Soutenance mémoire
Le métabolisme
Après leur pénétration dans la cellule, la thyroxine et la tri-iodotyrosine subissent plusieurs réactions qui finissent par conduire à leur excrétion ou leur inactivation.
Celles ci sont métabolisées essentiellement par désiodisations successives. Ainsi la T4 est transformée en T3 sous l’action d’une enzyme, la désiodase, au niveau du foie, du rein et du cœur.
Cette voie est la principale voie de production de T3 hormone biologiquement active.
Il faut noter qu’une seconde voie métabolique a été étudiée par certains auteurs notamment [68]mais celle-ci est inconnue chez l’homme.
La régulation
Elle est assurée par deux mécanismes : supra thyroïdien par la TSH, et intra thyroïdien par l’iode.
La régulation supra thyroïdienne
Au niveau hypophysaire
Le principal médiateur est la thyréostimuline qui est secrétée par les cellules thyréotropes de l’antéhypophyse. La TSH stimule l’hypertrophie et l’hyperplasiede la thyroïde accélérant ainsi la plupartdes étapes du métabolisme intermédiaire.
Elle stimule également la synthèse et la sécrétion des hormones thyroïdiennes.
Au niveau hypothalamique
La sécrétion de la TSH est régulée au niveau des cellules thyréotropes par deux influences opposées : la TRH (thyrotropinereleasing hormon ou thyroliberine) qui stimule la synthèse et la sécrétion de la TSH tandis que les hormones thyroïdiennesles inhibent. Ainsi le contrôle de la sécrétion de TSH est exercé sous forme d’un rétrocontrôle négatif et le seuil de l’inhibition négative est apparemment déterminé par la TRH.
La régulation intra-thyroïdienne
Les changements de concentration en iode intra-thyroidien occasionnent des variations réciproques de l’activité de transport des iodures dans la thyroïde et régulent la croissance, la captation des acides aminés, le métabolisme du glucose et la synthèse des acides nucléiques.
Mais leur rôle le plus important consiste à modifier la réponse à la TSH par inhibition de l’enrichissement en iode et augmentation de la dépression iodée.
Les effets biologiques
Les actions métaboliques
– le métabolisme basal : l’action se traduit par uneaugmentation de la consommation d’oxygène. Celle-ci entraînel’augmentation de la calorigénèse aboutissant à l’amaigrissement et à la thermogenèse responsable de la thermo phobie et de la perspiration cutanée.
– le métabolisme glucidique : l’augmentation de l’absorption intestinale du glucose se traduit par une polyphagie, une augmentation de la néoglucogenèse et de la glycogénolyse hépatique. Néanmoins l’hyper absorption intestinale et l’augmentation de la consommation tissulaire s’équilibrent conduisant à une glycémie normale.
– le métabolisme lipidique : l’augmentation de la lipolyse due à l’hyper catabolisme explique la fonte des réserves de graisse et l’abaissement du cholestérol.
– le métabolisme protéique : la stimulation de la synthèse et l’accélération du catabolisme protéique constituent les principaux effets avec comme conséquences une amyotrophie et une asthénie musculaire, associée au catabolisme lipidique.
– le métabolisme hydro-électrolytique : les hormones thyroïdiennes ont une action discrètement diurétique et un effet modérément hypercalcémiant par stimulation de la résorption osseuse.
Les actions viscérales
Le cœur et les vaisseaux: les hormones thyroïdiennes ont un effet chronotrope et inotrope positif sur le myocarde. L’augmentation du débit cardiaque et de la vitesse de conduction observée au cours de l’hyperthyroïdie est responsable d’un cœur hyperkinétique qui associe palpitations, tachycardie et éréthisme cardio-vasculaire.
Le système nerveux : les hormones thyroïdiennes stimulent la synthèse et / ou la libération des catécholamines avec :
– au niveau central : une hyperexcitabilité cérébrale responsable d’une extrême
nervosité et des tendances neuropsychiques (anxiété, irritabilité),
– au niveau périphérique : une hyperexcitabilité explique le raccourcissement du temps de contraction et de demi-relaxation du réflexogramme achilléen.
Le système digestif: l’hyperexcitabilité gastro-intestinale s’explique d’une part par l’hyper péristaltisme et d’autre part par l’action des catécholamines.
MANIFESTATIONS CLINIQUES DES HYPERTHYROIDIES
On observe les signes secondaires à l’hyperthyroïdie regroupés sous le terme de thyréotoxicose ou syndrome d’hyper métabolisme et les signes cliniques en rapport avec la maladie thyroïdienne en cause.
