Les complications du diabète associées

Les complications du diabète associées

Index de pression systolique :

Protocole de mesure et intérêt :

La mesure de pression à la cheville en valeur absolue est abandonnée depuis que Carter et Lezak ont montré, en 1971 que dans une population de sujets dont l’AOMI avait été confirmée, 38% d’entre eux avaient une pression à la cheville normale, tandis que seulement 6% d’entre eux avaient un index de pression normal. Par ailleurs, il est à souligner qu’il existeune très bonne corrélation entre les mesures de pression à la cheville par voie intra-artérielle et par voie externe(Doppler), ainsi qu’entre les mesures par sonde Doppler et par pléthysmographie . Cependant, l’IPS ne doit pas être considéré comme une constante, mais comme une variable biologique fluctuant dans une certaine fourchette de valeur. Le coefficient de variation de la mesure de l’IPS est en moyenne de 6 à 8%, quelle que soit l’artère étudiée. Le coefficient de variation de la mesure de pression humérale est de l’ordre de 5%.

Il existe dans la littérature des protocoles très divers pour le calcul de l’IPS. Ces protocoles varientdans les études cliniques où plusieurs valeurs sont attribuées à un individu et les études épidémiologiques où une seule valeur lui est attribuée. Nous avons adopté pour notre étude le protocole d’Aquino  qui retenait la PA brachiale la plus élevée, et la plus élevée des pressions tibiale postérieure et pédieuse pour le calcul de l’lPS,protocole utilisé dansbeaucoup de travaux récents. Cet indice a une bonne reproductibilité comme l’ont montré lesétudes de De Graaf , de Mac Dermott , et les études prospectives de Hiatt  et de Ouriel .

Valeur diagnostique:

L’IPS est aujourd’hui largement utilisé, en pratique clinique courante comme dans les études cliniques, comme test de dépistage et comme test diagnostique dans la population générale. En effet, un IPS diminué a montré, depuis ses premières utilisations, une forte valeur prédictive positive pour le diagnostic d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs. Il a ainsi été validé dans de nombreuses études en comparaison avec la technique de référence, l’artériographie des membres inférieurs . L’IPS est donc aujourd’hui utilisé comme critère diagnostique pour définir la présence d’une AOMI dans la plupart des grandes études cliniques dans le domaine cardiovasculaire . Mais l’IPS n’est pas uniquement une simple mesure qualitative (présence ou non d’une AOMI), il présente aussi un aspect quantitatif puisque la valeur de celui-ci est inversement corrélée à la sévérité de l’AOMI .

Particularités de l’utilisation de l’IPS chez le diabétique:

Dépistage et diagnostic :

Peu d’études ont comparé l’efficacité diagnostique de l’IPS dans l’AOMI chez le diabétique en comparaison à des examens de référence comme l’artériographie ou l’échographie Doppler artérielle. William et al  ont montré que dans une population de diabétiques à risque vasculaire intermédiaire sans neuropathie, un IPS<0,9 présentait une sensibilité et une spécificité de 100 et 88% respectivement, en utilisant l’échographie Doppler artérielle comme méthode de référence. Les résultats dans le groupe contrôle sans diabète étaient comparables (83 et 100% de sensibilité et de spécificité). De même, Alnaeb et al  ont retrouvé un coefficient de corrélation de -0,81 entre un IPS<0,9 et l’échographie Doppler artérielle (score basé sur le nombre et la sévérité des sténoses) dans le même type de population diabétique. Ces résultats semblent en faveur de l’utilisation de l’IPS comme test de dépistage ou diagnostique chez le diabétique.

Cette diminution de la sensibilité peut s’expliquer par l’augmentation de la rigidité artérielle secondaire à la médiacalcose. Cette rigidité artérielle, en rendant les artère incompressibles, entraîne une élévation de l’IPS. On observe en effet que la proportion d’IPS élevés (>1,3-1,4) est particulièrement fréquente chez le diabétique [25,38] et plus particulièrement en cas de néphropathie, de neuropathie ou de lésions podologiques [39]. Ainsi dans cette population la prévalence de l’AOMI est souvent sous-estimée par l’IPS du fait de valeurs entre 0.9 et 1.3 «faussement normales» et de valeurs élevées (>1.3-1.4) considérées comme ininterprétables. La prévalence de l’AOMI est ainsi de 57% dans une population de diabétiques à haut risque cardiovasculaire et neuropathe à IPS « normal » entre 0.9 et 1.3. De même la fréquence de l’AOMI est importante en cas d’IPS élevé : certaines études ont montré une forte prévalence d’AOMI chez des diabétiques à IPS élevé avec des taux d’AOMI allant de 58 à 84% en cas d’IPS>1.3-1.4 . Cette forte association entre IPS élevé et AOMI est supportée par l’étude de Suzuki et al, qui ont montré que la rigidité artérielle est associée à une diminution du flux sanguin des membres inférieurs chez les patients diabétiques. Dans une étude récente de la National Health and Nutrition Examination Survey , la présence d’une AOMI est d’ailleurs définie sur un IPS<0.9 mais également sur un IPS>1.4.

