Les complications associées à la pose de plaque en T chez les carnivores

Les complications associées à la pose de plaque en T chez les carnivores

Les bases de la technique AO

Pour appliquer de façon adéquate la technique AO, il est intéressant de connaître les mécanismes qui régissent la guérison osseuse.L’os est un tissu particulier car sa matrice extra-cellulaire est calcifiée ce qui lui confère sa rigidité lui permettant de soutenir le poids du corps. Les fluides ne peuvent diffuser à travers ce tissu ; la nutrition des ostéocytes est alors assurée par une circulation intra-osseuse constituée par les canaux de Havers (comprenant chacun une artère et une ou plusieurs veines) qui se trouvent au centre des ostéones [25]. Ces canaux sont reliés entre eux par les vaisseaux de Volkman qui leurs sont perpendiculaires. Cette vascularisation particulière explique en partie les particularités de la cicatrisation osseuse .

La cicatrisation osseuse

Lorsque l’os est fracturé celui-ci peut cicatriser de deux façons suivant les conditions auxquelles il est soumis. Ces deux types de cicatrisation sont appelées cicatrisation classique (ou cicatrisation par seconde intention) et cicatrisation par première intention.

Cicatrisation osseuse classique

Cette cicatrisation débute par une phase inflammatoire avec formation d’un hématome. Ces deux phénomènes entraînent le relargage de médiateurs chimiques responsables de l’attraction de cellules mésenchymateuses pluri-potentes et de l’activation de l’angiogénèse. Ces cellules proviennent du périoste, de l’endoste mais aussi des tissus mous voisins (on appelle cela l’apport extra-osseux) [14] [65]. Ces cellules colonisent le caillot et se différencient en fibroblastes, chondroblastes, ou ostéoblastes suivant les conditions locales .En effet, si le milieu est riche en oxygène, les cellules mésenchymateuses vont se différencier en ostéoblastes qui formeront un cal osseux [65]. Si les conditions sont moins favorables, elles deviendront alors des chondroblastes et l’évolution de la cicatrisation se fera par une calcification du cartilage néoformé et une ossification endochondrale [14] [65]. Enfin, si les conditions sont défavorables, notamment lors de tensions au sein du site de fracture, les cellules mésenchymateuses se différencieront en fibroblastes, ce qui donnera un tissu fibreux, qui sera pour la cicatrisation osseuse, un obstacle à son bon déroulement .La cicatrisation osseuse par seconde intention se caractérise de plus, par la formation d’un cal qui sera à la fois endosté, intra-cortical et périosté. Ce cal est formé par de l’os et du cartilage suivant les conditions d’oxygénation. Les endroits cartilagineux sont alors des faiblesses du point de vue de la stabilité .La taille de ce cal dépend de nombreux paramètres dont le principal est la stabilité. Moins la fracture est stable et plus le cal sera important et inversement.
Une fois la fracture stabilisée, le cal subira des modifications et ce remodelage conduira à une diminution de sa taille voire à sa disparition et le remplacement de l’os primaire par de l’os compact de type Haversien .

Cicatrisation osseuse par première intention

Ce type de cicatrisation demande des conditions particulières qui sont une réduction parfaite des abouts osseux, et une compression du trait de fracture [14]. Contrairement à la cicatrisation classique, cette cicatrisation ne conduit pas à la formation d’un cal externe, les mouvements entre les abouts étant limités par la réduction et la compression inter-fragmentaire imposée par les implants.Grâce à ces conditions, la cicatrisation osseuse se fera de la même façon que lors du remodelage osseux Haversien.Deux situations peuvent se présenter toutefois lors de cicatrisation osseuse par première intention. Les abouts osseux sont en contact étroit. Des cônes d’ostéoclastes se forment et donnent de nouveaux ostéones ; ceux-ci traversent le trait de fracture et relient peu à peu les deux abouts entre eux . Les abouts sont proches mais non en contact (espace < 1 mm). Cet espace sera d’abord comblé par de l’os lamellaire, lui-même remplacé dans un second temps par de l’os compact orienté selon les contraintes mécaniques maximales .Les avantages de la cicatrisation osseuse par première intention sont qu’elle permet un retour précoce à l’utilisation du membre et donc évite tout risque de maladie fracturaire [38].
Les inconvénients sont que dans les premières étapes de la reconstruction, la zone de la fracture est peu solide car la stabilisation n’est pas assurée par un cal osseux. Par conséquent pendant toute la phase de guérison, cette zone doit être protégée et il faut donc éviter toute sollicitation trop brutale.

Vascularisation osseuse
 Vascularisation osseuse physiologique

L’os étant un tissu particulier avec sa matrice calcifiée qui empêche tout passage de fluide ; il nécessite une vascularisation particulière.
Cette vascularisation se sépare en trois systèmes en relation les uns avec les autres (figure 2) : • Le système afférent • Le système intermédiaire • Le système efférent.
Le système afférent se compose de l’artère nourricière et de ses subdivisions, des artères métaphysaires, périostées et des attaches musculaires qui apportent avec elles des vaisseaux. La majorité de la vascularisation au niveau de la corticale est assurée par l’artère nourricière et par les artères métaphysaires, les artères périostées n’irriguant que le tiers externe de la corticale [8] [65]. Le système intermédiaire correspond aux canaux de Havers et de Wolkman qui assurent la nutrition des ostéocytes (figure 2) [8]. Le système efférent est en fait constitué du système veineux ; il se trouve majoritairement sous le surface du périoste (exception faite de la veine nourricière qui assure le drainage de la corticale poche de la médulla) .
La vascularisation au sein du tissu osseux se fait donc de façon centrifuge, de la médulla vers le périoste.
Remarque : pendant la croissance, les zones épiphysaires et métaphysaires des os longs reçoivent une vascularisation indépendante l’une de l’autre, ces deux zones étant séparées par le cartilage de croissance. Ceci explique la grande fragilité des zones épiphysaires pendant toute cette période car en cas d’arrêt de la vascularisation, cette zone ne peut recevoir de supplémentation sanguine, ce qui conduira à la nécrose de la zone épiphysaire