LES FORMES CLINIQUES
Les formes frustres
Le profil hormonal se résumeen une valeur abaissée dethyréostimuline avec une hormonémie libre normale. Il n’y a pas ou peu de symptômes à l’interrogatoire.
Ces formes frustres méritent toute l’attention du clinicien, car elles prédisposent aux troubles du rythme cardiaque chez le sujet âgé.
Les formes aigues et subaiguës
L’encéphalopathie thyrotoxique est rare. Elle associe des manifestations psychiatriques, une agitation, une confusion, voire des accès paniques, une hyperthermie et des crises comitiales avec déficits musculaires pseudobulbaires de pronostic grave.
Les formes compliquées
Les cardiothyréoses
Elles sont dominées par l’insuffisance cardiaque, la cardiomégalie, les troubles du rythme et l’insuffisance coronarienne. Environ un tiers des patients en thyréotoxicose présentent une ou plusieurs manifestations cardiaques [114]. La fréquence approximative de ces signes est la suivant [148]: fibrillation auriculaire (16 %), insuffisance cardiaque (6 %), angine de poitrine (2 %).
Généralement rencontrées chez l’homme de plus de 60 ans, ces complications peuvent avoir une incidence pronostique grave, surtout s’il existe une cardiopathie sous-jacente.
La crise de thyréotoxicose aigue
La crise de thyréotoxicose aigue ressemble à l’encéphalopathie thyrotoxique avec fièvre, tachycardie, déshydratation massive, et vomissements mettant en jeu le pronostic vital. Cette complication, autrefois constatée dans les suites d’une thyroïdectomie pour hyperthyroïdie chez un malade non préparé par les ATS, est devenue exceptionnelle.
La paralysie périodique thyrotoxique
Survenant dans 9-25 % des cas, surtoutchez l’homme asiatique, la paralysie périodique thyrotoxique associe une hyperthyroïdie et des accès de paralysie hypokaliémique (due à un transfert depotassium plasmatique dans le compartiment intracellulaire).
Les accès sont déclenchés par les repas riches en hydrates de carbone et par l’activité physique intense. Ils disparaissent sous ATS.
Les formes liéesau terrain
– La Femme: l’hyperthyroïdie de la femme jeune est dominée par la maladie de Basedow, dont les formes cliniques seront détaillées plus loin.
– L’homme: l’hyperthyroïdie, quelle que soit son étiologie, est souvent plus sévère avec risques de troubles du rythme cardiaque.
– Le sujet âgé: le diagnostic d’hyperthyroïdie est souvent difficile chez le sujet âgé, car la symptomatologie est réduite, parfois à une altération inexpliquée de l’état général ou à la décompensation d’une insuffisance cardiaque latente [52].
La fibrillation auriculaire est souvent révélatrice de l’hyperthyroïdie chez le sujet âgé. Une insuffisance cardiaque dans un contexte de cachexie et de léthargie doit faire évoquer une forme apathique sévère d’hyperthyroïdie du sujet âgé. De même, les formes neuropsychiques parfois pseudo démentielles peuvent être trompeuses sur ce terrain.
– L’enfant : l’hyperthyroïdie survient en général après 10 ans, mis à part les hyperthyroïdies néonatales.Les signes d’hyperthyroïdie sont trompeurs chez l’enfant. On retrouve souvent un fléchissement brutal et inexpliqué des performances scolaires, un état d’agitation et de grandes difficultés à maintenir l’attention. On peut aussi retrouver une accélération de la croissance.
Les éléments de certitude : les dosages hormonaux
Dans l’hyperthyroïdie, la valeur de la thyréostimuline ou TSH us est abaissée en dessous de la norme inférieure du laboratoire, sauf dans les rares cas d’adénome hypophysaire ou de résistance aux hormones thyroïdiennes. Le dosage des hormones thyroïdiennes permet d’apprécier le degré de l’hyperthyroïdie, de préciser la cause des hyperthyroïdies à T3 ou à T4 et d’assurer le suivi du traitement.
C’est la fraction libre des hormones thyroïdiennes, donc la forme active biologiquement FT4 et FT3 qui est dosée. Dans l’hyperthyroïdie biologique franche, la FT4 ainsi que la FT3 sont élevées. Certains états tels la grossesse et la corticothérapie peuvent influer ces paramètres biologiques sus décrits, évoquant ainsi des diagnostics différentiels.
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Enquête étiologique
Clinique
Elle est basée sur l’existence d’antécédents familiaux de thyreopathie, d’un goitre, d’une exophtalmie, d’une dermopathie, d’un terrain auto-immun (vitiligo, diabète…).
Para clinique
Le dosage des anticorps antithyroïdiens
Les anticorps anti-thyroïdiens principaux sont au nombre de trois : les anticorps anti-RTSH ou TRAK, les anticorps anti-TPO et les anti-thyroglobulines (anti-Tg).
Les dosages des anticorps antithyroïdiens précisent la cause de l’hyperthyroïdie.
Les TRAK sont présents essentiellement chez les patients porteurs d’une maladie de Basedow, bien qu’ils ne soient pas constamment positifsau début de la maladie.
Leur taux dosé avant le début du traitement ne semble pas avoir de valeur pronostique. Au cours du traitement, leur taux diminue généralement.
Chez les femmes enceintes ayant ou ayant eu une maladie de Basedow, le dosage des TRAK, pendant le premier trimestre de la grossesse, est particulièrement utile à apprécier le risque d’hyperthyroïdie néonatale. Les anticorps anti-TPO constituent le test le plus sensible pour le diagnostic de dysthyroïdie auto-immune.
Le dosage de la thyroglobuline, et d l’iodurie des 24 h
La thyroglobuline et l’iodurie des 24 h pour un diagnostic rapide, le dosage d l’iodurie sur échantillon peuvent aider au diagnostic étiologique d’une hyperthyroïdie. Lorsqu’il s’agit d’une thyrotoxicose factice, la thyroglobuline est effondrée : en cas de surcharge iodée l’iodurie des 24 h est augmentée.
L’échographie thyroïdienne
Elle permet la mesure de l’épaisseur de chaque lobe et l’épaisseur de l’isthme, l’appréciation globale de l’échogénicité, la mesure et la description détaillée des éventuels nodules et l’exploration des aires ganglionnaires cervicales. Enfin, le doppler pulsé et le doppler couleur peuvent préciser la vascularisation du parenchyme et des nodules.
La scintigraphie thyroïdienne
Deux types d’isotopes sont disponibles, l’iode 123 et le technétium métastable (99mTc).
Les isotopes de l’iode sont organifiés, selient à la thyroglobuline, et participent donc à l’hormonosynthèse thyroïdienne. Ils permettent ainsi d’obtenir à la fois des renseignements morphologiques, par l’image scintigraphique et fonctionnels, par la mesure de la fixation thyroïdienne. Le technétium métastable permet seulement d’explorer la phase de captage de l’iode car il n’est pas organifié.
Si le diagnostic positif d’hyperthyroïdie repose sur les dosages sanguins, l’étude isotopique fournit des renseignements précieux quant au fonctionnement du parenchyme thyroïdien et est souventindispensable au diagnostique étiologique.
La mesure de la fixation thyroïdienne est utile pour le calcul de l’activité à administrer, lorsqu’un traitementpar l’iode 131 est envisagé.
L’administration d’un traceur à visée diagnostique, quel qu’il soit, est strictement contre-indiquée chez la femmeenceinte ou susceptible de l’être et chez la femme allaitante. La scintigraphie thyroïdienne ne doit donc êtreréalisée que dans les 10 premiers jours du cycle menstruel.
Les différentes étiologies
Maladie de Basedow
Les mécanismes responsables de la maladie de Basedow restent encore incomplètement connus. Des mécanismes immunitaires, de type humoral et cellulaire, sont largement impliqués.Les anticorps anti-récepteurs de la thyréostimuline (anti-RTSH ou TRAK) sont tenus pour responsables de l’hyperactivité fonctionnelle thyroïdienne de la maladie de Basedow, par le biais de leur liaison au récepteur et de la stimulation de l’adénylate cyclase qui en découle. Des facteurs d’environnement sont aussi impliqués pour que le processus immunitaire pathologique se déclenche commele stress, les infections bactériennes et virales, le tabac. C’est une affection à prédominance féminine qui se voit à tout âge, mais dont le pic de fréquence se situe entre 30 et 40 ans. La prévalence générale de la maladie est de l’ordre de 1% : 19 pour 1000 chez les femmes et 1,6 pour 1000 chez les hommes. A la thyrotoxicose s’associent des éléments caractéristiques : goitre diffus, indolore, élastique, homogène, parfois « vasculaire » avec un thrill palpatoire et un souffle a l’auscultation, l’ophtalmopathie infiltrative dans 25 à 50% des cas [7] [23] [28], dont la sévérité est sans parallélisme avec celle de la thyrotoxicose, la dermopathie et l’acropathie (très rare) et affections auto-immunes associées (vitiligo, diabète de type 1..etc.).
L’échographie trouve une thyroïde globalement augmentée de volume, de contours globuleux.
Elle est hypo-échogène dans son ensemble, hétérogène, parsemée de plages hypoéchogènes mal systématisées. L’étude écho doppler couleur met en évidence l’hyper vascularisation diffuse du parenchyme.
La scintigraphie thyroïdienne permet de confirmer le diagnostic de maladie de Basedow mais est inutile en cas de tableau clinique franc associant goitre homogène et ophtalmopathie. Dans les cas typiques, elle montre un corps thyroïde augmenté de volume.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : Revue de la littérature sur les hyperthyroïdies
ANATOMIE DE LA GLANDE THYROIDE
I.1. La définition
I.2. L’anatomie descriptive
I.2.1. La situation
I.2.2. La structure
I.2.3. Les dimensions et variations
I.3. Les rapports
I.3.1. Les rapports antérieurs
I.3.2. Les rapports postérieurs
I.3.3. Les rapports latéraux
I.4. La vascularisation et l’innervation
I.4.1. Les artères
I.4.2. Les veines
I.4.3. Les lymphatiques
I.4.4. Les nerfs
I. PHYSIOLOGIE DES HORMONES THYROIDIENNES
II.1. La synthèse et la sécrétion
II.1.1. La captation
II.1.2. L’iodation et l’oxydation
II.1.3. Le couplage
II.2. Le transport
II.3. Le métabolisme
II.4. La régulation
II.4.1. La régulation supra thyroïdienne
II.4.1.1. Au niveau hypophysaire
II.4.1.2. Au niveau thalamique
II.4.2. La régulation intra thyroïdienne
II.5. Les effets biologiques
II.5.1. Les actions métaboliques
II.5.2. Les actions viscérales
II. MANIFESTATIONS CLINIQUES DES HYPERTHYROIDIES
III.1. Le syndrome d’hyper métabolisme typique
III.1.1. Les manifestations générales
III.1.2. Les manifestations cardio-vasculaires
III.1.3. Les manifestations neuromusculaires
III.1.4. Les autres manifestations
III.2. Les formes cliniques
III.2.1. Les formes frustres
III.2.2. Les formes aigues et subaigües
III.2.3. Les formes compliquées
III.2.3.1. Les cardiothyréoses
III.2.3.2. La crise aigue thyrotoxique
III.2.3.3. La paralysie périodique thyrotoxique
III.2.4. Les formes liées au terrain
III. DIAGNOSTIC POSITIF
IV.1. Les éléments d’orientation
IV.1.1. cliniques
IV.1.2. paracliniques : la biologie
IV.2. Les éléments de certitude : les dosages hormonaux
IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
V.1. L’enquête étiologique
V.1.1. clinique
V.1.2. paracliniques
V.1.2.1. Le dosage des anticorps antithyroïdiens
V.1.2.2. Le dosage de la thyroglobuline et de l’iodurie
V.1.2.3. L’échographie thyroïdienne
V.1.2.4. La scintigraphie thyroïdienne
V.2. Les différentes étiologies
V.2.1. La maladie de Basedow
V.2.2. L’adénome toxique et le goitre multi nodulaire toxique
V.2.3. Les hyperthyroïdies par surcharge iodée
V.2.4. La thyrotoxicose factice
V.2.5. Les hyperthyroïdies secondaires a l’interféron
V.2.6. Les hyperthyroïdies secondaires au lithium
V.2.7. Les thyroïdites
V.2.8. Les causes rares
V. EVOLUTION ET COMPLICATIONS
VI. TRAITEMENT
VII.1. Les buts
VII.2. Les moyens et méthodes
VII.2.1. Les traitements médicaux
VII.2.1.1. Les A.T.S.
a) Formule chimique
b) Posologie et modalités du traitement
c) Effets secondaires
VII.2.1.2. L’iode minérale
a) Formule chimique
b) Posologie
c) Effets secondaires
VII.2.1.3. Autres traitements médicaux
a) Bétabloquants
b) sédation
c) Corticoïdes
d) Lithium
VII.2.2. L’iode radioactif
VII.2.2.1. La dosimétrie
VII.2.2.2. La radioprotection
VII.2.2.3. L’évolution
VII.2.2.4. Les contre-indications
VII.2.3. Le traitement chirurgicale
VII.2.3.1. Les règles communes
VII.2.3.2. En post opératoire
VII.3. Les indications thérapeutiques
VII.3.1. La maladie de Basedow
VII.3.1.1. La forme typique
VII.3.1.2. Les formes particulières
a) La grossesse
b) L’hyperthyroïdie fœtale
c) Le nouveau-né
d) La cardiothyréose
e) La crise aigue thyrotoxique
f) L’ophtalmopathie basedowienne
g) Le myxœdème prétidial
VII.3.2. Le goitre multi nodulaire secondairement toxique
VII.3.3. L’adénome toxique
VII.3.4. Les thyroïdites
VII.3.4.1. La thyroïdite subaiguë de De Quervain
VII.3.4.2. La thyroïdite indolore et la thyroïdite du post partum
VII.3.4.3.L’hashithyreose
VII.3.5. L’interféron
VII.3.6. L’hyperthyroïdie induite par une surcharge iodée
VII.3.7. La thyrotoxicose factice
VII.3.8. Les tumeurs
VII.3.9. Les secrétions inappropriées de TSH d’origine hypophysaire
VII.3.10. La résistance aux hormones thyroïdiennes
DEUXIEME PARTIE : Notre travail
I. OBJECTIFS
II. CADRE D’ETUDE
III. MALADES ET METHODES
III.1. Les malades
III.2. La méthode
IV. RESULTATS
IV.1. Les données épidémiologiques
IV.1.1. La fréquence
IV.1.2. Le sexe
IV.1.3. L’âge
IV.1.4. Le statut matrimonial
IV.1.5. L’origine géographique
IV.1.6. L’épine irritative
IV.1.7. Les antécédents, pathologiesassociées et les habitudes de vie
IV.2. Les données cliniques
IV.2.1. Le délai de consultation
IV.2.2. Le motif de consultation
IV.2.3. Les signes cliniques
IV.2.3.1. Les signes généraux et fonctionnels
IV.2.3.2. Les signes physiques
IV.3. Les données paracliniques
IV.3.1. Le dosage des hormones thyroïdiennes
IV.3.2. Les autres examens biologiques
IV.3.3. Les examens morphologiques
IV.3.4. L’E.C.G.
IV.4. Les données étiologiques
IV.4.1. Les variétés étiologiques
IV.4.2. Les données épidémiologiques selon l’étiologie
IV.4.3. Les données cliniques selon l’étiologie
IV.4.4. Les complications de la maladie de Basedow
IV.4.5. Les complications du goitre multi hétéro nodulaire
IV.5. Les données thérapeutiques
IV.5.1. Le traitement médical
IV.5.1.1. Les A.T.S.
a) Le traitement d’attaque
b) Le traitement d’entretien
IV.5.1.2. Les betas bloquants
IV.5.1.3. Les benzodiazépineset autres anxiolytiques
IV.5.1.4. Le lugol
IV.5.2. Le traitement chirurgical
IV.5.3. Les effets secondaires du traitement
IV.6. L’évolution
TROISIEME PARTIE : Discussion
I. LES DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
I.1. La fréquence
I.2. Le sexe et l’âge
I.3. Le statut matrimonial et l’épine irritative
I.4. L’origine géographique
II. LES DONNEES CLINIQUES
II.1. Le délai de consultation
II.2. La présentation clinique
III. LES DONNEES PARACLINIQUES
III.1. Le dosage des hormones thyroïdiennes
III.2. La biologie
III.3. L’immunologie
III.4. Les examens morphologiques
III.4.1. L’échographie thyroïdienne
III.4.2. La scintigraphie thyroïdienne
III.5. L’E.C.G.
IV. LES DONNEES ETIOLOGIQUES
V. LES COMPLICATIONS DES HYPERTHYROIDIES
VI. LES DONNEES THERAPEUTIQUES
VI.1. Le traitement médical
VI.1.1. Les A.T.S.
VI.1.1.1. Le traitement d’attaque et d’entretien
VI.1.1.2. Les effets secondaires
VI.1.2. Les Bêtabloquants
VI.1.3. Les benzodiazépines et autres anxiolytiques
VI.1.4. Le Lugol
VI.2. L’iode radioactif
VI.3. La chirurgie
VI.3.1. Les indications de la chirurgie
VI.3.2. Les techniques chirurgicales
VI.3.3. Les complications de la chirurgie
VI.3.4. Les particularités de la femme enceinte
VII. LA SURVEILLANCE ET L’EVOLUTION
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
SERMENT D’HIPPOCRATE
