Les compartiments de l’hématopoïèse

La leucémie myéloïde chronique (LMC) est un syndrome myéloprolifératif chronique rare dont l’incidence annuelle est de 600 nouveaux cas en France(1). La première description de la maladie remonte à la première moitié du XIX e siècle sous le terme d’« hypertrophie de la rate et du foie, conduisant au décès par suppuration du sang ». Le terme de « leucémie granulométrie chronique » fut par la suite utilisé pour décrire ces hyperplasies myéloïdes comprenant une hyperleucocytose et une splénomégalie évoluant vers une leucémie aiguë d’évolution fatale.

Les progrès cytogénétiques ont permis de caractériser précisément cette hémopathie, puisque Peter C. Nowell et Hungerford (2) ont décrit, dès 1960, un chromosome de petite taille appelé : chromosome Philadelphie.

La maladie évolue classiquement en trois stades successifs :
– une phase chronique où l’activité hématopoïétique est intense mais sans blocage de maturation. Les anomalies hématologiques sont généralement bien contrôlées par le traitement. La durée de cette phase chronique était variable (1 à 10 ans) avant les traitements actuellement utilisés ;
– une phase d’accélération, inconstante, durant quelques mois ;
– une phase de transformation en leucémie aiguë, en général myéloblastique, plus rarement lymphoblastique, caractérisée par un blocage de maturation, résistante à la polychimiothérapie et de très mauvais pronostic.

D’importants progrès thérapeutiques ont été réalisés dans les dernières années grâce à l’introduction de l’interféron alpha et plus récemment de l’imatinib mésylate (Glivec ®) La greffe de moelle osseuse allogénique reste actuellement le seul traitement curateur pour lequel il existe un recul important.

CONSIDERATIONS THEORIQUES 

Hématopoïèse

L’hématopoïèse constitue l’ensemble des phénomènes physiologiques qui concourent à la fabrication et au remplacement continu et régulé des cellules sanguines (globules rouges, globules blancs, plaquettes). Le mode de fabrication est homogène, il faut toutefois distinguer les éléments myéloïdes des éléments lymphoïdes. Les besoins de l’organisme en cellules sanguines sont considérables alors qu’il s’agit de cellules très différenciées (éléments terminaux et fonctionnels de lignées). Elles n’ont pas ou peu de possibilité de synthèse protéique et de division cellulaire du fait de leur durée de vie relativement courte (quatre mois pour les hématies, une semaine pour les plaquettes, quelques heures pour les polynucléaires).

A la fin de la vie fœtale, l’hématopoïèse se déroule dans la moelle osseuse rouge, à l’exception des lymphocytes T qui prennent naissance dans les organes lymphoïdes (ganglions lymphatiques, rate, thymus, amygdales, plaques de Peyer). Elle assure une production quantitativement importante à raison de 1013 cellules sanguines par jour (2 millions d’hématies par seconde) pour pouvoir compenser la durée de vie des cellules sanguines et ce chiffre peut être augmenté si besoin par 10. Cette activité considérable de production est assurée par une petite population de cellules de la moelle osseuse : les cellules souches hématopoïétiques dans la population des cellules CD34+ .

Les compartiments de l’hématopoïèse

Les cellules souches primitives 

Toutes les cellules sanguines sont produites à partir d’une même cellule indifférenciée dite cellule souche primitive ou cellule souche totipotente.

– Propriétés
Deux propriétés essentielles sont en équilibre :
– la capacité d’auto renouvellement, multiplication sans différenciation maintenant intact un pool de cellules souches primitives (potentiel de l’hématopoïèse),
– la capacité de différenciation, possibilité de division avec engagement irréversible vers une ou plusieurs lignées sous l’influence des facteurs de croissance.

A ce stade, le passage vers la cellule souche engagée entraîne une perte de la totipotence.

– Caractéristiques
En général, elles sont exclusivement présentes dans la moelle osseuse, à faible pourcentage (0,01 à 0,05% des cellules médullaires) mais, elles peuvent être aussi présentes de façon temporaire dans le sang. Ces cellules se trouvent en dehors du cycle cellulaire en G0 et par conséquent, elles ne sont pas identifiables morphologiquement. Cependant, elles présentent certains marqueurs immunologiques :
– CD 34+, Thy1+, CD 33 -,
– Récepteur à la transferrine négatif,
– HLA DR faible, Rhodamine 123 faible.

