Soutenance mémoire
Le cancer en urologie est une prolifération primitive ou secondaire de cellules malignes développée aux dépens d’un ou plusieurs organes de l’appareil urogénital. Les cancers urogénitaux sont des cancers relativement fréquents occupant une grande part dans la pratique urologique courante. Il s’agit du cancer du rein, de la vessie, de la prostate, de l’uretère, de l’urètre, des testicules et de la verge.La comorbidité peut être définie comme l’existence ou la survenue d’une nouvelle entité pathologique au cours de l’évolution clinique d’un patient qui présente une maladie chronique index, cette dernière étant la justification du recours aux soins. Les cancers du sujet âgé sont d’autant plus intéressants à étudier que la majorité de ces derniers présente une comorbidité au moment du diagnostic du cancer ou après. Plusieurs études ont été réalisées sur l’importance de l’impact de la comorbidité sur le diagnostic, le pronostic ou le traitement de patients atteints de cancer.
Rappels anatomiques
L’appareil urogénital est constitué de l’appareil urologique et de l’appareil génital et comprend :
– Le haut appareil urinaire
– Le bas appareil urinaire
– Les organes génitaux externes.
Le haut appareil urinaire
Le haut appareil urinaire est situé dans l’abdomen, en arrière de la cavité péritonéale et de son contenu. Il comprend :
– le rein (figure 1) qui est un organe pair situé au niveau rétropéritonéal. Il mesure environ 12 cm de hauteur, 6 cm de largeur, 3 cm d’épaisseur etpèse environ 130-140 g. Il est recouvert d’une capsule fibreuse adhérente au parenchyme. Ce dernier est divisé en 2 parties :
o La partie périphérique, ou cortex, est subdivisée en lobules corticaux et comporte également les colonnes de Bertin qui s’insinuent entre les pyramides de Malpighi.
o La partie centrale, ou médulla, correspond aux pyramides de Malpighi. La partie interne du rein est creuse : c’est le hile qui se prolonge par le sinus du rein. Le sinusrénal contient dans du tissu cellulo-graisseux les vaisseaux, les nerfs, les lymphatiques, les calices et une plus ou moins grande partie du pelvis.
– L’uretère est un conduit musculo-membraneux qui conduit l’urine des pelvis rénaux à la vessie. Il mesure environ 25cm et fait suite à l’angle inférieur du pelvis, environ au niveau de L2 et est situé dans l’espace rétropéritonéal de la cavité abdominale,dans la région lombaire puis dans le bassin. Son trajet comporte trois portions : lombo-iliaque, pelvienne et intramurale. La portion lombaire mesure 10 cm, la portion iliaque, 5 cm et la portion pelvienne 10 à 15 cm dont 1 à 2 cm en intravésical. Son Diamètre est entre 2 et 5 mm, uniforme dans la partie lombaire et rétréci au détroit supérieur et à l’entrée dans la vessie.
Le bas appareil urinaire
Le bas appareil urinaire comprend :
– La vessie qui est un réservoir musculo-membraneux dans lequel s’accumule l’urine entre deux mictions. Elle se situe entre les uretères et l’urètre. La vessie vide est totalement pelvienne. Sa capacité de remplissage est de 300 à 600mL chez l’adulte. Lorsqu’elle se remplit, elle déborde au-dessus de la symphyse pubienne et fait saillie dans la cavité abdominale. Elle comporte trois orifices (l’ostium urétral et les ostias urétéraux) qui permettent de distinguer deux parties à la base de la vessie le trigone et le bas fond vésical.
– L’urètre (figure 2) est le canal excréteur de la vessie. Il a une fonction excrétrice dans les deux sexes mais joue également chez l’homme une fonction reproductrice (passage du sperme). Il s’agit d’un conduit unique qui part du col vésical et se termine par le méat urinaire localisé à l’extrémité du pénis chez l’homme et au milieu de la vulve chez la femme. Son aspect est différent dans les deux sexes.
