Les complications de la chirurgie thyroidienne

Les complications de la chirurgie thyroidienne

INTRODUCTION

La chirurgie thyroïdienne a vu son champ d’action s’élargir considérablement dans les dernières décades.
On peut dire que cette chirurgie a atteint une maturité certaine, et devient par conséquent exigeante.
Cette chirurgie exige :
Une parfaite maîtrise de l’anatomie cervicale, pour en savoir en déjouer les piéges.
Une compréhension claire des phénomènes endocriniens pour apprécier les symptômes et guider les prescriptions tant pré que post opératoires. Une technique d’anesthésie parfaite.
Une précision microchirurgicale dans l’abord des différents éléments en particulier vasculaires et nerveux.
Une connaissance approfondie des diverses variétés anatomopathologiques tumorales qui conditionnent les modalités d’extension carcinologiques et les moyens thérapeutiques à leur opposer.
Ce sont là des impératifs garantissant une chirurgie rigoureuse élégante évitant, ou plutôt minimisant les complications, car ceux-ci existent en effet même entre des mains expertes.
Le but de ce travail est de relever de façon rétrospective les complications de la chirurgie thyroïdienne ; de préciser les facteurs prédisposants à ces complications ainsi que leur gestion postopératoire.
Notre série est constituée de 662 interventions thyroïdiennes réalisées de janvier 2002 à décembre 2007 dans le service d’ORL du centre hospitalier de Marrakech (hôpital Antaki).

Matériel et méthodes

Notre étude est rétrospective, elle s’est étalée sur une période de 6 ans (Janvier 2002 à Décembre 2007).
Le but de cette étude est le recensement et l’analyse des complications de la chirurgie thyroïdienne.
Les données ont été recueillies à partir des dossiers médicaux selon une fiche d’exploitation (voir annexe) qui traite des données épidémiologiques, cliniques, paracliniques et évolutives des complications postopératoires.
L’évolution des complications a été étudiée à partir des données des consultations postopératoires et après convocation des patients opérés pour une chirurgie thyroïdienne.
L’analyse statistique des données a été réalisée par le laboratoire de biostatistique de la faculté de médecine et de pharmacie de marrakech.
Les dossiers non exploitables ont été exclus de l’étude.

Bilan préopératoire

 Bilan préanesthésique

Une numération formule sanguine, une radiographie pulmonaire, ainsi que le bilan d’hémostase ont été faits systématiquement.
Un électrocardiogramme a été fait de façon systématique chez les patients en hyperthyroïdie et chez les patients dont l’âge dépasse 50 ans.

 Les dosages hormonaux

Les dosages hormonaux étaient présents dans les dossiers de 95,81 % de nos malades, ils comprenaient les dosages T3, T4, TSH.
Tous nos malades étaient en euthyroidie avant l’intervention.

Sur les parathyroides

Seules 128 comptes rendu opératoires mentionnaient la notion de préservation de glandes parathyroides(19,33%).
Dans 534 comptes rendus opératoires aucune notion n’a été relevée concernant les glandes parathyroides.

Les gestes associés à la thyroidectomie

Des curages ganglionnaires jugulo carotidiens, sus claviculaires et récurrentiels ont été réalisés chez neufs patients porteurs d’un carcinome papillaire de la thyroide.Ils ont été tous fait dans un deuxième temps après étude anatomopathologique.

Résultats anatomopathologiques

L’analyse anatomopathologique de la pièce opératoire n’a été relevée dans le dossier médical que chez 491 malades soit 74,2%.
La pathologie bénigne était majoritaire puisqu’elle représentait 95,52% des résultats définitifs.

 les complications infectieuses

L’infection de la loge thyroïdienne a été rencontrée chez 5 de nos patients, soit 0,75 % .il s’agissait d’une infection sur corps étranger (compresse).
Ils ont nécessité une reprise chirurgicale avec extraction du corps étranger, associée à une antibiothérapie a base de l’amoxiciline-acide clavulanique puis adaptée en fonction de l’antibiogramme.

Autres complications endocriniennes

Aucun patient n’a présenté une hypothyroidie postopératoire, tous nos patients ont reçu une hormonothérapie substitutive controlée par des dosages hormonaux afin d’ajuster la posologie.

