Les complications du traitement chirurgical de la LR

Les complications du traitement chirurgical de la LR

Rappels :

Rappel embryologique :

Ce rappel a pour but de mieux comprendre les différentes anomalies anatomiques des voies biliaires extra-hépatiques L’endoderme constitue le diverticule hépatique qui naît à la 4e semaine de la face ventrale de l’intestin primitif, au moment de la formation du duodénum et par rotation de celui ci vers la droite.
Deux excroissances se différencient sur le diverticule :
l’une près de la jonction avec l’intestin, qui donnera l’ébauche ventrale du pancréas.la seconde, plus distale forme le canal cystique et la vésicule.
La partie terminale du diverticule devient la portion extra hépatique des canaux hépatiques.
Un trouble de l’embryogenèse entre la 4e et la 6e semaine est la cause de la plupart des malformations, provoquant ainsi de très nombreuses variantes de l’anatomie comme les duplications vésiculaires, cholédociennes, l’abouchement ectopique, bien que n’entraînant pas de troubles cliniques particulières.
Ces variations anatomiques méritent d’être connues du chirurgien car elles peuvent être « de dangereux pièges » lors d’une intervention chirurgicale, imposant alors une dissection prudente du trépied biliaire.

Rappel anatomique :

Les voies biliaires constituent l’ensemble des conduits excréteurs de la bile, élaborée et déversée dans le tube digestif.
On distingue deux types de voies biliaires :
Les voies biliaires intrahépatiques
Les voies biliaires extrahépatiques

Les conditions de la première intervention :

Le caractère urgent de l’intervention :
Lors d’une intervention en urgence, on ne peut parfois se permettre qu’un geste rapide et simple, que l’état précaire du patient pourra supporter .Ceci est le cas dans les angiocholites lithiasiques graves, ou on se contente parfois d’une cholécystectomie avec évacuation et drainage sommaires du cholédoque, en oubliant ou en abandonnant des calculs résiduels. Cela est également le cas des cholécystites aigues ou des pyocholécystes ou l’exploration des voiesbiliaires est malaisée, et une LVBP est parfois méconnue. Neuf patients de notre série ont d’ailleurs été opérés en urgence lors de l’intervention initiale, soit 34,61% des malades.
Le mauvais état général :
Indépendamment de l’indication opératoire, l’âge avancé du patient, la précarité du terrain cardio-vasculaire ou la survenue de complications anesthésiques en peropératoire peuvent forcer le chirurgien à battre en retraite, et éventuellement oublier ou abandonner des calculs biliaires.
L’insuffisance du plateau technique :
La chirurgie biliaire nécessite un minimum de moyens techniques d’exploration instrumentale, radiologique ou endoscopique des voies biliaires, sans lesquelles le riqsue de méconnaître ou d’oublier un calcul est évident (32). Ceci pourrait expliquer le nombre de LR de 2éme main.
Les circonstances anatomiques ;
• Congénitale :
Un canal cystique long peut être à l’origine d’une lithiase restante du canal cystique qui peut migrer secondairement dans la VBP, ou la comprimer. Une anomalie de division des canaux biliaires avec convergence biliaire très basse peut être à l’origine d’une lithiase oubliée par mauvaise exploration de la VBP.
• Pathologiques :
Des adhérences et des phénomènes inflammatoires peuvent compliquer la dissection et la rendre périlleuse, favorisant la méconnaissance des calculs. Ce qui était le cas chez 34,61% de nos malades (8 cholécystites aigues, 1 angiocholite aigue).