Chez l’homme, l’urètre mesure environ 20-25 cm de long et se divise en trois parties:
– l’urètre prostatique s’enfonce immédiatement dans la prostate et traverse cette glande;
– l’urètre membraneux qui traverse les muscles du périnée;
– l’urètre spongieux ou pénien, pénètre alors dans l’organe érectile, le corps spongieux. Il suit le corps spongieux dans tout son trajet, sur toute la longueur de la verge. Il se termine à l’extrémité antérieure de la verge, au niveau du gland, par un orifice, le méat urétral.
Chez la femme, l’urètre est très court (environ 3,5cm) et débouche sur la vulve entre le clitoris et l’ouverture du vagin par le méat urinaire. Son extrémité distale est appelée ostium urétral. On lui décrit 2 parties :
– une partie pelvienne : entre le col et le muscle élévateur de l’anus.
– une partie périnéale : entre le muscle élévateur et la vulve. Cette partie est étroitement unie au vagin par une lame cellulo-fibreuse.
– La prostate est une masse impaire et médiane, entourant la partie initiale de l’urètre chez l’homme ; elle joue un rôle important dans l’élaboration du sperme. Elle est située au carrefour des voies urinaires (qui la traversent) et des voies spermatiques (qui s’y terminent).
Elle repose sur le plancher périnéal :
– au-dessous de la vessie;
– en arrière de la symphyse pubienne (à environ 1,5cm);
– en avant du rectum: elle est accessible au toucher rectal.
La glande prostatique a une forme de pyramide inversée avec une base supérieure, accolée au trigone vésical et un sommet inférieur (apex) se prolongeant par l’urètre membraneux. Elle forme un bloc anatomique avec les vésicules séminales et les ampoules déférentielles. De consistance ferme, il existe au sein de la prostate, du tissu glandulaire mais aussi non glandulaire représenté par le stroma fibro musculaire antérieur, la capsule prostatique, les sphincters lisse et strié, l’urètre et les canaux éjaculateurs.
Les organes génitaux
– Le testicule (figure 3) : C’est une glande sexuelle masculine, paire, assurant la production des spermatozoïdes (sécrétion exocrine) et d’une partie des hormones sexuelles (sécrétion endocrine). Les testicules ont une forme ovoïde, une surface lisse, nacrée ; de consistance ferme et régulière; ils sont situés dans les bourses à la partie antérieure du périnée, sous la verge. Le testicule est en rapport avec ses enveloppes, les voies spermatiques (l’épididyme et le canal déférent dans sa portion initiale) et les reliquats embryonnaires juxta-testiculaires.
– Le pénis est l’organe de la copulation et de la miction chez l’homme. Cette double fonction est assurée grâce au tissu érectile et à l’urètre. Le tissu érectile pénien est constitué de deux corps caverneux, qui assurent la rigidité pénienne pendant l’érection, et d’un corps spongieux. L’urètre conduit le sperme, accumulé dans le sinus prostatique au cours de la phase d’émission, et l’urine stockée dans la vessie entre les mictions. Le pénis comprend deux parties distinctes du point de vue topographique et fonctionnel:
o la racine, située dans l’espace superficiel du périnée, au-dessus du scrotum et fixe;
o et le corps, visible et mobile situé, à l’état flaccide sous la symphyse pubienne et devant le scrotum et à l’état d’érection devant la symphyse pubienne. Il se termine par le gland.
RAPPELS SUR LES CANCERS URO-GENITAUX
Les principaux cancers :
Cancer du rein
Etude clinique
La grande majorité des tumeurs du rein est diagnostiquée de façon fortuite, le plus souvent du fait d’examens d’imagerie abdominale (échographie, TDM) faits pour l’exploration de symptômes non urologiques. Ces tumeurs sont en général de petite taille et localisées au rein. L’hématurie macroscopique doit faire rechercher une tumeur du rein surtout si elle est totale, intermittente, indolore. Il peut parfois y avoir des symptômes locaux : c’est la triade classique :
– hématurie macroscopique ;
– lombalgie ;
– masse du flanc pour les tumeurs volumineuses.