Les complications de la chirurgie thyroidienne

Dès les premières thyroïdectomies, les chirurgiens se heurtèrent à des accidents gravissimes de tétanie post-opératoire et de section du nerf récurrent.
En 1836, raynaud vétérinaire lyonnais, constate que les chiens thyréoidectomisés meurent en quelques jours[1].
Dupuyren et Roux en 1847 se sont aperçus à l’autopsie des malades décédés par complications respiratoires après thyroïdectomie des sections du récurrent.
Parallèlement WOLFIER en 1879 et 1880, fait de la tétanie une complication de la thyroidectomie.Comme KOCHER qui en 1883 en donne une description magistrale, il la rattache à tort à l’exérèse de tout le parenchyme thyroidien.Cette hypothèse fut infirmée par VONELSELBERG en 1890 en montrant que les troubles observés peuvent être corrigés transitoirement par l’implantation de la masse thyroïdienne dans la paroi abdominal d’un animal thyroidectomisé[1].
On commence alors à parler des parathyroïdes individualisées anatomiquement par sandstrom en 1880,et qui furent considérées d’abord comme des thyroïdes accessoires.

Ces miniscules glandes voient leur origine embryonnaire précisée par kohn en 1895. C’est GLEY en 1891 qui a été le premier a avoir impliqué la parathyroidectomie accidentelle à l’origine de la tétanie[4].
Cette complication de la chirurgie thyroïdienne à ses début fut très redoutée, sa fréquence était grande : 8 cas sur 22 interventions de BILLIROTH en 1880.
Dès le début du XX éme siècle, le risque parathyroïdien de la chirurgie thyroïdienne était connu et les premières mesures préventives avaient déjà permis d’en réduire la fréquence et la gravité de même que le risque de paralysie recurrentielle .C’est ainsi que Halsted en 1907 a proposé de remplacer la ligature du tronc de l’artère thyroidienne inférieure par des ultraligatures de ses branches distales. L’autotransplantation des parathyroides fut proposée par Halsted en 1908.

Conclusion
La chirurgie thyroïdienne a considérablement évolué au cours des vingt dernières années, permettant de diminuer les risques de complication.
Cependant ces risques sont toujours présents. Les atteintes recurrentielles et parathyroïdiennes sont les plus redoutables.
La prévention de ces complications repose essentiellement sur une codification précise de la chirurgie thyroïdienne avec :
-Le repérage systématique du nerf récurrent.
-Le respect des glandes parathyroïdes et de leur vascularisation, de réaliser des ultraligatures au contact du parenchyme thyroïdien et d’autotransplanter les parathyroïdes dévascularisées dans le muscle sterno-cleido-mastoidien.
Il faut noter que certaines pathologies comprennent plus de risque que d’autres et que la chirurgien redoublera de prudence en les opérant : Maladie de basedow, cancer thyroidien, et goitre plongeant.
Le risque hémorragique et infectieux doivent être pris en compte lors de la chirurgie thyroïdienne, ces complications sont toujours présentes et ne doivent en aucun cas être minimisées .

Table des matières

Introduction 
Matériel et méthodes
Résultats
I-Bilan général de la chirurgie thyroïdienne
II-Epidémiologie 
1- Répartition des patients selon l’âge
2- Répartition des patients selon le sexe
3- Répartition selon l’indication opératoire
III –Bilan préopératoire
1-Bilan préanesthésique
2-Dosages hormonaux
3-Laryngoscopie indirecte et nasofibroscopie
IV –Geste opératoire
1- Thyroïdectomie totale
2- Loboisthmectomie
V-Constatations peropératoires
1 -Sur les nerfs recurrents
2 -Sur les parathyroides
3 -Les gestes associés à la thyroidectomie
Les complications de la chirurgie thyroidienne
VI-Résultats anatomopathologiques
VII-Complications
1- La mortalité
2- Les complications hémorragiques
3 -Les complications anesthésiques
4 -Les complications parathyroïdiennes
5 -Les complications récurrentielles
6 -Les complications infectieuses
7- Autres complications endocriniennes
8 -Tableau récapitulatif
Discussion
I-Historique
II-Etude générale
III-Epidémiologie
IV-Geste opératoire
V- Complications
1-Mortalité
2-Complications hémorragique
3- Complications anesthésiques
4- Complications parathyroïdiennes
5- Complications recurrentielles
6- Complications infectieuses
7- Autres complications
Les complications de la chirurgie thyroidienne
Annexe
I-Rappel anatomique
II-Rappel physiologique
III-Rappel de la chirurgie thyroïdienne
IV-Fiche d’exploitation 
Conclusion

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