LES COMPLICATIONS DE LA NLPC

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Rapports internes

Le bord interne répond en haut à la surrénale. Plus à distance et plus bas le rein droit répond à la veine cave inférieure, le rein gauche à l’aorte.

La vascularisation rénale : (Figure 7) [19]

Chaque artère rénale se divise au voisinage du hile en deux branches terminales principales, l’une anté ieure ou pré-pyélique, l’autre posté ieure ou értro-pyélique. Ces deux branches se subdivisent plusieurs fois et la séparation entre les deux territoires est indiquée sur la face externe du rein par une ligne menée parallèlement au bord externe du rein, à 1 cm en arrière de ce bord (ligne avasculaire de Bröd l).
Les veines interlobulaires naissent à la surface du rein. Elles se dirigent vers la base de la pyramide de Malpighi, reçoivent d’autres réseaux veineux et donnent naissance aux veines lobaires qui gagnent le sinus. À cet endroit, on distingue un plan veineux antérieur prépyélique, un plan posté ieur értropyélique et des veines intermédiaires qui les unissent et qui passent dans les intervalles séparant les calices. Ce sont ces veines qui saignent lorsque la ponction est extracalicielle.

Anatomie endourologique du rein : [20]

L’anatomie du système pyélo-caliciel est sujette à de nombreuses variations. Elle doit être étudié soigneusement avant toute intervention percutanée, sur les clichés d’urographie intraveineuse de face et de profil, pour réaliser un trajet de néphrostomie le plus adéquat et le moins traumatisant possible.
Deux configurations classiques ont étédécrites chez l’Homme :

Configuration de Brödel : (figure 8)

La lobulation posté ieure proéminente est laté alisée, ce qui allonge et projette le calice posté ieur laté alement. L’angle que font les calices avec le plan sagittal qui passe par le hile et par la surface la plus convexe du bord laté al du rein est de 60 à 70° pour les calices anté ieurs et 10à 30° pour les calices posté ieurs. Ces derniers, sont donc situés dans le plan dit avasculaire de Bröd l.

Configuration de Hodson:(figure 14)

L’angle que font les calices posté ieurs avec le plan sagittal est de 60°à 70°, alors qu’il est de 10 à 30°pour les calices antérieurs. Selon les travaux de Keith, le rein droit correspond plutôtà la configuration de Brödel, alors que le rein gauche correspond à celle de Hodson.

Variations anatomiques: [21,22,23]

Rein en fer à cheval

Présente la double particularité d’être bas situé et d’avoir un système pyélocaliciel à développement anté ieur. Le calice inférieur devient alors inaccessible à la ponction en raison de la proximité des axes vasculaires, d’où la nécessité de ponctionner le calice moyen ou supérieur.

Rein ptosé

Le groupe caliciel inférieur du rein est pratiquement inaccessible, car il a tendance à fuir en amorçant un mouvement de rotation en avant. Le groupe caliciel moyen est alors la porte d’entrée du rein.

Rein hydronéphrotique

Possède des calices courts et larges ; et un pyélon très distendu. Les calices dans ce cas sont faciles à ponctionner. Mais dans les dilatations calicielles majeures, la progression vers le pyélon risque d’être difficile.

Rein malroté

C’est une malformation rénale rare, avec malrotation anormale du rein dans le plan sagittal.

Application chirurgicale

Seuls les calices à orientation posté ieure peuventêtre retenus comme porte d’entrée intra-rénale. Le point d’entrée cutané se situe sur la ligne axillaire posté ieure entre la douzième côte et laêcrte iliaque.
La zone cible de pénétration est le plus souvent infundibulaire inférieure voire moyenne. [24]
La position des parties rétro-péritonéales ascendantes et descendantes du colon est importante à connaître, le colon a été retrouvé en position rétro-rénale posté o-latérale lors des études scanographique.

