LES CHANCES DE SUCCES DE LA LUTTE ANTIPALUDIQUE

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Changement d’attitude de la tête fœtale

La tête fœtale accentue sa flexion et complète sa descente, puis le sous-occiput se fixe sous la symphyse pubienne. Dès lors, la tête devra se défléchir. C’est le dernier temps du dégagement où l’on verra apparaître successivement à la vulve les bosses frontales, le nez et les yeux, la bouche puis le menton.

Ampliation du périnée

Lorsque l’occiput est fixé sous la symphyse pubienne et que la tête fœtale ne remonte plus après chaque contraction, la distension vulvaire devient permanente et donne à la vulve la forme d’un anneau d’environ 5cm de diamètre. Le périnée postérieur est distendu, l’anus est béant laissant entrevoir sa muqueuse et dans le même temps, le coccyx est retropulsé, transformant le diamètre utile de sous-coccy-sous-pubien de 8,5cm en sous-sacro-sous-pubien de 11,5 cm. La tête est fixée par la racine du nez au niveau de la pente du coccyx. La progression de la tête se poursuit, le périnée antérieur se distend à son tour, et va coiffer la présentation. Le périnée d’abord vertical devient oblique vers le bas et l’arrière facilitant ainsi la déflexion céphalique.

Dégagement en occipito-sacrée

Le dégagement se fait en Occipito-Sacré lorsque la rotation ne s’est pas faite en avant. Il est plus rare : 2 à 3% des cas. Comme pour le dégagement en occipito-pubien, une flexion puis une déflexion ont lieu. Le dégagement nécessite d’importante force car c’est une progression en masse du fœtus et non seulement de la tête fœtale. Ainsi les déchirures périnéales de haut degré sont souvent rencontrées du fait de la difficulté du dégagement.

RAPPEL SUR LES EXTRACTIONS INSTRUMENTALES

Le forceps

Définition

Le forceps est un instrument de préhension, de direction, de traction, destiné à saisir la tête du fœtus pendant le travail et à l’extraire des voies génitales maternelle [10].

Historique

L’histoire du forceps commence au XVIIe siècle par l’invention d’une « pince» destinée à l’extraction des fœtus par les frères Chamberlain (1560-1631) [7]. Cet instrument est gardé secret par la famille Chamberlain et transmis de génération en génération.
En 1693, Hugh Chamberlain vend son secret à un accoucheur de la ville d’Amsterdam, Henry Van Roohuyssen ; cependant, il ne s’agissait que de la moitié du forceps.
En 1722, Jean Palfyn, chirurgien de Gand, présentait à l’Académie des Sciences de Paris un mémoire sur « les mains de fer » employées dans les accouchements. Il s’agissait de deux cuillers larges et pleines, un peu recourbées à leur extrémité, jointes au moyen d’un ruban ou d’un crochet mobile. Cet instrument fut ensuite abandonné en 1753 et remplacé par le forceps de Chamberlain. Mais l’instrument des Chamberlain était un forceps droit.
En 1747 André Levret apporta le premier une modification importante au forceps de Chamberlain en créant la courbure pelvienne qui permet la prise de fœtus demeurés hauts dans l’excavation.
En 1877, Tarnier avait amélioré le forceps croisé en lui adjoignant un tracteur. Ce système permet d’exercer les tractions sur la tête de l’enfant suivant l’axe de l’excavation pelvienne maternelle, ce qui n’avait jamais été possible avec les autres forceps découverts antérieurement.
En 1899, Demelin pour réduire la compression sur la tête fœtale a proposé un forceps à branches parallèles avec des cuillers à grande courbure céphalique. Plusieurs tailles de Demelin ont été réalisées en fonction de la longueur des manches, le n° 8 est le forceps de Suzor actuel [7].

