Soutenance mémoire
Historique de la césarienne
La césarienne est une vielle intervention dont l’histoire est assez polymorphe. Elle remonte au temps d’INDRA, de BOUDDHA, de DIONYSOS, d’ESCULAPE ou ce mode de naissance était synonyme de royauté, de puissance ou de divinité [8]. Le fait que l’intervention soit très vielle lui confère un caractère légendaire, souvent mythique. Quant à l’origine du mot, dérivant du latin <>, un rapprochement a été fait entre le nom de JULES CESAR et la césarienne. Cette hypothèse est peu probable car sa mère a survécu plusieurs années après sa naissance, chose quasi impossible à cette époque où la mortalité des mères était de 100% après cette intervention [8]. La pratique de la césarienne post mortem fut codifiée par NUMA POMPILIUS (715-612 avant J.C) roi légendaire de Rome, dans la fameuse lex regia interdisant l’enterrement d’une femme enceinte avant que l’enfant n’ait été extrait. La seconde étape de la césarienne dura trois siècles entre 1500- 1800. Les faits marquants de cette période sont : -1500 JACOB NUFER châtreur de porc, effectue et réussi la première césarienne sur la femme vivante. -1581 FRANCOIS ROUSSET publia le premier traité sur la césarienne en France. -1596 MERCURIO préconisa la césarienne en cas de bassin barré. -1721 AMBROISE PARE finit par condamner sa pratique en raison des risques, opinion universellement partagée jusqu’au XIX siècle. Cependant BAUDELOCQUE, malgré les colonies, l’utilisait en dernier recours dans les grands rétrécissements pelviens. Le refus de suturer l’utérus, l’absence d’asepsie, la spoliation sanguine entraînent une mortalité catastrophique (jusqu’à 80%), encore aggravée par l’infection. La troisième étape de la césarienne, est celle de sa modernisation qui s’étale sur un siècle environ. Les progrès chirurgicaux et l’asepsie permirent l’extension progressive des indications. La suture du péritoine viscéral introduite par l’américain ENGMAN, ce qui évitera les nombreuses adhérences et conséquences. La suture systématique de l’utérus par les allemands KEHRER et SANGER en 1882. En 1921 la césarienne segmentaire fut introduite en France et la péritonisation secondaire, ce fut là une des plus belles acquisitions de l’obstétrique moderne. -1908 PFANNENSTIEL proposa l’incision pariétale transversale qui avait été évoquée par certains auteurs. Parallèlement, les progrès de l’anesthésie réanimation, l’avènement des antibiotiques, les progrès de la transfusion sanguine ont amélioré le pronostic maternel. En 1928 la découverte de la pénicilline G par SIR ALEXANDER FLEMMING a été une des avancées significatives dans la lutte contre les infections.
Le diaphragme pelvien accessible
C’est le périnée anatomique. Il est divisé en :
périnée postérieur qui comprend
en avant le muscle sphincter externe de l’anus et en arrière un ensemble musculaire se joignant sur le raphé ano coccygien.
– périnée antérieur qui comprend les muscles péri vaginaux et péri vulvaires et le noyau fibreux central. Il faut surtout retenir que les importants délabrements périnéaux réparés peuvent conduire à la césarienne car l’accouchement par voie basse risque de produire des lésions.
Les indications liées à l’état génital :
La présence de cicatrice utérine :
Les cicatrices utérines par césarienne antérieure : C’est l’indication dominante de nos jours. Elle pose le problème de sa solidité et de sa résistance qui est variable selon que la césarienne soit segmentaire ou corporéale. Un antécédent de césarienne conduit à une nouvelle césarienne lorsque la cause persiste. Parfois après vérification de la qualité de la cicatrice par hystérographie, on peut tenter l’épreuve sur cicatrice. Cette épreuve doit être abandonnée en cas d’apparition de la souffrance fœtale, de signe de pré rupture, d’arrêt de la dilatation ou baisse brutale de la pression intra cavitaire au cathétérisme utérin. Les utérus bi cicatriciels ou plus imposent la césarienne.
Quant aux cicatrices utérines non obstétricales (myomectomies, hystéroplasie…) autoriseront souvent la voie basse. L’existence d’une lésion du périnée chirurgicalement réparée (les antécédents de déchirure complète et compliquée.)