INDICATIONS DE LA NLPC [25]

Le champ de la NLPC dans le traitement de la lithiase rénale s’est considérablement réduit avec l’avènement de la lithotritie extra-corporelle et surtout de l’URS, mais les indications de la chirurgie percutanée persistent toujours en fonction des calculs et des patients à traiter.
Elles dépendent de la taille, et du siège du calcul. Ainsi la figure 10, qui résume les recommandations de l’EAU 2019, montre les différentes options thérapeutiques.
1-Endourolgie
2-LEC
Lithiase rénale : – Supérieur20mm:
1-NLPC
2-Chirurgie rénale rétrograde ou LEC
– 10 et 20mm :LEC ou endourologie
– Inférieur 10mm : 1-LEC ou Chirurgie rénale rétrograde 2-NLPC

Choix de la technique de repérage

Le repérage des cavités pyélocalicielles peut être radioscopique (figure 28) ou échographique et dépend à la fois des habitudes de l’opérateur et du maté iel dont il dispose. De toute manière, si la voie excrétrice n’est pas dilaté , une dilatation préalable de cette dernière facilite considé ablement l’abord. Elle peut être réalisée par ponction directe du bassinet après opacification par voie veineuse ou repérage échographique, mais le plus souvent par voie rétrograde après monté de sonde urété ale, par instillation sous élgère hyperpression du produit de contraste teinté de bleu de Méthylène, cette sonde a pour avantage d’occlure partiellement, voire totalement si on utilise un ballonnet, l’uretère. Ce n’est que très exceptionnellement, lorsqu’on vise un calice précis dont la ponction est particulièrement difficile qu’on a recours à la tomodensitométrie [51].

Choix du calice

Il dépend de la situation, da la taille et du nombre des calculs. • Groupe caliciel inférieur : il est ponctionné dans la très grande majorité des cas. Le calice posté o-inférieur est choisi habituellement pour cible.
• Calice moyen : la ponction de ce calice permet l’extraction des calculs caliciels moyens pyéliques et sous pyéliques. Cet abord à l’avantage de permettre le traitement d’une éventuelle anomalie de la jonction pyélo-urété ale associée.
• Calice supérieur : il est rarement ponctionné en raison du risque pleural. Il permet le traitement de certaines lithiases calicielles supérieures et de lithiases urété ales lombaires. Ce calice peutêtre abordé sans risque de pneumothorax en cas de rein ptosé ou de rein en fer à cheval.

Ponction calicielle

Le point d’entrée cutané de la ponction du rein se situe dans la région lombaire posté o- latérale en dessous de l’extrémité de la 12ème côte se situant dans un carré de 5 × 5 cm dont les limites antérieure et inférieure sont la crête iliaque et la ligne axillaire posté ieure. Le trajet est choisi de sorteà être le plus direct entre l’orifice cutané et le fond du calice choisi (figure 14).
Sous contrôle scopique continu, l’arceau étant placé verticalement, l’aiguille est suivie, dirigée à environ 20°d’inclinaison vers le sol. Le cô on est repéré par ses clarté gazeuses et le contact du parenchyme érnal est reconnu par le déplacement en bloc du rein. La ponction vise le fond du calice sélectionné ; afin d’éviter la lésion des vaisseaux interlobaires et minimiser ainsi le risque hémorragique. La déformation du fond du calice prouve la bonne position de l’aiguille, dont la pénétration calicielle se traduit par un ressaut et une diminution de la résistance des tissus à la progression de l’aiguille (figure 15). La position de l’aiguille dans les cavité excrétrices est confirmée à l’ablation du mandrin par l’issue du bleu injecté par la sonde urétérale.
Le trajet idéal étant un trajet parenchymato-calico-pyélique. Il faut éviter le trajet parenchymato-calico-parenchymato-pyélique et la ponction directe du bassinet, à l’origine d’une extravasation du produit de contraste, rendant malaisé la poursuite de l’intervention (figure 16,17).

Mise en place du guide

Une fois l’aiguille bien placée dans les cavités rénales, le mandrin de l’aiguille est retirée et le guide est mis en place sous contrôle scopique ; le guide sera idéalement enroulé, soit dans le calice supérieur, soit introduit dans l’uretère.
L’intérêt du guide est double ; il sert d’axe aux dilatateurs et permet de sauvegarder le trajet de la ponction en cas de retrait involontaire du néphroscope, ou de la gaine d’Amplatz.
Il ne faut entreprendre la dilatation que si l’on est sû de la position intra-cavitaire du guide, contrôlée par fluoroscopie de face et de profil.