Description

Il existe différents types de forceps :
– forceps à branches croisées : Tarnier, Pajot, Levret, Simpson, Kielland
– forceps à branches convergentes : Demelin, Suzor.
 Forceps à branches croisées
 Forceps de Tarnier
Il est composé de deux branches et d’un tracteur. Chaque branche comporte une cuiller, une entablure et une manche. Sa longueur totale est de 41 cm. La cuiller constitue la partie essentielle du forceps. Elle est formée d’une spatule évidée appelée «fenêtre » qui mesure 4,5 cm de large et 11 cm de long. La fenêtre est constituée d’une branche antérieure « la jumelle antérieure » et d’une branche postérieure « la jumelle postérieure », réunies en avant au niveau du bec. L’entablure fait suite à la cuiller, elle permet l’articulation des branches qui se fait par vis que l’on serre de façon ferme mais non excessive. La branche gauche dite mâle est toujours la branche porteuse du pivot à vis. La branche droite, dite femelle est porteuse de l’encoche recevant le système d’articulation.
Le manche présente à son extrémité distale un crochet dirigé vers l’extérieur pour empêcher les mains de glisser et faciliter la prise lors de son introduction.
Le système de traction comporte 3 parties : une tige horizontale distale terminée par une douille munie d’un curseur qui permet l’articulation avec les tigelles. Elle s’articule avec une tige verticale intermédiaire qui est articulée avec le centre d’un cylindre horizontal qu’on appelle palonnier sur lequel s’effectue la traction des deux mains. Toutes les articulations de ces pièces sont mobiles laissant le jeu des branches indépendant de la traction.
L’intérêt du tracteur selon Tarnier est multiple : permet d’appliquer la force de traction au centre géométrique de la présentation, permet de diriger la force suivant l’axe de l’excavation et permet d’effectuer des tractions sans agir sur l’appareil préhenseur pour laisser « évoluer librement la tête ». [11]
 Forceps de Pajot
C’est un petit forceps croisé sans tracteur. Il se compose de deux branches articulées. La longueur des branches est de 35 cm. Les branches s’articulent par un pivot situé sur la branche gauche qui s’emboîte dans une encoche sur l’autre branche. La cuiller est évidée, large de 4,5 cm. Sa courbure céphalique est très prononcée alors que la courbure pelvienne est presque nulle. Le serrage des branches est maintenu par la main qui les tient et est modulé en cours d’extraction. Il est surtout utilisé dans les extractions en cours de césarienne.
 Forceps de Levret
C’est un forceps à branches croisées sans tracteur. Le rayon de courbure pelvienne est court. L’articulation des deux branches est fixe. Ce type de forceps est surtout utilisé par les équipes lyonnaises indications. J Gynecol Obstet Biol Repro. 2008 ; 37 : S202–9
 Forceps de Kielland
C’est un forceps à branches croisées sans tracteur avec une articulation mobile. Le rayon de courbure pelvienne est long, l’articulation se fait au moyen d’un pivot mobile à glissière. C’est un forceps principalement utilisé par les équipes anglo-saxonnes.
 Forceps à branches à convergentes
 Forceps de Suzor
Il se compose de deux branches, d’une barre d’articulation et d’une vis de pression. Les deux branches sont parfaitement symétriques et sont composées d’une cuiller évidée et d’un manche, sa largeur est de 3,7 cm et sa longueur de 12,5 cm. La fenêtre est formée de deux jumelles qui se rejoignent en « U » au niveau du bec peu accentué. Elle présente une courbure céphalique de grand rayon, la courbure pelvienne est très faible et se termine dans l’axe du manche. Chaque jumelle est percée en son centre d’un œillet pour le passage de lac servant à la traction. Le manche est droit, léger et se recourbe à son extrémité vers le bas où se trouvent les vis d’articulation de la barre transversale qui solidarise les branches. La barre transversale, longue de 16 cm, s’articule aux extrémités distales des manches. Ceux-ci s’écartent plus que les cuillers d’où la convergence de l’instrument vers la tête fœtale.

Indications et contre-indications

 Indications
 Indications non spécifiques
Indications fœtales :
– Anomalies du rythme cardiaque fœtal en dehors de toute contre-indication à l’accouchement voie basse.
– Souffrance fœtale potentielle, notamment en cas de prématurité, le forceps pourrait protéger le crâne du fœtus mal ossifié. L’efficacité de cette indication n’a pas jamais été démontrée scientifiquement.
Indications maternelles :
– Arrêt de progression de la tête fœtale engagée (actuellement au niveau du détroit moyen ou inférieur) à partir de 30 minutes d’efforts expulsifs avec un rythme cardiaque fœtal normal… [12]
– Aide à l’expulsion pour fatigue ou agitation maternelle.
– Aide à l’expulsion chez les femmes porteuses d’une cicatrice utérine.
– Aide à l’expulsion pour maladie maternelle (éclampsie, pré-éclampsie, cardiopathie, insuffisance respiratoire, para ou tétraplégie, anévrisme cérébral,…).
 Indications particulières
– Présentation de la face
– Difficulté d’extraction de la tête dernière sur accouchement du siège
– Difficulté d’extraction fœtale lors d’une césarienne
– Patientes séropositives pour le VIH, VHB et VHC qui nécessitent une extraction instrumentale [13].
 Indications spécifiques
En absence de participation ou de non coopération de la femme le forceps est l’instrument de choix [7].
 Contre-indications
– Le non-engagement de la tête. Si on a un doute sur l’engagement en particulier du fait d’une bosse séro-sanguine on peut s’aider de l’échographie et mesurer la distance périnée-présentation. Si la distance est de 38 mm, la tête est engagée partie moyenne.
– Une pathologie fœtale : anomalies osseuses (ostéogenèse imparfaite), troubles de la coagulation (thrombocytopénie, hémophilie, maladie de Willebrand)
– Certaines situations cliniques rendant l’usage du forceps difficile voire périlleux [7]:
● Fœtus en présentation postérieure mal fléchie
● Bosse séro-sanguine importante
● Tête en asynclitisme

Conditions d’application

Avant de pratiquer une extraction instrumentale, il faut que les éléments suivants soient réunis [14]:
– Présentation céphalique
– Col à dilatation complète
– Membranes rompues
– Orientation et flexion céphalique parfaitement identifiées : repérage du côté du dos, les fontanelles. Dans les cas difficiles, l’échographie peut aider à préciser la présentation.
– Présentation engagée
– Vessie vide
– Patiente informée et coopérante pour le maintien des efforts de poussée
Conduite de l’intervention :
– Installation de la patiente dans une salle de naissance sur une table d’accouchement en position gynécologique, le siège légèrement dans le vide, la vulve nettoyée et rasée, le champ opératoire désinfecté.
– Analgésie efficace de la patiente (péridurale, nerfs honteux, voire si besoin anesthésie générale)
– Aide placé à côté de la patiente
– Vidange de la vessie
– Sur une table recouverte d’un champ stérile, disposition des instruments dont on vérifie le montage et le bon fonctionnement. Les cuillères seront lubrifiées à l’aide de savon.
L’application est commune à l’ensemble des forceps :
– Préparation du forceps : il est important de contrôler le matériel, on vérifiera donc l’ensemble des pièces et leur possibilité d’assemblage. Les cuillers seront lubrifiées.
– Mise en place des cuillers : la cuiller postérieure est posée en premier sur une variété oblique. Elle est toujours introduite primitivement dans une zone d’accès facile : la partie postérieure de la vulve où l’arcade pelvienne ne gêne pas l’introduction des doigts. Elle est guidée au contact de la présentation par la main de l’accoucheur qui protège le vagin. Si la présentation est haute, l’extrémité des doigts peut prendre contact avec le bord du col pour guider l’instrument au contact de la présentation et éviter la fausse route et la déchirure du cul de sac vaginal.
Quel que soit le type de forceps utilisé, on se souvient toujours de l’aphorisme suivant :
– Cuillère gauche, main (de l’accoucheur) gauche, cuisse (de la patiente) gauche
– Cuillère droite, main droite, cuisse droite.
– Articulation du forceps varie selon le type de Forceps
– Vérification de la prise qui est faite par le toucher uni ou bi-digital, on s’assure que la « tête est bien prise et seule prise. La prise varie selon la variété de présentation
– Extraction qui commence toujours par un premier temps de flexion qui facilitera la descente –rotation du fœtus dans la filière pelvienne précédée ou
accompagnée de la rotation de la tête fœtale inférieure à 45°.
– Dès que le menton est accessible à travers le périnée, on désarticule de préférence le forceps. On retire doucement l’une et l’autre branche du forceps, par un mouvement inverse de celui de l’introduction.

