Soutenance mémoire
La césarienne ou hystérotomie ou accouchement par voie haute est une intervention chirurgicale, obstétricale destinée à extraire le fœtus après ouverture de l’utérus. L’opération césarienne est l’opération la plus pratiquée en matière d’obstétrique dont le taux varie dans le monde, avec 32% au Brésil et seulement 6% en Hollande, et même très faible dans certains pays en développement. Son but est d’avoir un meilleur pronostic aussi maternel que fœtal. Les indications de césarienne peuvent se diviser en trois groupes : césariennes obligatoires, césariennes prophylactiques (prudences ) et césariennes de nécessité. Les césariennes dites de nécessité découlent des situations pathologiques « dépassées » nécessitant une intervention de sauvetage maternel et/ou fœtal. Notre étude concerne uniquement ce groupe de césariennes car c’est dans cette entité que la mortalité, la morbidité maternelles et fœtales sont les plus souvent élevées. L’étude de la césarienne de nécessité est ainsi d’intérêt majeur car la connaissance de ses indications et ces facteurs de risque vont contribuer à l’amélioration et à l’adaptation de la prise en charge thérapeutique.
Rappels anatomiques et physiologiques
Phénomènes mécaniques
Pour naître par les voies naturelles, le fœtus doit franchir la filière pelvienne ou canal pelvi-génital. Le canal pelvi-génital est limité par un cadre osseux rigide qui va imposer à la progression fœtale une voie déterminée et donc un trajet précis, même s’il existe certains mouvements de pièces osseuses du bassin au cours de la parturition.
Bassin osseux
On décrit deux orifices et une excavation pour le bassin osseux.
➤ L’orifice supérieur ou détroit supérieur est un plan d’engagement de la présentation. Il est limité en avant par le bord supérieur de la symphyse pubienne, latéralement par les lignes innominées et en arrière par le promontoire. Les dimensions sont importantes à connaître pour l’accoucheur : diamètre antéro-postérieur mesurant 10.5 centimètres ( mesuré du promontoire à la face postérieure de la symphyse pubienne), diamètre transversal mesurant 13 cm, diamètre oblique mesurant 12 cm ( du sinus sacro-iliaque à l’éminence ilio-pectinée opposée.
➤ L’excavation dans laquelle la présentation effectue sa descente et sa rotation a un diamètre moyen de 12 cm avec un léger rétrécissement ( 10,8 cm ) à la hauteur des épines sciatiques appelé « détroit moyen ».
➤ L’orifice inférieur ou le détroit inférieur est le plan de dégagement de la présentation. Son diamètre est de 11 cm.
Parties molles
Les parties molles sont formées par les muscles du périnée qui ferment en bas la cavité pelvienne.
Mobile fœtal
L’étude du pôle céphalique est fondamentale car c’est le seul élément incompressible du fœtus. La tête est ovoïde avec un grand axe fronto-occipital de 12 cm. et son diamètre bipariétal de 9.5 cm .
Phénomènes dynamiques
La contraction est la force motrice de l’accouchement .
Utérus gravide
L’utérus gravide qui contient le fœtus est situé dans l’abdomen. Il comprend trois parties : le corps, le segment inférieur (portion propre à la gravidité) et le col ( qui comprend lui-même un orifice cervical externe et un orifice cervical interne). Le corps en fin de grossesse, a la forme d’un ovoïde à grosse extrémité supérieure. L’utérus est constitué de trois tuniques :
– La séreuse : c’est le péritoine dont la polarité est de se cliver facilement au niveau du segment inférieur ;
– La muqueuse ;
– La musculeuse ou myomètre.
Le mécanisme de l’initiation de la contraction utérine est lié :
– Au potentiel de repos de la membrane dû aux contractions toniques de chaque coté de la membrane.
– Aux éléments dépolarisants de la membrane .
Contraction utérine
Le rôle et les effets des contractions utérines sont :
– Formation et ampliation du segment inférieur ;
– Effacement et dilatation du col utérin ;
– Formation de la poche des eaux ;
– Effet sur le mobile fœtal ( pour franchir les étapes de la filière pelvi-génitale. ) .