En conclusion, l’IPS présente une valeur diagnostique d’AOMI comparable à la population générale dans une population diabétique peu compliquée et présente alors les qualités d’un test de dépistage fiable et simple de l’AOMI. Cependant son utilisation est limitée chez les patients diabétiques à haut risque cardiovasculaire, neuropathe, néphropathe ou présentant un mal perforant plantaire du fait de la fréquence de la médiacalcose induisant une élévation de l’IPS. Celle-ci entraîne un taux important de faux négatifs. De plus une valeur élevée (>1,3-1,4) semble devoir être interprétée comme le signe d’une AOMI sous jacente et nécessite de poursuivre les explorations non invasives à la recherche de lésions artérielles.

Profil épidémiologique de l’AOMI du diabétique:

Incidence et prévalence de l’AOMID :

Quantifier l’incidence et la prévalence de l’artérite des membres inférieurs au cours du diabète est un problème difficile; pourtant, de nombreuses études ont été réalisées pour répondre à ces questions. Globalement, l’AOMID est habituellement sous-estimée car la plupart des études sont transversales, analysant la prévalence plutôt que l’incidence cumulative. L’analyse de ces résultats discordants est difficile car les populations étudiées ne sont pas comparables, de même que les définitions retenues pour porter le diagnostic d’artérite.

Certaines études réalisées en milieu diabétologique sur des malades hospitalisés ou ambulatoires comportent un biais de sélection évident. Notre étude, n’ayant pas pour objectif de préciser la fréquence de l’AOMI chez les diabétiques, s’inscrit en partie dans ce contexte puisque la majorité de notre population provient des unités d’hospitalisation du service de chirurgie vasculaire et celui de cardiologie de l’hôpital militaire Avicenne de Marrakech.

La situation est encore rendue plus confuse par le fait qu’il existe des problèmes de méthodologie diagnostique : en effet, parfois ne sont prises en compte que les anomalies cliniques: abolition des pouls distaux, claudication intermittente, gangrène et/ou amputation alors que dans d’autres étude sont également retenues les anomalies radiologiques comme la médiacalcose, et pour les études les plus récentes, les résultats d’investigations tels que l’examen Doppler continu et/ou la pléthysmographie, et/ou l’écho Doppler vasculaire.

ncidence
Des études disponibles dans la littérature, on peut retenir indiscutablement que l’incidence de l’AOMID calculée sur la base de la claudication intermittente est plus élevée chez les patients diabétiques par rapport à une population témoin non diabétique. En effet, le risque de présenter une AOMI au cours du diabète est classiquement retrouvé 2 à 6 fois supérieur à celui de la population générale . Ce risque relatif est concordant dans différentes études .

Tabagisme
Le tabagisme, principalement la cigarette, est un facteur de risque majeur de survenue des accidents cardiovasculaires, et plus particulièrement de l’AOMI pour laquelle il est en même temps facteur de risque et facteur aggravant. La relation entre tabagisme et AOMI est connue depuis de nombreuses années. C’est l’étude de Framingham qui a mis en évidence les corrélations épidémiologiques les plus fortes avec un risque d’AOMI multiplié par 3 chez les fumeurs, en dehors de tout diabète .

Le tabagisme est responsable avec l’hypercholestérolémie et l’HTA de lésions des gros troncs artériels, dans toutes leurs localisations. Il exerce des actions vasoconstrictrice, thrombogène, et peut provoquer des troubles du rythme ventriculaire. Le fait de fumer 20 cigarettes par jour multiplie par 5 le risque lié à la présence des autres facteurs, principalement l’hypercholestérolémie et le diabète .

Obésité
Dans les pays en voie de développement, l’obésité concerne généralement 4 à 10% des hommes et 5 à 15% des femmes. Les niveaux actuels sont donc nettement plus bas que dans les pays industrialisés, mais l’évolution est, là aussi, alarmante, en particulier dans les zones urbaines. Mais quelles que soient les époques, quelles que soient les études, on a toujours observé une relation privilégiée entre troubles du métabolisme glucidique et corpulence. Or les sujets en surpoids et à fortiori les obèses ont une augmentation de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaires. Cela tient aux effets propres du surpoids et à une fréquence accrue des facteurs de risque vasculaire qui l’accompagnent.