Dilatation du trajet ou tunnelisation [52, 53, 54, 55,56]

Le but de la dilatation est d’obtenir un tunnel suffisamment large pour faire passer les instruments et pour extraire les débris lithiasiques.
Une incision lombaire prudente à minima le long du fil guide facilite la tunnelisation, surtout si la paroi lombaire est prise par une sclérose cicatricielle. Ulté ieurement, l’ablation en monobloc d’un gros calcul se trouve facilité par l’incision lombaire.
Les dilatateurs sont de trois types :
– Les dilatateurs bougies semi-rigides en téflon de calibre 6, 8, 10,12 et 14 qui permettent de pré-dilater le trajet de néphrostomie percutanée.
– La dilatation par tubes métalliques té escopiques type Alken est très performante, ils complètent la dilatation, il faut toutefois faire très attention lors de la mise en place de la tige centrale. Elle doit glisser le long du guide jusqu’au contact du calcul sous un contrôle scopique de face et de profil. On fait, si on pousse la tige centrale dans une mauvaise direction, le guide se plie. Cette plicature arrête la progression de la tige. Après la mise en place de la tige centrale, nous pouvons alors dilater le trajet en empilant successivement les dilatateurs jusqu’au 30CH (figure 18, 19,20).
– La dilatation par ballonnet utilise des ballonnets résistants ; elle est progressive et relativement douce. Son principal inconvénient est son prix ; son avantage théorique serait de réduire le risque hémorragique.
La mise en place de la gaine de travail :
La gaine d’Amplatz est une gaine de plastique téflonée, qui va être glissée sur des dilatateurs métalliques. Cinq arguments plaident pour l’utilisation de cette gaine de travail :
• Elle matérialise le trajet une fois le jeu de dilatateurs métalliques retiré. On pourra ainsi entrer et sortir du rein, donc changer de néphroscope ou d’instruments sans difficulté .
Elle permet de laisser en place le fil guide, qui joue alors le rôle de guide de sécurité
Elle permet un travail intra-cavitaire à basse pression, limitant ainsi le risque de résorption du soluté d’irrigation.
Elle assure une hémostase du trajet, en particulier dans sa partie intra-parenchymateuse.
Elle facilite, en fin d’intervention, la mise en place de la sonde de néphrostomie.

Ablation des calculs [57, 58, 59]

Après l’installation des différentes tubulures et le maté iel de lithotripsie, le néphroscope est introduit avec sa gaine dans la gaine d’Amplatz. L’irrigation et l’aspiration doivent être réglés à la demande du chirurgien. Ce système doit être parfaitement réglé et contrôlé pour obtenir une visibilité parfaite. En effet, très peu de sang suffit pour obscurcir les champs endoscopiques dans un volume aussi faible que celui des voies excrétrices supérieures.
Le néphroscope permet de voir le ou les calculs et la sonde urétérale. L’extraction de ces calculs est de difficulté variable selon la taille et le siège du calcul.

Capture du calcul en monobloc

Elle se fait sous contrôle visuel, au besoin complété par la vision surécran. Chaque calcul est un cas d’espèce différent. Néanmoins, l’utilité des pinces tripode n’est plus à démontrer.
Un calcul de petite taille peut passer à travers la chemise du néphroscope. Un calcul de plus grande taille (maximum 15 mm) peut être retiré en monobloc avec le néphroscope. Le parenchyme rénal est en effet très complaisant et s’ouvre bien, le plus difficile à franchir est la portion pariétale de tunnel. Dans cette portion, il est possible que le calcul s’échappe de la pince et reste bloquée dans le tunnel. Il faut alors dilater cette portion du tunnel en utilisant des dilatateurs té escopiques placés contre la gaine du néphroscope. L’extraction d’un gros calcul supérieur à 10 mm peut aussi se faire à travers une gaine d’Amplatz fendue à son extrémité endorénale.

Lithotritie endorénale

Elle s’adresse aux calculs dont le plus grand axe est supérieur à 15 mm. La lithotritie in situ doit permettre de fragmenter le calcul sans disperser les fragments dans les cavité pyélocalicielles et dans l’uretère.
Les différents lithotripteurs sont :
– Lithotripteur balistique : Bien utilisé, celui-ci permet de fragmenter les calculs, y compris les calculs les plus durs. La pierre est véritablement sculpté en fragments suffisamment petits pour être extraits à travers le néphroscope.
– Lithotripteur à ultrasons : Il est extrêmement utile dès que le calcul est un peu friable. Il permet à la fois de le désintégrer et se l’aspirer.
– Lithotripteur par laser pulsé : Certains lasers peuvent fragmenter les calculs. L’intérêt principal est que la fibre laser est souple. Son utilisation est donc particulièrement adapté aux énphroscopes flexibles. Le grand inconvénient de la méthode est le coûtélevé.
– Lithotriteur hydroélectrique: Leur principal intérêt est la fragmentation de calculs particulièrement durs. Cependant, ce procédé comporte un risque de traumatisme des parois pyéliques et calicielle.
– Lithotripteurs électromécaniques : ont l’avantage de diminuer les lésions urothéliales pour la même efficacité que la lithotritie hydroélectrique.
Une fois la lithotritie réalisée, les débris calculeux seront retirés à l’aide d’une pince ou d’une sonde.