Vascularisation osseuse après une fracture

Lors de fracture, cette vascularisation subit des perturbations plus ou moins graves suivant la complexité de la fracture. Afin d’assurer une bonne vascularisation des fragments touchés et une bonne cicatrisation, les vaisseaux du système afférent vont s’hypertrophier (augmentation en taille mais aussi en nombre) [8] [14]. De plus une vascularisation supplémentaire va se mettre en place par le biais des tissus mous voisins : c’est la vascularisation extra-osseuse. Cette vascularisation va irriguer les fragments osseux détachés, la partie de la corticale dévitalisée et le cal périosté en développement. Cette vascularisation disparaîtra peu à peu avec la reconstitution de la cavité médullaire et la réapparition d’une circulation d’origine médullaire .

Les effets de l’utilisation de vis et de plaque lors d’ostéosynthèse sur la vascularisation osseuse

Le principal avantage de l’utilisation des plaques et des vis est de permettre une bonne stabilité du foyer de fracture, une utilisation précoce du membre et une croissance vasculaire qui peut se voir dès la première semaine suivant la pose.
On a longtemps cru que l’application de plaque sur les os entraînait un arrêt de la vascularisation périosté, ce qui conduisait à une ostéopénie à l’endroit où la plaque était posée, cette surface ne recevant pas une vascularisation adéquate. En principe ce phénomène devait donc être augmenté lorsque l’on modelait les plaques de façon à ce qu’elles suivent l’anatomie des os auxquelles elles étaient apposées. Néanmoins, en pratique, ce n’est pas le cas et il n’y a aucune différence (concernant les effets néfastes sur l’os) entre des plaques précontraintes ou posées telles quelles.
En fait il a été démontré que la pose de tels implants cause des altérations immédiates dans le flux sanguin cortical. Ce phénomène se produit non seulement au niveau de la corticale qui se trouve sous l’implant mais aussi du côté opposé. Ce changement dans le flux sanguin cause des modifications au niveau du micro-environnement de la corticale ce qui conduit à une absence de croissance vasculaire et une résorption osseuse.
D’autre part vient s’ajouter la protection de l’os par l’implant vis-à-vis des sollicitations mécaniques physiologiques auxquelles l’os est habituellement soumis : ce phénomène appelé : « stress protection » est réversible et l’os retrouve son épaisseur dès que la protection cesse.
Enfin concernant la pose des vis, les trous qu’il est nécessaire de former pour les placer sont responsables de traumatismes qui affectent la vascularisation de l’os
Par conséquent le choix de la pose de plaque et de vis doit être un choix raisonné en fonction des conditions de viabilité des fragments osseux.

Table des matières

1 Considérations générales
1.1 Les principes fondamentaux de la techniques AO
1.2 Les bases de la technique AO
1.2.1 La cicatrisation osseuse
1.2.1.1 Cicatrisation osseuse classique
1.2.1.2 Cicatrisation osseuse par première intention
1.2.2 Vascularisation osseuse
1.2.2.1 Vascularisation osseuse physiologique
1.2.2.2 Vascularisation osseuse après une fracture
1.2.3 Les effets de l’utilisation de vis et de plaque lors d’ostéosynthèse sur la vascularisation osseuse
1.3 Les plaques en T
1.3.1 Les différents types de plaque en T
1.3.2 La pose de plaque en T
2 L’utilisation des plaques en T
2.1 Les fractures de la mandibule
2.2 Les fractures de la scapula
2.2.1 Les fractures du corps et de l’épine scapulaire
2.2.2 Les fractures du col de la scapula
2.3 Les fractures proximales de l’humérus
2.4 Les fractures du radius et de l’ulna
2.4.1 Fractures proximales du radius
2.4.2 Fractures distales du radius
2.5 Arthrodèses du carpe
2.5.1 Arthrodèse : généralités
2.5.2 Particularité de l’arthrodèse du carpe
2.5.3 Arthrodèses du carpe avec les plaque en T
2.6 Les fractures des métacarpes/métatarses
2.7 Les fractures du bassin
2.7.1 Généralités
2.7.2 Les fractures de l’ilium
2.7.3 Les fractures de l’acétabulum
2.8 Les fractures du tibia et de la fibula
2.8.1 Les fractures proximales
2.8.2 Fractures distales du tibia
2.9 Les fractures du tarse
2.9.1 Les fractures du corps du talus
2.9.2 Les fractures de l’os central du tarse
2.9.2.1 Classification des fractures de l’os central du tarse
2.9.2.2 Traitement des fractures de l’os central du tarse
3 Les complications associées à la pose de plaque en T
3.1 Positionnement des plaques en T
3.1.1 Les fractures proximales du radius
3.1.2 Les fractures distales du radius
3.1.3 Les arthrodèses partielles du carpe
3.2 Les fractures de l’os central du tarse
3.3 Action des plaques en T sur la vascularisation
3.4 Lâchage des implants

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