Complications

Quel que soit l’instrument utilisé pour l’extraction fœtale, il semble que les présentations en variétés transverses, postérieures ou en occipito-sacrées semblent être le source de plus de complications.
 Complications maternelles
 Complications immédiates et à court terme
– Déchirures périnéales simples (1e et 2e degré)
– Déchirures périnéales sévères (3e et 4e degré) : les facteurs de risque fréquemment associés sont la nulliparité, une variété postérieure, une pose de l’instrument en partie haute [15].
– Déchirures vaginales : le risque de déchirure vaginale est majoré après une extraction instrumentale par rapport à la voie basse spontanée, par un facteur variant de 0 à 3 en cas de ventouse et de 3 en cas de forceps.
– Déchirures cervicales : leur prévalence est faible après une extraction instrumentale, variant de 0 à 3 %. Ce risque est augmenté en cas d’utilisation de forceps par rapport à la ventouse.
– Hémorragie du post-partum : l’extraction instrumentale semble être associée au risque d’hémorragie du post-partum et ce d’autant plus qu’elles sont associés à d’autres facteurs de risque
– Thrombus vaginal : une complication rare de l’accouchement par vaginale. L’extraction instrumentale est un facteur de risque classique au même titre que la primiparité, une déchirure d’un cul de sac vaginal et le poids naissance élevé.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS GENERAUX SUR LE PALUDISME ET SON DIAGNOSTIC
1. EPIDEMIOLOGIE
1.1. Les agents pathogènes
1.2. Cycle des plasmodies
1.2.1. Chez l’homme
1.2.2. Chez l’anophèle femelle
2. SYMPTOMATOLOGIE
2.1. Particularités symptomatiques liées aux espèces
2.1.1. Paludisme à P. falciparum
2.1.2. Paludisme à P. vivax
2.1.3. Paludisme à P. ovale
2.1.4. Paludisme à P. malariae
2.2. Formes cliniques
2.2.1. Paludisme et grossesse
2.2.2. Paludisme de l’enfant
3. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
3.1. Techniques
3.1.1. Goutte épaisse
3.1.2. Frottis mince
3.2. Résultats
3.3. Arguments indirects
3.3.1. Hémogramme
3.3.2. Méthodes immunologiques
4. LES CHANCES DE SUCCES DE LA LUTTE ANTIPALUDIQUE
4.1. Roll Back Malaria (RBM)
4.2. Approches nouvelles
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE : EVALUATION DE LA VALEUR DIAGNOSTIQUE DE LA GOUTTE EPAISSE
1. METHODOLOGIE
1.1. Lieu de l’étude
1.2. Type d’étude
1.3. Période étudiée
1.4. Groupe cible
1.5. Méthode d’étude
1.5.1. Contexte
1.5.2. Principes
1.5.3. Approche méthodologique
1.5.4. Limites
1.5.5. Les variables étudiées
2. RESULTATS
2.1. Nombre d’examens GE/FM
2.2. Demande de GE/FM et renseignements cliniques
2.3. Résultats des examens
2.4. Provenance des malades
2.5. Valeur informationnelle de la GE
2.6. Valeurs prédictives
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
1. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
1.1. De la méthodologie
1.2. Des résultats de l’étude
1.2.1. Nombre de GE et renseignements cliniques
1.2.2. Résultats des examens
1.2.3. Valeur informationnelle de la GE
1.2.4. Seuil de positivité
1.2.5. Valeur prédictive du test GE/FM
2. SUGGESTIONS
2.1. Le moment de prélèvement
2.2. Renforcement du test
2.3. Méthodes immunologiques
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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