Les disproportions foeto – pelviennes
Cette notion renferme en réalité deux entités nosologiques distinctes : il s’agit soit d’une étroitesse du canal pelvi génital, soit d’un excès de volume du foetus : l’une ou l’autre constituant une entrave à la progression du mobile fœtal [10] La pelvimétrie associée à l’échographie permettent la réalisation du diagramme de MAGIN, très important dans le pronostic de la traversée par le fœtus de la filière pelvienne. Nous pouvons citer :
Les bassins franchement rétrécis :
– bassin ostéomalacique ;
– bassin traumatique avec gros cal ;
– bassin généralement rétréci : tous les diamètres sont réduits. Le bassin est complètement exploré au toucher vaginal.
Les bassins limites : au toucher vaginal le promontoire est atteint.
Dans la grande majorité des cas, la césarienne n’est indiquée qu’après échec de l’épreuve du travail ou s’il y a d’autres facteurs associés. L’excès de volume fœtal : il peut être global, c’est le gros foetus dont le poids est supérieur à quatre milles gramme [9] ; il est parfois localisé.
Mode d’ouverture pariétale
L’accès à la cavité utérine peut se faire classiquement par:
La laparotomie médiane : celle-ci peut se faire de deux manières, en sous ombilicale ou en sus et sous ombilicale. La laparotomie médiane sous ombilicale est utilisée comme une des voies d’abord dans la césarienne segmentaire tandis que la laparotomie sus et sous ombilicale est utilisée pour la césarienne corporéale.
La laparotomie transverse basse ou incision de PFANNENSTIEL: c’est une incision sus pubienne transversale. Elle se situe à environ à 3 cm au dessus du rebord supérieur du pubis. Cette technique est préférable à la laparotomie médiane pour trois raisons :
– un résultat esthétique meilleur
– une incidence très basse des hernies cicatricielles
– et une meilleure résistance à une éventuelle mise sous tension lors d’une grossesse ultérieure. Cependant l’exécution de l’incision PFANNENSTIEL n’est pas conseillée en cas d’urgence car elle prend beaucoup de temps.
Les interventions obstétricales
La césarienne (5-10% des accouchements) s’accompagne d’une morbidité plus importante que l’accouchement par voie naturelle. En effet, les endométrites du post partum s’y rencontrent 20 fois plus fréquemment [2] 50% de la mortalité du post partum survient après césarienne. Le risque infectieux s’accroît s’il y a eu travail et rupture des membranes avant intervention. Claude Racinet et Max Faver retrouvent 18% d’infection en cas de césarienne avec la poche des eaux intacte, 39% après rupture prématuré des membranes, 35% lorsque l’intervalle entre la rupture des membranes et la césarienne est de 48 heures. En effet le liquide amniotique s’infecte après un délai de 8-12 heures et d’autant plus vite qu’il existe des contractions utérines.
Les infections superficielles de la plaie :
Infections de la peau ou du tissu cutané, situées au niveau d’une incision chirurgicale et survenant dans les 30 jours après l’intervention et ou au moins un des critères est observé : le liquide au niveau de l’incision est purulent. Une culture du liquide ou du tissu prélevé retrouve des agents pathogènes. La plaie présente des signes d’infections (douleur, tuméfaction, rougeur, chaleur). Le chirurgien ouvre pour cette raison la plaie. Le critère est supprimé si la culture sur cette plaie est stérile.
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Table des matières
I. INTRODUCTION
II. OBJECTIFS
1. Objectif général
2. Objectifs spécifiques
III. GENERALITES
1. Historique de la césarienne
2. Rappel anatomique
3. La césarienne
4. Les complications de la césarienne
IV. METHODOLOGIE
1. Cadre d’étude
2. Type d’étude
3. Période d’étude
4. Population d’étude
5. Echantillonnage
6.Le support des données
7.Les variables d’études étaient
8.Traitement et analyse des données
V. RESULTATS
1. Fréquence
2. Caractéristiques sociodémographiques des patientes
3. Les modalités de référence des patientes
4. Les aspects cliniques
5. Les antécédents médicaux et chirurgicaux
6. Les caractéristiques gynéco obstétricales des patientes
7. Les complications maternelles
VI. Les commentaires
1. Les limites méthodologiques
2. La fréquence
3. Complications post césarienne
4. Profil socio démographique des patientes
6.Les Caractéristiques
7.Le suivi post césarienne
8.La prévention et la prise en charge des complications
9.Pronostic maternel et fœtal
VII. Conclusion
VIII. RECOMMANDATIONS
IX. Références
X. Annexes
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