morphologiques rénales) ou une réduction du débit de filtration glomérulaire (DFG). On mesure le DFG à l’aide de deux formules : la formule de CockcroftGault et la formule MDRD (modification of diet in renal disease) de Levey. La créatinémie seule n’est pas assez précise pour mesurer la fonction rénale, car sa production proportionnellement à la masse musculaire varie avec le sexe et avec l’âge (Jungers et al., 2011, p. 2-4). La formule de Cockcroft- Gault tient compte de l’âge, du poids corporel et du sexe. Cette formule fournit une approximation de la clairance de la créatinine (Jungers et al., 2011, p. 2). Cette méthode surestime la clairance de la créatinine chez les adultes jeunes et chez les sujets obèses, mais elle sous-estime la clairance de la créatinine chez les sujets âgés (Froissart, Rossert, Jacquot, Paillard & Houillier, 2005). L’équation de Levey fournit une estimation du DFG normalisée pour 1,73 m2 . Pour évaluer ce DFG, connaître seulement la créatinémie, l’âge du sujet, ainsi que des facteurs de correction pour le sexe et l’ethnicité suffit (Jungers et al., 2011, p. 3). Cette formule « permet une estimation plus précise du DFG chez les sujets âgés. » (Laville et al., 2007, p. 144). Cette classification distingue cinq stades de chronic kidney disease (CKD). Le 1er et le 2ème stade correspondent à la présence de signes de néphropathie sans altération de la fonction rénale (CKD 1 et DFG à 90 ml/min/1.73 m2 ), ou avec une réduction minime du DFG qui sera entre 60-89 ml/min/1.73 m2 (CKD 2). Les deux stades suivants sont uniquement définis par une réduction du DFG de degré modéré, qui correspond à 30-59 ml/min/1.73 m2 (CKD 3) ou sévère, qui signifie un DFG de 15-29 ml/min/1.73 m2 (CKD 4), sans référence à la présence ou non d’une albuminurie. Le dernier stade (CKD 5) se réfère à l’IRT impliquant un DFG < 15 ml/min/1.73 m2 . Ce stade final correspond au patient en instance de dialyse ou déjà en traitement de suppléance (Jungers et al., 2011, p. 3-4). Le diagnostic d’IRC sera posé si le débit de filtration glomérulaire est inférieur à 60ml/minute/1.73m2 pendant plus de 3 mois, ou si une atteinte est présente depuis plus de 3 mois (Laville et al., 2007, p. 145). Dans les trois derniers stades, la présence ou non d’albuminurie n’est pas considérée, alors qu’elle est le marqueur le plus précis pour évaluer la progression de l’IRC vers l’IRT ainsi que du développement potentiel d’une atteinte cardiovasculaire (Brantsma, Bakker, De Zeeuw, Jong & Gansvoort, 2008 ; Gansevoort & De Jong, 2010 ; Remuzzi, Benigni & Remuzzi, 2006 ; Ruggenenti & Remuzzi, 2006).

Principe de l’hémodialyse

L’hémodialyse s’adresse à tous les malades atteints d’IRC parvenue à son stade ultime. Il correspond à une diminution du DFG résiduelle au-dessous de 5ml/mn, ainsi qu’une diminution du nombre des néphrons restants à moins de 5% de leur nombre initial (Jungers & Zingraff, 1984, p. 13). L’hémodialyse a pour but de suppléer les fonctions d’excrétion et de régulation hydroélectrolytique du rein détruit, mais elle ne peut en aucun cas remplacer la perte des fonctions endocrines et métaboliques, qui exigent la présence d’un organe rénal fonctionnel (Jungers & Zingraff, 1984, p. 15). L’urée (la plus importante en quantité), la créatinine et l’acide urique sont éliminés par l’hémodialyse lors d’IRC. L’urée n’exerce aucun effet toxique par elle-même, tant que sa concentration plasmatique reste inférieure à 50 mmol/l (Jungers & Zingraff, 1984, p. 15). Au-delà de ce taux, elle peut être responsable de troubles digestifs (anorexie, nausées et vomissements) et neurologiques (somnolence, ralentissement des fonctions cérébrales et malaise général) (Jungers et al., 2011, p. 28). La créatinine et l’acide urique sont dépourvus d’effets toxiques aux concentrations observées en clinique. L’accumulation d’acide urique peut entraîner des crises goutteuses (Jungers & Zingraff, 1984, p. 15). Les séances d’hémodialyse ne durent qu’en moyenne 12 heures par semaine, ce qui ne permet pas d’éliminer la totalité de l’urée et des toxines urémiques. Les reins ont un rôle physiologique de filtration 24h sur 24h, soit 168 heures par semaine (Jungers et al., 2011, p. 119). L’hémodialyse régule l’eau (par ultrafiltration) et les électrolytes (notamment sodium, potassium et bicarbonates). L’accumulation de liquide entraîne une prise de poids moyenne de 1.5 à 2 kg entre deux dialyses. Le potassium apporté par les aliments (abricots, pomme de terre, banane, épinards, chocolat noir, pain blanc) augmente rapidement la concentration de cet ion dans le secteur extracellulaire, et peut aboutir à une hyperkaliémie menaçante (troubles du rythme cardiaque : blocs auriculo-ventriculaires ; tachycardie ventriculaire ; fibrillation ventriculaire ; asystolie). Une restriction des apports d’eau, de sel et de potassium s’impose dans l’intervalle des hémodialyses (Jungers & Zingraff, 1984, p. 21). Ce traitement s’effectue selon deux mécanismes, soit le transfert par diffusion (ou conduction), qui est un transfert passif de solutés (sodium, potassium, chlore, bicarbonate, urée, créatinine et acide urique) sans passage de solvant, c’est-à-dire sans passage d’eau au travers d’une membrane semi-perméable. Ce mécanisme ne permet pas l’élimination du surplus d’eau. Le passage se fait par gradient de concentration, autrement dit les solutés diffusent du milieu le plus concentré (sang) au moins concentré (dialysat) (Jungers & Zingraff, 1984, p. 25). La gestion des douleurs chroniques chez les patients atteints d’insuffisance rénale terminale hémodialysés Schwab Emily Page 9 Ou alors la deuxième fonction, qui est le transfert par ultrafiltration ou convection, consistant en un passage simultané, à travers la membrane, du solvant et d’une fraction de son contenu en soluté sous l’effet d’une différence de pression hydrostatique. L’eau est éliminée grâce à la pression osmotique présente dans ce transfert. Les mouvements peuvent s’opérer soit du compartiment sanguin vers le dialysat soit inversement (Man, Touam & Jungers, 2010).

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Table des matières

1 Résumé
2 Remerciements
3 Déclaration
4 Introduction
4.1 Problématique
4.2 Question de recherche
4.3 But de la recherche
5 Cadre théorique
5.1 Maladie chronique
5.1.1 Classification CKD et dépistage de l’IRC
5.1.2 Principe de l’hémodialyse
5.2 Douleurs chroniques
5.2.1 Douleurs dans l’IRC sous hémodialyse
5.3 Qualité de vie
5.3.1 Définitions
5.3.2 Les complications du traitement par hémodialyse
6 Méthode
6.1 Devis de recherche
6.2 Collecte des données
6.3 Sélection des données
6.4 Analyse des données
7 Résultats
7.1 Etude 1
7.1.1 Analyse descriptive
7.1.2 Validité méthodologique
7.1.3 Pertinence clinique et utilité pour la pratique
7.2 Etude 2
7.2.1 Analyse descriptive
7.2.2 Validité méthodologique
7.2.3 Pertinence clinique et utilité pour la pratique
7.3 Etude 3
7.3.1 Analyse descriptive
7.3.2 Validité méthodologique
7.3.3 Pertinence clinique et utilité pour la pratique
7.4 Etude 4
7.4.1 Analyse descriptive
7.4.2 Validité méthodologique
7.4.3 Pertinence clinique et utilité pour la pratique
7.5 Etude 5
7.5.1 Analyse descriptive
7.5.2 Validité méthodologique
7.5.3 Pertinence clinique et utilité pour la pratique
7.6 Etude 6
7.6.1 Analyse descriptive
7.6.2 Validité méthodologique
7.6.3 Analyse de la pertinence clinique et utilité pour la pratique
8 Synthèse des résultats
9 Discussion
9.1 Discussion des résultats
9.2 Discussion de la qualité et de la crédibilité des évidences
9.3 Limites et critiques de la revue de la littérature
10 Conclusion
10.1 Propositions pour la pratique
10.2 Propositions pour la formation
10.3 Propositions pour la recherche
11 Bibliographie
12 Annexe I : Tableau de recension
13 Annexe II : Glossaire méthodologique