Les circonstances vécues par la malade du lieu de l’accident jusqu’a son admission à la clinique 

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Les fonctions du sang

Le but de la transfusion est d’assurer la compensation de la fraction du sang, cellules ou plasma, qui manque au malade (1) (2) (3). Cette fraction de sang introduite dans la circulation doit suivre son temps physiologique normal et se substituer à l’élément déficitaire. La globule devra amener l’oxygène à la cellule en parcourant la circulation , mais il ne pourra le faire que si les vaisseaux sont physiologiquement aptes à la recevoir, en un mot si les conditions hémodynamiques sont bonnes.
Il est donc indispensable de connaître ces fonctions du sang afin de bien mener la thérapeutique transfusionnelle, plus particulièrement en milieu chirurgical où l’usage sanguin est beaucoup plus important.

Fonction hémodynamique

Cette fonction permet la circulation de différents composants du sang au niveau de chaque compartiment de l’appareil circulatoire, malgré des régimes de pressions différents: c’est le maintien de la volémie, rôle dévolu aux protéines plasmatiques, en particulier au sérum-albumine.

Fonction oxyphorique

Elle permet d’apporter l’oxygène indispensable à la vie cellulaire au niveau des tissus grâce à l’hémoglobine (Hb) présent dans les hématies. 1g d’Hb peut fixer 1,39ml d’O2, soit environ 20 l d’oxygène pour 1 litre de sang.

Fonction hémostatique

Cette fonction permet de colmater les brèches qui peuvent se produire au niveau de l’appareil circulatoire grâce aux fractions coagulantes des protéines plasmatiques, des plaquettes et des ions calciums: c’est le phénomène de coagulation

Fonction immunitaire

La fonction immunitaire permet d’assurer la défense de l’organisme contre la pénétration ou l’apparition des structures antigéniques ou particules qui lui sont étrangères. Ce rôle est dévolu aux lymphocytes, cellules immunologiquement compétentes.

Choc hémorragique

Définition

Le choc hémorragique est une hypoperfusion tissulaire aiguë et durable par diminution de la masse sanguine circulant, entraînant une souffrance cellulaire secondaire à l’inadéquation entre les apports et les besoins en oxygène, dont la durée et la gravité conditionnent le pronostic vital.

Physiopathologie

La survenue de l’état de choc et son aggravation dépendent :
– de la vitesse d’apparition et de l’importance de l’hémorragie,
– de l’efficacité des mécanismes compensateurs,
– des possibilités de contrôle de l’hémostase,
– du délai de mise en route du remplissage vasculaire,
– d’un état pathologique préexistant.

Phase de choc compensé

La réduction du volume sanguin entraîne une diminution du retour veineux et du débit cardiaque par diminution du volume d’éjection systolique.

Réponse hémodynamique au cours d’une hypovolémie

La phase sympto-excitatrice

Dont les barorécepteurs aortiques et carotidiens constituent le mécanisme afférent principal, entraînant (4):
– une vasoconstriction artériolaire et veineuse s’accompagnant d’une redistribution vasculaire privilégiant les circulations cérébrales et coronaires, aux dépends des territoires non vitaux. ( musculo-cutané et splanchnique). Cette vasoconstriction favorise les mouvements d’eau du secteur interstitiel vers le secteur vasculaire contribuant à la reconstitution partielle du volume circulant

La phase sympto-inhibitrice

Survient pour une réduction massive et brutale de la masse sanguine supérieure à 30% – 50%.
Elle est caractérisée par:
– une bradycardie  » paradoxale  »
– une diminution de la pression artérielle.
Cette bradycardie signe l’imminence d’un collapsus circulatoire et impose un remplissage vasculaire urgent. (5)

Phase de choc décompensé

La baisse de l’apport en oxygène aux tissus due à la diminution de l’hémoglobine, à la vasoconstriction secondaire à l’hypovolémie vont aggraver l’hypoperfusion et l’hypoxie tissulaire.
La dette en oxygène s’installe et le métabolisme cellulaire est alors détourné vers la voie anaérobie.

Les Témoins de Jéhovah

Qui sont-ils ?

Ce sont des fidèles, qui pour des motifs religieux refusent toute thérapeutique faisant intervenir l’utilisation du sang sous quelque forme que ce soit (6) (7).

Qu’acceptent-ils ?

Les techniques de transfusion de sang autologue acceptables pour les témoins de Jéhovah incluent (8) :
– l’hémodilution normovolémique aiguë,
– et la récupération per et post-opératoire du sang épanché.
Il y a deux conditions quand on utilise ces altératives chez les témoins de Jéhovah.
La première est que ces techniques doivent être modifiées afin de créer un circuit fermé du flux sanguin .
Produits autologues reliés entre eux, ne devraient jamais être séparés du patient et du sang s’écoulant en continu. La saignée – retransfusion s’effectue en système fermé .
L’autre est que le choix d’utiliser ces techniques dépend de la conscience du patient ; c’est pourquoi le chirurgien devrait discuter de ces questions avec le patient avant l’opération :

Relation médecin – patient témoin de Jéhovah

Une relation de confiance et un consentement permanent entre le patient ou ses parents et l’équipe anesthésiste – chirurgien doit régner.
Un entretien pré-opératoire est nécessaire pour expliquer la technique proposée. Il existe un document écrit dans lequel le malade déclare qu’il est témoin de Jéhovah et ne veut en aucun cas qu’on lui administre de sang, qu’il est conscient des risques liés à la non-transfusion après avoir reçu toutes les explications nécessaires et utiles.
En outre, au-dessus de sa signature, on lit cette déclaration :
« je dégage le praticien et l’hôpital de toute responsabilité et de toute conséquence juridique ou éthique . Je signe cette déclaration de mon propre gré ».