Limites de l’étude:

Malgré la proximité de nos résultats au regard de la littérature ils ne peuvent prétendre être représentatifs du profil épidémiologique réel de l’AOMI chez les dibétiques En effet, les bonnes qualités métrologiques de l’IPS sont à relativiser en fonction de la gravité de la maladie dont les sujets sont atteints : c’est en contexte de soins spécialisés (notamment les services de chirurgie avec des patients requérant une revascularisation) que l’IPS aurait les meilleurs chiffres de sensibilité et spécificité ainsi qu’une surestimation de la pathologie dépistée serait observée.

Conclusion:

L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs est fréquente chez le diabétique. Elle est grave, même dans sa forme asymptomatique, parce qu’elle peut non seulement menacer la vitalité du membre atteint, mais surtout le pronostic vital en raison des risques de morbidité et mortalité cardiovasculaires.IL est donc nécessaire d’en assurer un diagnostic précoce. L’IPS, comme nous l’avons pu démontrer et malgré une sensibilité relativement diminuée dans notre série, reste une mesure fiable, reproductible, simple et peu onéreuse pour, à la fois dépister et évaluer la sévérité de l’AOMI mais également pour évaluer le pronostic cardiovasculaire. Le seuil couramment utilisé de 0,9 est validé aussi bien dans la population générale que dans la population diabétique. Cependant celle-ci présente certaines particularités vis-à-vis de l’atteinte artérielle entraînant des spécificités d’interprétation et d’utilisation de l’IPS.

Table des matières

Introduction 
Matériel et méthodes
Type de l’étude
Critères d’inclusion
Critères d’exclusion
Protocole de l’étude
Suivi des patients
Décision thérapeutique
Evolution
Technique de mesure de l’IPS
Classification pronostique selon la valeur de l’IPS
Analyse statistique
Résultats
Étude descriptive de la série globale
Sexe
Age
Type de diabète
Ancienneté du diabète
Les complications du diabète associées
Thérapeutique médicale du diabète
Equilibre glycémique basé sur l’hémoglobine glyquée (HbA1c)
Les facteurs de risque cardiovasculaires associés
Données cliniques de la population étudiée
Signes d’artériopathie
Signes neuropathiques
Signes infectieux
Données du doppler continu et mesure de l’IPS
Données de l’échographie doppler artérielle des membres inférieurs
Étude analytique des données de L’IPS
Confrontation des mesures de l’IPS aux données de l’échodoppler
Sensibilité et spécificité de l’IPS par rapport l’échographie doppler artérielle et/ou
artériographie
Valeurs de l’IPS et complications micro et macroangiopathiques chez les artéritiques
Profil des AOMID
Prévalence
Sexe
Age
Ancienneté du diabète
Equilibre du diabète
Les autres complications du diabète
Les facteurs de risques cardiovasculaires associés
Données cliniques de la population des artéritiques
Discussion 
Index de pression systolique
Protocole de mesure et intérêts
Valeur diagnostique
Valeur pronostique
Intérêt de l’IPS dans le suivi des patients revascularisés
Particularités de l’utilisation de l’IPS chez le diabétique
Dépistage et diagnostic
IPS et microangiopathie
Néphropathie diabétique
Neuropathie et rétinopathie
Profil épidémiologique de l’AOMI du diabétique
Incidence et prévalence de l’AOMID
Incidence
Prévalence
Facteurs de risque de l’AOMID
L’hyperglycémie
L’âge
Tabagisme
Obésité
Troubles du métabolisme lipidique
HTA
Antécédents familiaux de maladies cardiovasculaires
Particularités cliniques de l’artériopathie du diabétique
Particularités du siège des lésions de l’artériopathie chez le diabétique
L’AOMI, facteur de risque d’autres maladies cardiovasculaires
Cœur et AOMID
AVC, artériopathie des TSA et AOMID
Athérosclérose diffuse
Place des examens d’imagerie dans la prise en charge de l’AOMID
Place de l’échodoppler
Place des radiographies sans préparation
Les explorations angiographiques
L’artériographie
Angioscanographie hélicoïdale (ASH)
Angiographie par résonance magnétique (ARM)
Prise en charge thérapeutique de l’artériopathie diabétique
Traitement médical
Nature et place des gestes de revascularisation chez le diabétique
les pontages artériels
L’angioplastie artérielle
Amputations
Limites de l’étude
Conclusion 

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