Modifications physiologiques maternelles
Les modifications de l’organisme maternel au cours de la grossesse concourent toutes à permettre le développement du produit de la conception . Les principales fonctions de l’organisme maternel travaillent à un niveau plus important. L’accouchement, notamment pour le système cardio-vasculaire, représente un effort supplémentaire. La connaissance des modifications est indispensable à la surveillance de la grossesse normale comme celle des pathologies chroniques présentées par la femme. Ces manifestations peuvent également interférer sur la conduite de l’anesthésie. Les perturbations sont importantes et dues à l’augmentation de l’utérus et à l’imprégnation hormonale .
Modifications circulatoires
Le volume circulant augmente d’environ 50% tout au long de la grossesse, surtout aux dépens du volume plasmatique ( plus 50% ), le volume de globules rouges n’augmentant que d’environ 30 %. Ceci explique l ‘hémodilution avec hématocrite abaissé. On note aussi un état d’hypercoagulabilité qui protège la mère des problèmes hémorragiques graves mais augmente le risque thrombo-embolique Le débit cardiaque augmente de 50%, par augmentation de la fraction d’éjection systolique ( +25%) et de la fréquence cardiaque (+25%). On observe également une baisse au cours des résistances vasculaires systémiques de 20% Lorsque la patiente est en décubitus dorsal strict, l’utérus gravide comprime la veine cave et l’aorte, une hypotension peut alors apparaître par diminution du retour veineux. La pression artérielle ( PA ) baisse au cours du deuxième trimestre puis revient à la normale à terme et atteint surtout la diastolique. On considère la limite supérieure de la normalité de la PA à 140 mmHg la systolique et à 90 mmHg pour la diastolique pendant la grossesse La pression veineuse est augmentée au niveau des membres inférieurs du fait du gène au retour veineux. Cela explique en partie la grande fréquence des œdèmes observés au niveau des membres inférieurs qui sont banals en fin de grossesse et sont considérés comme physiologiques s’ils ne s’accompagnent pas d’HTA ou de protéinurie. Leur apparition est très progressive.
Modification respiratoire
La consommation en oxygène de base au cours de la grossesse augmente de 30 à 40 ml/ mn. Cette augmentation, de 16 %, est essentiellement due à la consommation fœtale.
Autres modifications
a- Rénales
– dilatation urétérale par la progestérone d’où augmentation de la fréquence des infections urinaires et pyélonephrites.
– augmentation de la filtration glomérulaire plus 50%, ce qui provoque une baisse de la créatininémie de 50% , une protéinurie physiologique de 0.3g/24h, et une augmentation de l’élimination de certains médicaments
– rétention hydrosodée.
b- Digestives
– Globalement, son fonctionnement est ralenti, du fait de l’action de la progestérone sur les muscles lisses.
c- Métaboliques
– Le métabolisme basal s’élève de 15-30%, en raison surtout du développement de l’unité foeto-placentaire. Il existe au cours de la grossesse une prise de poids obligatoire évaluée à 7.5 kg environ.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : CONSIDERATIONS GENERALES
1.1 Rappels anatomiques et physiologiques
1.1.1 Phénomènes mécaniques
1.1.2 Phénomènes dynamiques
1.1.3 Modifications physiologiques maternelles
1.1.4 Physiologie du fœtus et ses annexes
1.2 Rappels sur les opérations césariennes
1.2.1 Définition
1.2.2 Historique
1.2.3 Indications
1.2.4 Techniques anesthésiques
1.2.5 Techniques opératoires
1.2.6 Soins post-opératoires
1.2.7 Complications
1.3 Généralités sur les césariennes de nécessité
1.3.1 Définition
1.3.2 Principales indications
1.3.2.1Pathologie de la grossesse
1.3.2.2 Dystocie dynamique
1.3.2.3 Grossesse prolongée
DEUXIEME PARTIE : ETUDE PROPREMENT DITE
2.1 Cadre de l’étude
2.2 Méthodologie
2.3 Nos résultats
2.3.1 Fréquence
2.3.2 Paramètres épidémio – cliniques
2.3.3 Techniques opératoires utilisées
2.3.4 Les suites opératoires
2.3.5 Caractéristiques fœtales
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES – DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
3.1 Commentaires et discussions
3.2 Suggestions
CONCLUSION
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