Il peut aussi y avoir des signes généraux :
– fièvre et altération de l’état général ;
– symptômes liés à d’éventuelles métastases osseuses (douleurs essentiellement).
Plus rarement, les cancers du rein peuvent s’accompagner d’un syndrome paranéoplasique : une anémie ou une hypertension artérielle, une fièvre au long cours, un syndrome inflammatoire inexpliqué, une polyglobulie ou une hypercalcémie. La présence de signes généraux signe souvent une maladie métastatique. A la clinique : il n’y a aucun signe spécifique du cancer du rein. Il peut y avoir une pâleur en présence d’une anémie. Classiquement, l’apparition récente d’une varicocèle, notamment du côté gauche, doit faire suspecter un thrombus tumoral dans la veine rénale.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. RAPPELS ANATOMIQUES
1.1. Le haut appareil urinaire
1.2. Le bas appareil urinaire
1.3. Les organes génitaux
2. RAPPELS SUR LES CANCERS URO-GENITAUX
2.1. Cancer du rein
2.1.1.Etude clinique
2.1.2.Examens complémentaires
2.1.3.Traitement
2.3.1.1.Moyens thérapeutiques
2.3.1.1.1. Chirurgie
2.3.1.1.2. Traitements ablatifs
2.3.1.1.3. Surveillance active
2.3.1.1.4. Traitement anti-angiogénique (ou thérapies ciblées)
2.3.1.2.Indications
1.1.3.2.1. Tumeurs localisées au rein = T1-2, NX-N0, M0
1.1.3.2.2. Tumeurs du rein localement avancées = T3-4, N0, M0
1.1.3.2.3. Tumeurs du rein métastatiques = M +
2.2. Cancer de la vessie
1.2.1.Etude clinique
1.2.2.Examens complémentaires
1.2.3.Traitement
2.3. Cancer de la prostate
2.3.1.Etude clinique
2.3.2.Examens complémentaires
2.3.2.1. Dosage du PSA total sérique (prostate specific antigen)
2.3.2.2. Echographie prostatique
2.3.2.3. Biopsies
2.3.2.4. IRM pelvien
2.3.2.5. Scintigraphie osseuse
2.3.2.6. La tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne
2.3.3.Traitements
2.3.3.1. Prostatectomie totale
2.3.3.2. Radiothérapie Externe
2.3.3.3. Curiethérapie
2.3.3.4. Cryothérapie
2.3.3.5. Suppression Androgénique
2.3.3.6. Acétate d’abiratérone et enzalutamide
2.3.3.7. Chimiothérapie
2.3.3.8. Biphosphonates
2.3.3.9. Chirurgie de l’obstacle sous-vésical et de l’obstruction rénale
2.4. Autres cancers
3. RAPPEL SUR LES COMORBIDITES
3.1. Indice de Charlson
3.2. La cumulative illness rating scale
3.3. Le score de l’ECOG
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. OBJECTIF DE L’ÉTUDE
2. CADRE DE L’ÉTUDE
2.1. Site de l’étude
2.2. Ressources humaines
3. PATIENTS ET MÉTHODES
3.1. Type d’étude
3.2. Critères d’inclusion
3.3. Critères de non inclusion
3.4. Paramètres étudiés
3.5. Collecte des données
4. RÉSULTATS
4.1. Nombre de patients
4.2. Age
4.3. Sexe
4.4. Motifs de consultation
4.5. Comorbidités
4.6. Indice de comorbidité de Charlson
4.7. Diagnostics
4.8. Les traitements
4.9. Evolution
5. DISCUSSION
5.1. Limites
5.2. Age
5.3. Sexe
5.4. Motifs de consultation et diagnostics
5.5. Comorbidités
5.6. Traitement
5.7. Évolution
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
