Soutenance mémoire
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Les parties molles
Des muscles, étendus transversalement comme une sorte de hamac ferment en bas l’excavation et soutiennent les organes qui s’y trouvent. Ces muscles sont disposés en 2 couches superposées.
Le releveur de l’anus
Il constitue le plan musculaire le plus profond. :
– au nombre de deux, l’un à droite, l’autre à gauche, ils sont larges, aplatis, obliques en bas et en dedans .
– ils s’attachent par leur bord externe à toute la paroi de l’excavation, depuis le pubis jusqu’au coccyx .
– leurs bords internes, libres, limitent sur la ligne médiane une fente allongée d’avant en arrière, cette fente donne passage à des organes .
l’urètre en avant.
le vagin au milieu.
le rectum en arrière.
Les muscles du périnée
Ils forment un deuxième plan plus superficiel.
– Etendus transversalement, ils s’attachent de chaque côté, à la tubérosité ischiatique, et se réunissent sur la ligne médiane en formant une zone fibreuse, le noyau fibreux central du périnée. Ce deuxième plan musculaire passe transversalement entre le vagin en avant et le rectum en arrière, en séparant ces organes l’un de l’autre. Au total les parties molles sont constituées essentiellement par le plancher fibromusculaire qui ferme en bas l’excavation pelvienne et soutient les organes pelviens. La présentation devra pour se dégager, refouler et écarter cet obstacle.
L’examen neurologique
Il précise :
– L’état du tonus : la tête est ballante les membres hypertoniques .
– L’état des réflexes archaïques :
Réflexe de MORO : l’élévation brusque des membres inférieurs ou l’extension de la nuque produit une extension rapide des bras en croix suivie aussitôt d’un rapprochement.
Réflexe de la marche automatique : lorsqu’on tient le nouveau-né debout, appuyé sur un plan dur, le nouveau-né ébauche le pas.
Grasping des doigts. C’est la flexion permanente et solide des doigts sur un objet qui a touché la paume de la main.
Grasping des orteils. Il est obtenu en excitant la plante des pieds à la base des orteils.
Réflexe de succion. Il est produit par l’introduction d’un objet dans la bouche. On peut souvent mettre en évidence un signe de Chvosteck et de Babinski chez le nouveau-né.
Extraction instrumentale du foetus (13) (14)
Dans certaines circonstances lorsque la femme n’arrive pas à pulser spontanément son foetus ou lorsque cette expulsion doit être accélérée en raison d’une souffrance foetale il est nécessaire d’extraire l’enfant artificiellement à l’aide d’instruments obstétricaux.
Les contres indications doivent être connues.
L’indication doit être tôt, suivie d’une application rapide et bien menée selon une technique rigoureuse.
L’aphorisme dictant l’exécution est : « Hâte toi lentement ».
Trois catégories d’instruments sont utilisées :
Les forceps : exemples Tarnier, Eliot.
Les complications foetales sont de nature traumatique :
– dérapage des cuillères provoquant des lésions d’arrachement.
– prise asymétrique, notamment fronto-mastoïdienne, provoquant éraillures et ecchymoses, paralysie faciale.
Les spatules : exemple spatules de Thierry.
Les complications foetales sont représentées par les excoriations cutanées superficielles.
Les ventouses obstétricales ou vacuum extractor en acier ou en silastic.
Elles peuvent être responsables de complications traumatiques : la création cutanée en cas de dérapage, de bosse séro sanguine banale (pratiquement systématique), céphalhématome, hématome sous-cutané diffus, hémorragie rétinienne ou cérébrale
Lésions traumatiques lors de l’opération césarienne
Les difficultés de l’extraction foetale sont responsables de lésions cérébroméningées et de paralysie du plexus brachial.
La fracture de la clavicule
Elle est assez fréquente après manoeuvres d’abaissement des bras du fait de la fragilité de la ceinture scapulaire. C’est la fracture la plus commune à la naissance ; elle touche généralement le tiers moyen de l’os.
L’examen révèle la limitation des mouvements, l’absence de signe de Moro du côté touché, la crépitation.
La fracture n’a aucune gravité : même méconnue et sans traitement, elle se consolide généralement avec un bon cal.
La fracture de la diaphyse fémorale
Elle est rare et s’observe au cours de l’extraction difficile d’un siège décomplété par appui direct sur la diaphyse fémorale. La solution de continuité siège sur la diaphyse à l’union du 1/3 supérieur et du 1/3 moyen ; le décollement de l’épiphyse supérieure est beaucoup plus rare.
La fracture de l’humérus
Elle se voit au cours de l’abaissement d’un bras dans les présentations du siège ou lors d’une dystocie des épaules, tête première ou tête dernière.
On reconnaît pour cause essentielle, les tractions intempestives effectuées avec les doigts réunis en crochet sur la partie moyenne de l’utérus. Il en résulte soit une fracture du tiers moyen soit un décollement de l’épiphyse supérieure. Dans ce dernier cas la tête subit un mouvement de rotation externe tandis que le reste de l’humérus est en rotation interne ; la confusion avec la luxation de l’épaule ne sera évitée que par la radiographie.
Lésions des muscles du cou : l’hématome du sternocléido- mastoïdien
L’hématome n’est habituellement constaté que vers la 3ème semaine de la vie. Surtout fréquent lors des présentations par le siège, il serait consécutif à un vice de position du foetus dans l’utérus. Il donne généralement naissance à une masse dans la partie moyenne du muscle. Un torticolis du même côté se développe parfois par la suite.
La paralysie du nerf facial
Elle est due à une compression tronculaire lors d’une prise de forceps asymétrique (le nerf du nouveau-né est moins bien protégé par la mastoïde que chez l’adulte).
Le diagnostic est aise : au cours d’un cri, seule une hémiface se contracte et la bouche est attirée de ce côté.
La paralysie du plexus brachial
Les lésions du plexus brachial peuvent déterminer des paralysies des membres supérieurs. En effet la paralysée du plexus brachial peut laisser des séquelles marquées par une atrophie des muscles du bras et de l’épaule.
Elle est due à une élongation des racines motrices de C5 et C6 lors des accouchements difficiles : dégagement de l’enfant dans la présentation du sommet, dystocies des épaules, tractions pour extraire la tête ou les bras dans la présentation du siège.
Le diagnostic de paralysie du plexus brachial est facile.
Le membre paralysé est immobile, pend le long du corps, l’épaule est abaissée, la main est en pronation et en rotation interne. Les doigts modérément fléchis ; le nourrisson est incapable d’effectuer le moindre mouvement.
La paralysie du nerf phrénique
Elle est exceptionnelle mais entraîne la mort une fois sur deux.
On pense à une paralysie phrénique devant une cyanose, une respiration, irrégulière, laborieux, une paralysie associée du plexus brachial.
Le diagnostic est établi par la radioscopie : ascension du diaphragme du côté paralysé et mouvement de bascule des 2 coupoles lors de l’inspiration.
ENONCES DU PROBLEME
– les principaux aspects des lésions traumatiques ne sont pas bien décrits dans les observations mais seulement le diagndécrire les ostic et quelques manifestations très brèves sont notées .
– les suivis après la sortie laissent à désirer ; beaucoup de mères ne reviennent et préfèrent voir d’autres médecins de la ville.
CADRE DE L’ETUDE
L’étude a été effectuée au Centre Hospitalier Universitaire d’Antananarivo Maternité de Befelatanana. Cette Maternité fonctionnelle depuis le 11 Février 1957 est un service de Gynécologie et d’Obstétrique. C’est un bâtiment de quatre étages en forme d’arc et un Centre de Référence National recevant les femmes venues de leur propre gré pour y accoucher ou pour s’y faire soigner ainsi que celles évacuées ou référées par d’autres centres de santé, des médecins et des sages femmes libres. Il s’agit également d’un Centre de recherche en Sciences Humaines d’encadrement et de formations en Santé de la reproduction.
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Table des matières
1- RAPPELS DES CONNAISSANCES
2- LES TRAUMATISMES OBSTETRICAUX DU NOUVEAU-NE
2-1- Définition
2-2- Epidémiologie
2-3- Les circonstances favorisantes des traumatismes obstétricaux
2-3-1- Les dystocies
2-3-2- Extraction instrumentale du foetus
2-3-3- Lésions traumatiques lors de l’opération césarienne
2-4- Les lésions traumatiques
2-4-1- Les lésions traumatiques bénignes
2-4-2- Lésions des os
2-4-3- Lésions des muscles du cou : l’hématome du sterno-cléido-mastoïdien
2-4-4- Lésions nerveuses
2-4-5- Lésions des viscères
2-5- Traitement
2-5-1- Traitement prophylactique
2-5-2- Traitement curatif
DEUXIEME PARTIE : ETUDE PROPREMENT DITE
1- OBJECTIFS DE L’ETUDE
2- ENONCES DU PROBLEME
3- CADRE DE L’ETUDE
3-1- Structure
3-2- Profil du personnel
3-3- Organisation du service et activités
4- METHODOLOGIE
4-1- Méthode
4-2- Matériels d’étude
4-2-1- Critère d’inclusion
4-2-2- Critère d’exclusion
4-2-3- Paramètres d’étude
5- RESULTATS
5-1- Fréquence
5-1-1- Fréquence mensuelle
5-1-2- Fréquence trimestrielle
5-1-3- Les lésions traumatiques au cours des 3 dernières années
5-2- Aspects épidémiologiques
5-2-1- Les différentes lésions traumatiques observées
5-2-2- Délai de constatation du traumatisme
5-2-3- Lieux d’accouchement
5-2-4- Types d’accouchements pratiqués
5-2-5- Les présentations
5-2-6- Les examens complémentaires
5-2-7- Parité
5-2-8- Mode d’admission
5-2-9- Les consultations prénatales
5-2-10- Poids à la naissance
5-2-11- Etat à la naissance du nouveau-né
5-2-12- Etat du bébé à la sortie
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
1- FREQUENCE
2- ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
2-1- Types de lésions
2-2- Présentations
2-3- Parité
2-4- Consultations prénatales
2-5- Poids de naissance du bébé
2-6- Etat du bébé à la sortie
QUATRIEME PARTIE : SUGGESTIONS SUGGESTIONS
1- LA PROPHYLAXIE
2- FORMATION ET RECYCLAGE DU PERSONNEL DE SANTE
3- EDUCATION DES GESTANTES
4- AMELIORATION DES INFRASTRUCTURES SANITAIRES
5- TENUE CORRECTE DES DOSSIERS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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