Les progéniteurs

Sous l’influence des facteurs stimulants, une cellule souche totipotente va s’engager dans la différenciation d’une lignée cellulaire. Elle devient alors un progéniteur ou cellule souche différenciée ou  » engagée « . Elle se fait vers la lignée lymphoïde ou vers la lignée myéloïde. La cellule souche lymphoïde exerce une potentialité de différenciation vers les deux types de lymphocytes (T et B). La cellule souche myéloïde, appelée CFU-GEMM exerce une potentialité de différenciation vers les lignées myéloïdes granuleuse, érythrocytaire, monocytaire et mégacaryocytaire. A ce stade, les progéniteurs perdent progressivement leur capacité d’auto renouvellement mais ils sont encore peu nombreux et non identifiables morphologiquement. Ils acquièrent tout de même les marqueurs immunologiques CD 33 et HLA-DR en plus du CD34. Chaque progéniteur, dont le nom est fait de CFU (Colony Forming Unit) suivi de(s) lettre(s) caractérisant les lignées, garde le potentiel de différenciation. Il va poursuivre son programme de différenciation et donner naissance à des progéniteurs encore plus engagés. Par exemple, le CFU-GEMM Granulo-Erythroide-Macrophagique-Mégacaryocytaire donnera les polynucléaires neutrophiles, les érythrocytes, les monocytes et les plaquettes.

Les précurseurs

C’est un compartiment de division et de maturation qui apparaît après plusieurs divisions des progéniteurs avec une potentialisation de différenciation de plus en plus limitée. A ce stade, les précurseurs sont spécifiques d’une seule lignée et sont morphologiquement identifiables par des examens complémentaires comme le médullogramme et la biopsie ostéomédullaire. Ils ont perdu toute capacité d’auto renouvellement.

Les précurseurs les plus immatures sont :
– les myéloblastes (à l’origine des polynucléaires),
– les proérythroblastes (à l’origine des hématies),
– les monoblastes (à l’origine des monocytes),
– les lymphoblastes (à l’origine des lymphocytes),
– les mégacaryoblastes (à l’origine des plaquettes).

La maturation

Les modifications morphologiques communes et générales liées à la maturation sont représentées par la diminution de la taille cellulaire, la diminution du rapport nucléo cytoplasmique, la disparition des nucléoles et la condensation de la chromatine. Mais, la maturation de chaque lignée induit également des modifications spécifiques comme au niveau du noyau (polylobulation dans la lignée granuleuse), du cytoplasme (granulations spécifiques de la lignée granuleuse), de la membrane (apparition de protéines membranaires spécifiques reconnaissables par des anticorps monoclonaux).

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : CONSIDERATIONS THEORIQUES
Chapitre I : HEMATOPOÏESE
I.1. Les compartiments de l’hématopoïèse
I.1.1. Les cellules souches primitives
I.1.2 – Les progéniteurs
I.1.3 – Les précurseurs
I.2- La maturation
I.3 – La multiplication
I. 4 – Les cellules matures
I.5 – La régulation
I.5.1 – Le microenvironnement ou stroma médullaire
I.5.2 – Les vitamines et oligoéléments
I.5.3 – Les facteurs de croissance
I.5.4- les cytokines
I.5.4.1- Les facteurs de promotion
I.5.4.2- Les facteurs multipotents
I.5.4.3- Les facteurs restreints
I.5.4.4 – La régulation négative
I.6- ERYTHROPOIESE
I.7 – GRANULOPOIESE
I.8-MEGACARYOPOIESE
Chapitre II-LES SYNDROMES MYELOPROLIFERATIFS CHRONIQUES
Chapitre III-LEUCEMIE MYELOÏDE CHRONIQUE
III-1.PHYSIOPATHOLOGIE
III-1-1-Aspect moléculaire
III-1-2-Conséquences cellulaires de BCR-ABL
III-2.DESCRIPTION CLINIQUE
III-3.BIOLOGIE
III-4.EVOLUTION
-Phase chronique
-Phase d’accélération
-Phase d’acutisation
III-5.DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
III-6.TRAITEMENT
III-6.1.But
III-6.2.Moyens
III-6.3.Indication
a- Traitement de la phase chronique
b- Traitement des phases accélérée et acutisée
DEUXIEME PARTIE : NOTRE OBSERVATION
LE CAS DE LEUCEMIE MYELOIDE CHRONIQUE
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
I. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
I.1. EPIDEMIOLOGIE
I.1.1.Fréquence générale
I.I.2.Fréquence selon l’age
I.1.3.Fréquence selon le sexe
I.2. ÉTIOLOGIES
I.3. DIAGNOSTIC POSITIF
I.3.1-Diagnostic clinique
I.3.2-Diagnostic biologique
I.3.2.1.Hémogramme
I.3.2.2.Myélogramme
I.3.2.3. Biopsie ostéomédullaire
I.3.2.4.Etude cytogénétique
I.3.2.5.Autres examens
I.4.DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
I.4.1Selon les signes cliniques
I.4.2Selon les signes paracliniques
I.4.2.1.Lors de la phase aiguë
I.4.2.2.Lors de la phase chronique
I.5.TRAITEMENT
I.5.1. Selon les moyens
I.5.2Selon l’indication
I.5.3.Selon les réponses thérapeutiques
I.5.3.1Réponse Hématologique
I.5.3.2-Réponse Cytogénétique
I.5.3.3-Réponse Moléculaire
I.6.EVOLUTION ET PRONOSTIC
II.SUGGESTION
CONCLUSION
ANNEXE
BIBLIOGRAPHIE

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