Les caractéristiques des calculs :

Les calculs friables :
Ils peuvent se fragmenter lors de l’extraction. Les petits fragments laissés en place forment les noyaux de futurs calculs résiduels. Ceci justifie le dogme de l’extraction douce des calculs qui doivent être retirés en entier.
L’empierrement cholédocien :
Il représente un risque important de laisser en place des calculs oubliés, surtout si ces derniers remontent dans les VBIH. Par ailleurs, le calibre souvent très important du cholédoque chez ces patients, rend les clichés de cholangiographie peropératoire difficiles à interpréter (calculs souvent noyés dans le produit de contraste). Ces considérations justifient pour beaucoup de chirurgiens la réalisation systématique d’une anastomose bilio-digestive chez ces patients. Dans notre série, un empierrement cholédocien a été noté dans 2 cas.
Les micro-lithiases :
Elles sont très difficiles à détecter à l’imagerie, ainsi qu’à la palpation de la VBP. Elles sont une cause fréquente de LR méconnue, d’autant plus que leur taille réduite favorise leur passage à travers le canal cystique vers la VBP. Lors d’une cholangiographie peropératoire, elles sont parfois difficiles à différencier des bulles d’air.

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Table des matières

INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
I- Matériel d’étude
II-Méthode d’étude
RESULTATS ET ANALYSE
I- Epidémiologique
1- Fréquence
2- Répartition en fonction de l’âge
3- Répartition en fonction du sexe
4- Origine des patients
5- Circonstance de la première intervention
6- Facteurs associés
II- Diagnostic positif
1- La lithiase résiduelle ouverte
2- La lithiase résiduelle fermée
III- Aspects thérapeutiques
1- Traitement médical
2- Le traitement chirurgical
2-1. préparation pré-opératoire
2-2. Anesthésie/installation
2-3. Voie d’abord
2-4. Exploration per-opératoire
2-5.Extraction des calculs
2-6. Contrôle de la désobstruction
2-7. Rétablissement du flux biliaire
2-8.Drainage sous hépatique et / ou abdominale
2-9.fermeture de la paroi
3- sphinctérotomie endoscopique
IV- Evolution
1- Durée moyenne du séjour
2- La mortalité
3- La morbidité
4- Complications a distance
DISCUSSION
I-Rappels
1- Rappel embryologique
2- Rappel anatomique
3- Rappel sur la physiologie de la bile
II-Epidémiologie et facteurs de risques
1- Epidemiologie descriptive
2- Les facteurs favorisants de la lithiase residuelle
III-Physiopatologie
1-Mecanismes de la LR
2-Les consequences de la LR sur la VBP
IV-Anatomo-pathologie
1-Les caractéristiques des calculs
2-La constitution chimique des calculs
V-Diagnostic positif
1-La lithiase résiduelle ouverte (LRO)
1.1 Présentation clinique
1.2 Examens paracliniques
2-La lithiase résiduelle fermée (LRF)
2.1 Circonstances de découverte
2.2 Formes cliniques
2.3 Examens paracliniques
VI-diagnostic différentiel
VII-Moyens thérapeutique de la lithiase résiduelle
1- Le traitement médical
1-1-La méthode de Pibram
1- 2-L’epreuve de chasse
1-3-Autres méthodes
a.Méthode de Gardner
b.Méthode de Way
c.Methode de Capmul
2-Le traitement instrumental
2-1-Méthode de Mondet-Mazzariello
2-2-Méthode de Burhenne
3-Le traitement endoscopique
3-1-Cathétérisme sélectif biliaire et opacification de la VBP
3-2-La sphinctérotomie endoscopique
3-3-L’évacuation des calculs
3-4-Résultats
4-Traitement chirurgical de la LR
4-1-L’objectif du traitement chirurgical de la LR
4-2-Techniques chirurgicales
4-3-Cholangiographie de repérage
4-4-Les différentes voies d’extraction des calculs
4-5-Vérification de la vacuité des voies biliaires
4-6-Fermeture et drainage de la voie biliaire principale
4-7-Le drainage et la fermeture pariétale
4-8-La réanimation et la surveillance post-opératoires
4-9-Les complications du traitement chirurgical de la LR
VIII-Les indications thérapeutiques de la LR
IX-Prévention
I-Au temps diagnostique
1-1des examens biologiques
1-2des examens morphologiques
1-3 des scores multifactoriels
2-En peropératoire
2-1-Au cours du traitement d’une LV
2-2-Lors du traitement d’une LVBP
CONCLUSION
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE