Les complications de la chirurgie de l’aorte

Les complications de la chirurgie de l’aorte

INTRODUCTION

La chirurgie de l’aorte abdominale est l’une des interventions grevées du risque de morbidité et de mortalité le plus important, du fait de la largeur de l’abord chirurgical, du clampage de l’aorte, du risque hémorragique et surtout de l’importance de la comorbidité inhérente aux atteintes athéromateuses multiples, et aux facteurs de risque de la maladie athéromateuse dont notamment le tabagisme. Actuellement, 60 ans après la première cure d’anévrisme de l’aorte abdominale (AAA), 5 à 8% des malades opérés électivement meurent dans le post opératoire précoce, et 20% font une complication grave, qu’il s’agisse d’AAA ou de lésion occlusive aorto-iliaque (LOAI) . A ces données, il faut ajouter 9 à 12% de mortalité chez les survivants dans les deux ans suivant la chirurgie .Ces chiffres restent relativement élevés, malgré une plus grande reconnaissance des risques notamment cardiaques, de leur stratification et de leur prévention. La morbidité de la chirurgie élective de l’aorte abdominale est dominée par trois types de complications : les complications cardiaques, les complications pulmonaires, et les complications que l’on peut appeler chirurgicales regroupant aussi bien les complications digestives que les thromboses et les sepsis de prothèse. Ces trois types de complications rendent compte de la quasi-totalité de la mortalité. Dans une étude de l’équipe de la pitié Salpetrière [6], 30% de la mortalité était d’origine cardiaque, 30% d’origine pulmonaire et 30% due à une complication chirurgicale, essentiellement digestive.

Les complications cardiaques

La chirurgie de l’aorte abdominale fait partie, selon la classification de l’american Heart Assocation (AHA), des procédures chirurgicales à risque élevé de mortalité (> 5%) . L’impact de la maladie coronaire sur le devenir des opérés de l’aorte abdominale est majeur, tant en ce qui concerne l’évolution péri-opératoire que le pronostic à long terme. Les causes de mortalité d’origine coronaire, fréquemment regroupées dans la littérature sous le terme –décès d’origine cardiaque- comportent tous les décès survenus à l’issue d’un IDM, d’une arythmie sévère, ou d’une insuffisance cardiaque, secondaires à l’insuffisance coronaire aigue. Selon ces définitions, et dans une large revue de la littérature [8], la mortalité coronaire péri opératoire est estimée à 1,8% après chirurgie élective d’un AAA et 1,6% après revascularisation pour LOAI. Ces décès représentent en moyenne et respectivement 43 et 60% des décès précoces, ce qui les place pour la majorité des auteurs devant les décès de cause cérébro vasculaire, pulmonaire ou rénale. Huber et coll [9], ayant constaté une surmortalité secondaire à une défaillance multi viscérale (DMV) (58,6% parmi 44 décès vs 25% de décès d’origine cardiaque) ont cependant contesté cette position. Si l’on considère la préexistence ou non d’une coronaropathie, la mortalité d’origine cardiaque passe de 0,6% à 3,1%. De même, le taux d’évènements cardiaques non mortels (ECNM) incluant pour la plupart des auteurs les IDM non mortels, passe de 3,9% chez les non coronariens à 8,6% chez le coronarien. En dépit de ces chiffres, le consensus n’est pas fait sur l’influence d’une coronaropathie clinique préexistante sur l’évolution précoce.

Les complications digestives

L’ischémie colique complique 1 à 2% des interventions électives sur l’aorte abdominale, et si on y ajoute l’ischémie mésentérique, la cholécystite alithiasique, la pancréatite aigue et l’ulcère gastro-duodénal, l’incidence des complications digestives avoisine les 10% voire les 20%.l’ischémie colique est souvent silencieuse, et son incidence est par conséquent sous estimée. Hagihara et coll dans une étude prospective fondée sur des examens colonoscopiques systématiques montraient qu’une ischémie de la muqueuse du colon était présente chez 7,4% des patients opérés d’un AAA et 4,3% après chirurgie de LOAI . Les facteurs de risque de l’ischémie colique sont dominés par la chirurgie pour rupture d’anévrisme. L’incidence de l’ischémie parlante dans cette situation avoisine 7%, et 70% des nécroses coliques sont rapportées à des AAA rompus . En dehors de l’état de choc de la rupture d’anévrisme, en chirurgie réglée, ce sont surtout l’hypotension artérielle péri-opératoire, la ligature d’une ou des deux artères hypogastriques, la durée du clampage aortique et la durée de l’intervention chirurgicale qui apparaissent comme facteurs prédictifs de l’ischémie colique [20,21]. La reperméabilisation systématique de l’artère mésentérique inférieure est à ce titre controversée.

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Table des matières

Introduction
Matériel et Méthodes
1- présentation de l’étude
2- recueil des données
2-1- En préopératoire
2-2- EN per-opératoire
2-3- EN postopératoire
Résultats
I- Caractéristiques des patients
II- Les données per opératoires
III- Les données postopératoires
VI- Les résultats de l’analyse uni et multi variée
Discussion
I- Les complications de la chirurgie de l’aorte
1-Les complications cardiaques
2- Les complications digestives
3- L’insuffisance rénale
4- Les complications neurologiques
5- Les complications prothétiques
5-1- Les occlusions précoces
5-2-L’infection
II- Les complications respiratoires
1-Incidence
2-Facteurs de risque
3-Evaluation préopératoire
4-Prévention
4-1-Arrêt du tabac
4-2-kinésithérapie
4-3- Modes ventilatoires per-opératoires
4-4- Analgésie péridurale
a- Analgésie intraveineuse
b- Analgésie non morphinique
c- Analgésie péridurale
d- Rachianalgésie
e- Obstacles à l’utilisation de l’analgésie locorégionale
Conclusion
Résumés
Annexe
Bibliographie