DESCRIPTION

C’est une étude prospective effectuée à la clinique et Maternité d’Anosibe durant l’année 2004, nous rapportons ici une observation d’intervention particulièrement hémorragique, chez une fille de 15 ans dont les parents sont témoins de Jéhovah, refusant de ce fait la transfusion sanguine.

Observation

A … H , 15 ans , 38 kg , 1,45m, a été victime d’un accident de la voie publique le 05 /02/ 04 vers 17 heures sur la route National N°3 tout près de l’usine SOMACOU.
La voiture aurait percuté l’enfant de plein fouet alors qu’elle se trouvait au bord de la route. Elle tomba à terre. Sa chute aurait été suivie d’une perte de connaissance initiale et de crises convulsives qui auraient duré 10 minutes.
Il n’y avait ni otorragie, ni épistaxis. La victime aurait été allongée par terre pendant environ 10 minutes avant l’arrivée de ses parents qui lui ont prodigué les premiers secours.
Son évacuation vers une clinique privée la plus proche du lieu de l’accident a été assurée par une voiture particulière. Une échographie abdominale a été immédiatement pratiquée à l’entrée. Celle-ci a révélé l’existence d’une hémopéritoine et d’une rupture de la rate . Aussi, vers 22 heures, ont – ils du l’amener vers un autre centre hospitalier qui se trouve à environ 3 km du premier où elle a subi une autre échographie abdominale. Le diagnostic établi par le premier centre hospitalier a été confirmé par le second.
A 23 heures elle a été préparée pour une intervention chirurgicale. Or , jusqu’au lendemain vers 20 heures aucune intervention n’a eu lieu.
Il a été constaté le refus de la transfusion sanguine chez les parents de la malade, malgré la dissuasion de l’équipe.
D’une autre côté, l’équipe chirurgicale trouve en la transfusion sanguine une nécessité absolue pour prévenir toute complication ultérieure.
Finalement, la malade n’a pas été opérée et a été dirigée vers un autre centre hospitalier.
A son arrivée sur les lieux, elle a été prise en charge par l’équipe chirurgicale de
garde.
De son examen, il ressort le même diagnostic et l’équipe de garde conclut en une intervention chirurgicale urgente.
Ayant eu connaissance du refus de la transfusion sanguine des témoins de Jéhovah, cette équipe les aurait invité à fournir une lettre signée par le procureur de la république près le tribunal de première instance d’Antananarivo, les dégageant de leur responsabilité en cas de décès de la malade opérée sans transfusion sanguine.
Il est à remarquer que les parents ont leur possession un imprimé en bas duquel sont apposées leurs signatures attestant leur consentement de ne pas donner suite quel que soit l’issue de l’opération sans transfusion.
Vu l’heure, environ 21 heures, il était pratiquement impossible pour les parents d’obtenir la lettre demandée par l’équipe de garde. Or, l’état de la malade va de mal en pis et ne tolère aucune attente de quelque nature que ce soit . Il leur aurait fallu encore de tenter une dernière fois de diriger leur malade vers un autre hôpital. D’où son admission à la clinique et maternité d’Anosibe , en état de choc hypovolémique.
En vu de la malade, le médecin de garde a immédiatement fait faire une échographie abdominale, la quelle a confirmé les deux premiers diagnostics. Malgré le refus de la transfusion sanguine des parents et à cause de leur supplication, l’équipe chirurgical a décidé de prendre l’enfant en urgence après avoir préalablement remonté son état.

Table des matières

INTRODUCTION 
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I – RAPPELS THEORIQUES
I-1-Generalites sur la transfusion sanguine
1-1-1- Définition
1-1-2- Historique
1-2- Principes de la transfusion sanguine
I-2-1 Physiologie du sang
1-2-2-1 Les composantes du sang
1-2-2-2- Les fonctions du sang
I-3- Choc hémorragique
1-3-1- Définition
1-3-2- Physiopathologie
1-3-2-1- Phase de choc compensé
1-3-2-2- Phase de choc décompensé
I-4-Les Témoins de Jéhovah
1-4-1- Qui sont-ils ?
1-4-2- Qu’acceptent-ils ?
1-4-3- Relation médecin – patient témoin de Jéhovah
DEUXIEME PARTIE : ETUDE ANALYTIQUE
II – DESCRIPTION
2-1-Observation
2-2- L’examen clinique
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRE – DISCUSSIONS- SUGGESTIONS
III- DISCUSSIONS
3-1- Les circonstances vécues par la malade du lieu de l’accident jusqu’a
son admission à la clinique
3-2- Les facteurs aggravant l’état de la patiente
3-2-1- L’âge et le poids
3-2-2- Le moyen de locomotion
3-2-3- Insuffisance du pouvoir d’achat
3-3- Impacts du retard de la prise en charge de la malade sur l’évolution de son état
3-4 – Prise en charge de la malade par l’équipe chirurgicale
3-4 -1- Consultation préanesthésique
3-4 -2- Efficacité du traitement symptomatique entrepris avant la chirurgie
3-5 -Préparation de la malade en salle d’opération en vue d’une coeliochirurgie sous anesthésie générale
3-5-1- 1nstallation de la patiente
3-5-2- Monitorage
3-5-3- L’anesthésie
3-5-3-1- Choix d’agents anesthésiques
3-5-3-2- Pourquoi ?
3-5-4-Liquide de remplissage
3-5-4-1-Du cristalloïde
3-5-4-2-Du colloïde
3-5-5- L’induction anesthésique et intubation trachéale
3-5-6- Protocole opératoire
3-6 – Evolution de l’état de la malade en période périopératoire
SUGGESTIONS
CONCLUSION 
ANNEXE
BIBLIOGRAPHIE

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