Drainage

Néphrostomie

Classiquement la mise en place d’une sonde de type vésicale sans ballon, de calibre 20 ou 22 Ch, qui est positionnée dans le calice supérieur sous contrôle radioscopique. Le rôle de cette néphrostomie est de drainer les cavités et d’assurer l’hémostase du fait de sa compression sur le parenchyme rénale.
La néphrostomie permet également la réalisation d’une pyélographie antérograde et facilite un éventuel deuxième temps. Néanmoins, l’utilisation de ce type de néphrostomie est de plus en plus remise en question en raison d’une mauvaise tolérance. Le trajet peut également s’organiser avec un risque de fistule urinaire postopé atoire. [60 ;61]
Actuellement, la tendance est de diminuer le calibre de la néphrostomie. Des études randomisées ont montré qu’après une CPC non compliquée une néphrostomie, un calibre Ch 7 ou 10 est aussi efficace qu’un calibre Ch 20–28, mais avec une meilleure tolérance, une morbidité et une durée d’hospitalisation réduite.[62;63]
La sonde urétérale peut être retirée immédiatement ou le lendemain. Certains auteurs retirent la sonde urété ale après la sonde de énphrostomie. Le drainage n’est pas indispensable dans certains cas sélectionnés. [64] Bien entendu, avant de décider de ne pas laisser de drainage urétéral, on doit s’assurer par une pyélographie anté ograde qu’il n’existe aucun obstacle urété al et que le produit de contraste passe sans difficultés dans la vessie.

Absence de drainage (« tubeless NLPC »)

Dans certains cas sélectionnés, aucun drainage n’est retenu. Point important Indications relatives de la NLPC sans drainage postopératoire : •Calcul de petit volume ;
•Trajet unique ;
•Absence d’obstruction pyélique ou urété ale ;•Absence de saignement ;•Absence de brèche ;
•Absence de calcul résiduel.
La technique standard comporte la mise en place d’une endoprothèse
urété ale type sonde JJ en fin d’intervention. Il existeégalement une variante totalement sans drain, ni néphrostomie, ni drainage urété al.
Cette technique est réservée à des situations très sélectionnées [65 ; 66]. Le concept de la NLPC sans drain reste actuellement controversé. Certains auteurs estiment, qu’on obtient des résultats équivalents en terme de morbidité postopé atoire lorsque seule une énphrostomie de petit diamètre est utilisée pour une durée inférieure à 24 h. En plus, en adoptant cette attitude, on élimine également la morbidité élie à la présence d’une sonde JJ, qui peut être présente chez 39 % des patients. [67 ; 68]
Parmi les urologues qui ont adopté la technique sans drainage, certains préfèrent utiliser de la colle pour fermer le trajet de ponction. [67 ;69]

Soins post opératoires

La sonde urété ale assure en post opératoire immédiat un décaillotage des cavités rénales, en injectant du sérum physiologique, qui sera récupéré par la sonde de néphrostomie. La sonde urété ale est retirée au premier jour post opératoire.
L’AUSP de contrôle est pratiquée au deuxième jour post opératoire. En cas de lithiase résiduelle, la sonde de néphrostomie permet la réalisation d’un deuxième temps de NLPC au bout de 72 heures, ou de pratiquer rapidement des séances de LEC, sous couverture de cette néphrostomie.
En l’absence de lithiase résiduelle, la sonde est clampée pendant 24 heures, si le patient ne présente ni douleur, ni fièvre, elle est retirée et le malade quitte l’hô ital le lendemain. L’arrêt de travail est de 10 à 15 jours.
Les patients sont revus à la consultation par le chirurgien à un mois de l’intervention avec un ECBU et un AUSP, et à 6 mois avec un ECBU et une UIV.

Cas particuliers

Calculs intra-diverticulaires [72]

Ces lithiases sont généralement asymptomatiques et s’éliminent spontanément quand le collet est large. La NLPC trouve une place de choix dans le traitement des lithiases intra- diverticulaires symptomatiques.
La technique de ponction – dilatation, de fragmentation, et d’extraction des calculs est délicate, l’accès de la chambre à calcul peut être direct ou indirect en passant par un autre calice si la situation anatomique s’y prête ; l’accès indirect permet une ponction plus facile des cavité érnales, en étant dilaté s, cependant, la plupart des auteurs préconisent l’accès direct du diverticule.
L’ablation du calcul, qui est le premier geste, doit être complété par le traitement du diverticule qui comporte pour l’essentiel l’ouverture de la communication entre diverticule et calice et la destruction des parois du diverticule par électrocoagulation.

Syndrome de jonction [73]

L’association d’un syndrome de jonction et d’un calcul pyélocaliciel est une bonne indication de chirurgie percutanée. Ce geste va en effet permettre à la fois d’enlever le calcul et de traiter l’anomalie obstructive en réalisant une endopyélotomie.
Les complications particulières à l’endopyélotomie sont essentiellement la persistance de l’obstruction et la méconnaissance d’une artère polaire inférieure responsable de l’obstruction qui peut entraîne des complications hémorragiques.

Rein en fer à cheval [74 ;75]

Le rein en fer à cheval est une fusion des deux pôles inférieurs des deux reins, qui combine trois types d’anomalies anatomiques : ectopie, malrotation, et anomalies vasculaires. Ces anomalies peuvent être présents à des degrés différents.
Ainsi, les rapports du rein en fer à cheval avec les autres viscères et les vaisseaux sanguins doivent être bien connus avant la NLPC, en utilisant l’échographie ou mieux la tomodensitométrie.
Il faut savoir que la position du rein est basse et que les calices ont une orientation posté ieure, et non postélatéo-rale, et que le pôle supérieur est plus bas, et plus externe. La ponction doit être verticale et très posté ieure, et intéresser le calice moyen ou supérieur . L’accès au calice inférieur ne doit pas être tenté car trop dangereux du fait de la proximité des gros vaisseaux.
La NLPC est le traitement de choix des lithiases sur rein en fer à cheval pour les raisons suivantes :
La fréquence élevée des lithiases rénales sur rein en fer à cheval et la complexité de la chirurgie ité ative.
La difficulté de repérage des lithiases et les problèmes de drainage dus à l’implantation haute de l’uretère dans le bassinet, limite ainsi la place de la LEC.

Rein mobile

Ce type de rein est difficile à ponctionner, notamment dans la zone calicielle inférieure, parce qu’il est en position basse et que son pôle inférieur est projeté en avant. De plus, ce rein a tendance à fuir devant la poussée de l’aiguille, amorçant alors un mouvement de rotation en avant.
Pour fixer ces reins, on peut essayer de les embrocher avec une aiguille ou bien d’introduire une sonde de Foley par un calice moyen qui, une fois le ballonnet gonflé dans le bassinet, sertà fixer le rein en exerçant une traction sur la sonde.

Rein transplanté [76]

La formation de lithiase sur les reins greffés n’est pas exceptionnelle, mais elle peut être une cause importante de dété ioration du greffon.
La NLPC sur rein transplanté suit le même principe que la NLPC sur rein natif, les particularité des reins greffés sont les suivantes :
rein en position antérieure, souvent en fosse iliaque droite ou gauche. position superficielle facilitant la ponction quel que soit le groupe caliciel choisi. Une orientation des cavités bien connue par les chirurgiens transplanteurs, antérieure et laté ale pour le groupe posté ieur.
Une vascularisation péri-capsulaire peu riche, supprimée au moment de la préparation du greffon, limitant les risques hémorragiques dus à ces vaisseaux.

Néphrolithotomie minipercutanée [77]

Le concept de chirurgie mini-percutanée du rein vient de l’utilisation de plus petites gaines de travail en NLPC pédiatrique. La néphrolithotomie « mini-percutanée » permet de diminuer la morbidité, la durée d’inactivité postopé atoire et la taille de la cicatrice cutanée, sans affecter l’efficacité de la NLPC.

LES COMPLICATIONS DE LA NLPC

Les complications de la NLPC sont dues à la situation anatomique et à la vascularisation particulière des reins, ces complications sont en général dues au manque d’expérience, à une erreur technique, à des pathologies associées ou à des variations anatomiques [78].
La définition des complications de la NLPC est bien souvent variable d’une équipe à une autre, certains ne prennent en considération que les complications majeurs mettant en jeu le pronostic vital, d’autre comptabilisent toute les complications d’où des chiffres variables d’une étude à l’autre.

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I.HISTORIQUE
II.RAPPEL ANATOMIQUE
II.1. Anatomie descriptive
II.1.1. Situation des reins
II.1.2. Configuration externe des reins
II.1.3.Configuration interne
II.1.3.1. Médulla rénale
II.1.3.2. Cortex rénal
II.1.4. Rapports du rein et organes de voisinage
II.1.4.1. Rapports posté ieurs
II.1.4.2. Rapports anté ieurs
II.1.4.3. Rapports externes
II.1.4.4. Rapports internes
II.1.4.5. La vascularisation rénale
II.2. Anatomie endourologique du rein
II.2.1. Configuration de Brödel
II.2.2. Configuration de Hodson
II.3. Variations anatomiques
II.3.1. Rein en fer à cheval
II.3.2. Rein ptosé
II.3.3. Rein hydronéphrotique
II.3.4. Rein malroté
II.4. Application chirurgicale
III. INDICATIONS DE LA NLPC
IV. CONTRE INDICATIONS DE LA NLPC
V.1. Anesthésie
V.1.1.Anesthésie générale
V.1.2. Anesthésie péridurale
V.1.3. Anesthésie locale
V.2. Installation
V.3. Instrumentation
V.4. Ponction calicielle
V.4.1. Choix de la technique de repérage
V.4.2. Choix du calice
V.4.3. Ponction calicielle
V.4.4. Mise en place du guide
V.5. Dilatation du trajet ou tunnelisation
V.6. Ablation des calculs
V.6.1. Capture du calcul en monobloc
V.6.2. Lithotritie endorénale
V.7. Drainage
V.7.1.Néphrostomie
V.7.2.Absence de drainage
V.8. Soins post opératoires
V.9. Cas particuliers
V.9.1. Calculs intra-diverticulaires
V.9.2. Syndrome de jonction
V.9.3. Rein en fer à cheval
V.9.4. Rein mobile
V.9.5. Rein transplanté
V.9.6. Néphrolithotomie minipercutanée
VI. LES COMPLICATIONS DE LA NLPC
VI.1. Complications vasculaires
VI.1.2. Plaie arté ielle
VI.2. Complications septiques
VI.2.1. Fièvre post opératoire isolée
VI.2.2. Choc septique
VI.3. Perforation d’organes de voisinage
VI.3.1. Perforation digestive
VI.3.2. Perforation pleurale
VI.3.3. Perforation pyélique
VI.4. Complications urinaires
VI.4.1. Fistules urinaires
VI.4.2. Obstruction pyélo-urété ale
VI.5. Syndrome de réabsorption
VI.6. Autres complications rares
DEUXIÉME PARTIE
I.1. Cadre d’études
I.2. Objectifs de l’étude
I.3. Type de l’étude
I.4. Population
I.4.1. Critères d’inclusion
I.4.2. Critères de non inclusion
I.5. Méthodologie
I.5.1. Outils de collecte
I.5.2. Variables étudiées
I.5.3. Analyses statistiques
I.5.4 Technique opératoire
II. RESULTATS
II.1. Aspects épidémiologiques
II.1.1. Effectif
II.1.3.Le sexe
II.2.Aspects cliniques
II.2.1.Antécédents urologiques
II.2.2.Motif de consultation
II.2.3.Examen physique
II.3. Données paracliniques
II.3.1. Biologie
II.3.1.1. Fonction rénale
II.3.1.2. ECBU
II.3.2. Imagerie
II.3.2.1. Uro-TDM
II.4. Aspects peropératoires
II.2. Aspects postopé atoires
III. DISCUSSION
III.1. Aspects épidémiologiques
III.2. Aspects cliniques
III.3. Aspects paracliniques
III.3.1. Bilan radiologique
III.4. Aspects peropératoires
III.5. Aspects postopé atoires
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXE