Soutenance mémoire
Transmission Sexuelle
Le VIH peut se transmettre au cours de rapports sexuels, vaginale ou anale, non protégés ; elle constitue la principale voie de transmission avec un pourcentage de 90%. Le risque d’être infecté au cours d’un rapport sexuel non protégé est conditionné par quatre facteurs principaux:
La probabilité que le ou la partenaire sexuel (le) soit infecté (e),
Le type d’activité sexuelle,
La quantité de virus présente dans le sang ou dans les sécrétions sexuelles (sperme, sécrétions vaginales ou cervicales) du (ou de la) partenaire infecté (e),
La présence d’autres infections sexuellement transmissibles.
Les rapports anaux réceptifs sont plus contaminants que les rapports insertifs (pénétrants) ; il en est de même pour les rapports vaginaux réceptifs par rapport aux vaginaux insertifs (pénétrant). Il existe également une relation entre le type de muqueuse et pénétration du virus dans l’organisme VIH ; en effet la muqueuse anale est plus sensible que la muqueuse vaginale, qui est à son tour plus sensible que le gland et la muqueuse buccale [28].
Le tropisme cellulaire
Les lymphocytes TCD4 représentent 90% des cellules infectées. Le virus du SIDA utilise pour entrer dans les cellules hôtes les protéines de sa membrane et celles de la cellule hôte. La protéine virale gp 120 possède en effet un domaine de liaison, la protéine CD4. Le virus du SIDA est ainsi capable de se fixer spécifiquement aux lymphocytes T4, qui portent cette protéine membranaire. Ce qui conditionne l’ensemble des étapes permettant la pénétration de la nucléocapside virale dans le lymphocyte. D’autres cellules (5 à 7%) peuvent être infectées comme des monocytes, des cellules dendritiques, cellules de Langerhans, des cellules microgliales dans le cerveau. La réplication du VIH dans l’organisme a lieu dans de nombreux tissus (ganglions lymphatiques, cerveau, muscles, etc.) et /ou liquides biologiques (sang, liquide broncho-alvéolaire, etc.), dans lesquels on retrouve les cellules cibles du VIH. L’infection des cellules cibles explique la baisse •sélective de l’immunité• liée à la disparition des lymphocytes CD4 et des macrophages, ainsi que le tropisme particulier du virus pour les ganglions et le système nerveux central. Les organes lymphoïdes, lui sont le siège de la production et de la maturation des cellules du système immunitaire, sont ainsi atteints, dans les stades précoces de l’infection. Le déficit immunitaire conséquence de l’infection et de la réplication du virus est à la fois quantitatif et qualitatif. Le déficit quantitatif est lié en majeur partie à la chute du nombre de lymphocytes TCD4, mieux à la diminution du rapport TCD4/TCD8. Ce phénomène résulte des mécanismes suivants : l’effet cytopathogène direct du VIH, une apoptose majorée (mort cellulaire programmée accélérée), l’effet lytique des lymphocytes TCD8 cytotoxiques et un déficit de régénération (thymus). Le déficit qualitatif ou fonctionnel est caractérisé par une altération des fonctions prolifératives (aux mitotiques et aux antigènes de rappel : tétanos, tuberculose), un déficit de production d’interleukines (IL2), une altération puis une perte de réponse VIH spécifique anti VIH, une altération des autres fonctions lymphocytaires : lymphocytes TCD8, lymphocytes B, cellules présentatrices d’antigènes les cellules natural killer.
La détection de l’antigène p24
Les antigènes viraux circulants correspondent aux particules et aux protéines virales libres. Les méthodes Elisa commercialisées détectent essentiellement la protéine p24 du VIH même si des réactivités croisées avec la protéine p26 du VIH 2 sont parfois observées. La positivité de la réaction doit être confirmée par un test de neutralisation qui inhibe spécifiquement la détection de l’antigène et permet ainsi d’exclure un possible faux positif. La recherche de l’antigène p24 dans le sérum est aujourd’hui pratiquée en cas de suspicion de primo- infection et d’AES [25].
Les Inhibiteurs de Fusion : T20
De nouveaux médicaments qui visent à bloquer une nouvelle étape du cycle viral en empêchant la pénétration du virus dans la cellule sont actuellement en cours de développement. Il s’agit entre autre des inhibiteurs de fusion. Le T20 (PENTAFUSIDE) : il s’agit d’un polypeptide volumineux de 36 acides aminés qui se fixe sur la gp41 et bloque la fusion virus/cellule par inhibition compétitive. Le T20 est spécifique du VIH1. Il existe d’autres inhibiteurs de fusion en cours de développement ainsi que des molécules bloquant d’autres étapes de la pénétration du virus dans la cellule. Les antirétroviraux sont le plus souvent administrés par voie orale sauf le T20 dont la nature polypeptidique oblige l’injection sous cutanée (comme l’insuline, le T20 serait détruit par les enzymes digestives).
|
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : Généralités sur l’infection par le VIH/sida et le traitement antirétroviral
CHAPITRE I : GENERALITES SUR L’INFECTION PAR LE VIH/SIDA
I- EPIDEMIOLOGIE DE L INFECTION
I.1 Dans le monde
I.2 En Afrique
I.3 Au Sénégal
I.4 Modes de transmission
I.4.1 Transmission Sexuelle
I.4.2 Transmission Sanguine
I.4.3 Transmission Verticale
II. LE VIRUS
II.1 Classification
II.2-Aspects structuraux de la particule virale
II.3 La variabilité génétique du VIH
III. PHYSIOPATHOLOGIE
III. 1 Le tropisme cellulaire
III.2 Cycle de réplication
III.3 Les différentes phases de l’infection à VIH
IV- DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE L’INFECTION
IV.1 Le diagnostic direct de l’infection
IV.1.1 La détection de l’antigène p24
IV.1.2 L’amplification génétique
IV.1.3 La culture cellulaire
IV.2. Le diagnostic indirect
IV.2.1. Tests de dépistage
IV.2.2. Tests de confirmation
IV.2.2.1 Le Western Blot
IV.2.2.2 La RIPA (Radio Immuno Precipitation Assay)
IV.2.2.3 Les tests de confirmation de deuxième génération
IV.3 Diagnostic précoce du VIH chez l’enfant
CHAPITRE II : PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DE L’INFECTION
I. PRINCIPES ACTUELS
II. LES MEDICAMENTS ANTIRETROVIRAUX
II.1 Les inhibiteurs de la transcriptase inverse
II.1.1 Les analogues nucléosidiques
II.1.2 Les analogues nucléotidiques
II.1.3 Les analogues non nucléotidiques
II.2 Les Inhibiteurs de la Protéase (IP)
II.3 Les inhibiteurs de fusion et d’entrée
II.3.1 Les Inhibiteurs de Fusion : T20
II.3.2 Les inhibiteurs des récepteurs : CCR5
II.4 Les Inhibiteurs de l’Intégrase : raltegravir
III. PRISE EN CHARGE INITIALE DU PATIENT ADULTE: TRAITEMENT ET APPUI A L’OBSERVANCE
III.1 Evaluation clinique et biologique
III.2 Education pré-thérapeutique
III.3 Choix des molécules
IV. SURVEILLANCE DU TRAITEMENT : NOTIONS DE SUBSTITUTION DE MOLECULES ET CHANGEMENT DE LIGNE
IV.1. Substitution de molécules
IV.2. Changement de ligne
CHAPITRE III : TRAITEMENT ANTIRETOVIRAL AU SENEGAL
I. L’ACCES AUX ANTRETROVIRAUX AU SENEGAL
II. ARV DISPONIBLES DANS LE PROGRAMME SENEGALAIS
III. RECOMMANDATIONS NATIONALES ACTUELLES
CHAPITRE IV : NOTIONS DE RESISTANCE ET D’ECHEC AU TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL
I. LA RESISTANCE AU TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL
I.1 Définitions
I.2 Mécanismes de résistance et phénotypes associes
I.2.1 Inhibiteurs nucléotidiques et nucléotidiques de la transcriptase inverse (INTI)
I.2.2 Inhibiteurs non nucléotidiques de la transcriptase inverse (INNTI)
I.2.3. Inhibiteurs de protéase (IP)
II. ECHEC AU TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL
II.1 Définition
II.2 Types d’échec
II.2.1 Echec virologique
II.2.2 Echec immunologique
II.2.3 Echec clinique
II.2.4 Comparaison entre les types d’échec
CHAPITRE V : Toxicite des ARV et interactions médicamenteuses
I.TOXICITE DES ARV
I.1 Introduction
I.2 Description des effets secondaires par classe
I.2.1 Les inhibiteurs nucléotidiques de la transcriptase inverse
I.2.2 Les inhibiteurs non nucléotidiques de la transcriptase inverse
I.2.3 Les inhibiteurs de protéase
I.3 Description des effets secondaires par molécule zidovudine
II. INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
II.1 Types d’interactions
II.2 Interactions entre ARV
II.2.1 Principales interactions entre INTI
II.2.2 Interactions entre INNTI
II.2.3 Interactions entre IP
II.2.4 Autres types d’interactions
II.2.4.1 Interactions tenofovir et IP
II.2.4.2 Interactions innti et IP
II.3 Interactions des antirétroviraux avec d’autres classes thérapeutiques
II.3 .1 Effet des IP sur d’autres médicaments
II.3.2 Interactions entre ARV et autres molécules
DEUXIEME PARTIE : Cadre d’étude : le centre de traitement ambulatoire
CHAPITRE 1 CADRE D’ETUDE : LE CENTRE DE TRAITEMENT AMBULATOIRE
I. PRESENTATION
II. MISSIONS
CHAPITRE II : MATERIELS ET METHODES
I. MATERIELS
I.1 Les outils de la prise en charge clinique
I.1.1 Le dossier A2
I.1.2 Registre TARV
I.2 Outil de la prise en charge pharmaceutique
II. METHODE
II.1 Type d’étude
II.2. Population d’étude
II.2.1 Critères d’inclusion
II.2.2 Critères de non inclusion
II.2.3 Justification du période d’étude ou échantillonnage
II.3 Recueil des données
II.3.1 Mode de recueil
II.3.2 Sources de recueil
II.3.3 Variables étudies
II.4 Analyse des données
CHAPITRE III : RESULTATS
I. CARACTERISTIQUES SOCIODEMOGRAPHIQUES DES PATIENTS
II .Les paramètres biologiques et cliniques des patients à l’inclusion
II.1.Répartition des patients selon le profil
II.2. Répartition des patients selon le stade cliniqueA l’inclusion
II.3. Répartition des patients selon le statut immunologique
II.4. Répartition des patients selon le schéma thérapeutique
III. ANALYSE DESCRIPTIVE DE LA COHORTE AU COURS DU SUIVI MEDICAL
III.1 Les interruptions de traitement
III.2 Les modifications de traitement
III.3 Les types d’échecs thérapeutiques
IV. LES RAISONS DES MODIFICATIONS
IV.1. Les effets indésirables
IV.1.1.Les corrélations entre molécules et substitutions
IV.1.2. Corrélation entre effets indésirables et substitution
IV.2. L’indice de masse corporelle (IMC)
IV.3. Le taux de CD4
IV.4. L’observance au traitement
IV.5. Les protocoles thérapeutiques
CHAPITRE IV : DISCUSSION
I. ANALYSE DESCRIPTIVE DE LA COHORTE A L’INCLUSION : caractéristiques sociodémographiques, biologiques, cliniques et thérapeutiques
II. ANALYSE DESCRIPTIVE DE LA COHORTE AU COURS DU SUIVI MEDICAL
III. LES RAISONS DES CHANGEMENTS DES TRAITEMENTS
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
RREFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
Télécharger le rapport complet
