Les cellules folliculaires ou thyréocytes

Le goitre est défini par l’augmentation de volume de la glande thyroïde. Il peut être diffus ou localisé, homogène ou nodulaire [1]. Selon l’organisation mondiale de la santé, la prévalence mondiale du goitre pouvait être estimée en 2003 à 15,8% [29]. Les pathologies pouvant s’accompagner de goitres sont nombreuses. On peut avoir les goitres hyperthyroïdiens, euthyroidiens et hypothyroïdiens. Sidibé dans son étude sur les thyréopathies en Afrique Subsaharienne a rapporté une prédominance des goitres euthyroïdiens (54,7%) suivi de la maladie de Basedow (13,1%) et des goitres multinodulaires toxiques (6,6%) [60]. La thyroïdectomie est une intervention chirurgicale qui consiste en l’exérèse de tout ou une partie de la glande thyroïde. Elle a sa place dans l’arsenal thérapeutique permettant de prendre en charge les thyréopathies. Elle fait appel aux isthmectomies, aux Lobo-isthmectomies, aux thyroïdectomies subtotales, aux thyroïdectomies totales, ou enfin aux thyroïdectomies élargies avec ou sans curage ganglionnaire. Elle constitue le traitement de choix dans nos régions du fait d’un niveau socio-économique bas [24]. Les techniques chirurgicales ont évolué avec l’avènement de la chirurgie endoscopique. Les complications postopératoires ne sont pas rares [4]. La paralysie récurrentielle, l’hypoparathyroïdie et les récidives goitreuses en sont les plus redoutées [5]. Cependant, avec les avancées réalisées dans le domaine de la chirurgie thyroïdienne, la thyroïdectomie est devenue un moyen sûr et efficace pour le traitement des thyréopathies. Un examen extemporané est indiqué si le geste chirurgical peut être modifié par la réponse du pathologiste ou pour typer des tumeurs difficiles d’accès [6]. Les résultats du traitement chirurgical sont le plus souvent satisfaisants, une hormonothérapie substitutive souvent définitive est nécessaire lorsque la résection a été large (thyroïdectomie totale ou subtotale).

RAPPELS SUR LA GLANDE THYROIDE 

Anatomie de la glande thyroïde

Situation
Le corps thyroïde est une glande impaire et médiane, située à la face antérieure et latérale du cou, dans la région sous-hyoïdienne [20]. Il est plaqué sur le larynx, et la partie supérieure de la trachée, qu’il enserre comme un fer à cheval [42].

Aspect
La thyroïde normale a une coloration rose ou rouge claire, avec une consistance molle, répressible et friable. Sa surface est lisse, légèrement mamelonnée, parfois rompue par des sillons, voire des encoches surtout à la jonction de l’isthme et des lobes latéraux [20]. Son poids est de 25 à 30 grammes et sa hauteur varie d’un à deux centimètres [42].

Morphologie
La glande thyroïde a grossièrement la forme d’un H. Elle est formée de deux lobes séparés par un isthme au centre [20]. Du bord supérieur de l’isthme et légèrement à gauche de la ligne médiane se détache parfois un prolongement de hauteur variable: le lobe pyramidal [42].

Rapports

Le corps thyroïde enveloppé dans sa capsule est situé dans une loge fibreuse avec :
– à sa face postérieure : les glandes parathyroïdes et les nerfs récurrents ;
– en dedans et en arrière : le larynx, la trachée et l’oesophage ;
– en dehors : les muscles sterno-cléido-mastoïdiens et le paquet vasculo-nerveux jugulo-carotidien ;
– en avant : les muscles infra-hyoïdiens et le muscles peaucier du cou.

Vascularisation et innervation 

Les artères 
La vascularisation artérielle est assurée par :
– l’artère thyroïdienne supérieure qui est une collatérale de la carotide externe ;
– l’artère thyroïdienne inférieure, branche du tronc cervical ;
– l’artère thyroïdienne moyenne accessoire, grêle et inconstante, qui naît de la crosse aortique ou du tronc artériel brachio-céphalique.

Les veines 
Elles forment à la surface de la thyroïde le plexus thyroïdien. Il s’agit :

– de la veine thyroïdienne supérieure qui se jette dans la veine jugulaire interne par l’intermédiaire du tronc thyro-linguo-facial ;
– de la veine thyroïdienne moyenne, se jetant directement dans la veine jugulaire interne en regard du tiers moyen du lobe thyroïdien ;
– la veine thyroïdienne inférieure se jette soit dans la veine jugulaire interne, soit dans la veine brachiocéphalique gauche en regard du tiers inférieur du lobe thyroïdien.

Les nerfs 
L’innervation de la glande thyroïde provient de trois sources essentielles : le nerf sympathique cervical, le nerf pneumogastrique et les nerfs récurrents.

Les lymphatiques 
Le réseau lymphatique très fin, est situé à la périphérie des vésicules thyroïdiennes. Elles sont satellites des veines thyroïdiennes, et se décomposent en deux groupes principaux :
– les ganglions latéraux, antérieurs, qui vont aux ganglions de la chaîne jugulaire interne ;
– les ganglions pré-trachéaux, et récurrentiels droit et gauche.

Les cellules folliculaires ou thyréocytes

Les cellules folliculaires sécrètent les hormones thyroïdiennes T3 (triiodothyronine) et T4 (tétra-iodothyronine ou thyroxine). Leur pôle basal repose sur la lame basale du follicule, leur pôle apical présente des microvillosités se projetant dans la colloïde, et leurs faces latérales sont réunies à celles des cellules folliculaires adjacentes par des complexes de jonction. Elles possèdent un noyau basal ou central, des mitochondries, un réticulum endoplasmique granulaire et des ribosomes, un appareil de Golgi supranucléaire et de nombreux lysosomes, phagosomes (« gouttelettes de colloïde ») et phagolysosomes, surtout à leur pôle apical.

Les cellules « C » ou cellules parafolliculaires
Situées entre les thyréocytes et la lame basale, sans contact avec la cavité folliculaire, elles sont caractérisées par leur faible colorabilité, la présence de grains de sécrétion et de vacuoles à coeur dense.

Cytophysiologie

L’activité des thyréocytes contrôlée par la TSH, se déroule en deux étapes :
– les thyréocytes élaborent une glycoprotéine, la thyroglobuline qui est accumulée dans la colloïde vésiculaire et dont les molécules de tyrosine sont iodées en mono ou di-iodotyrosyne. Ces dernières s’associent secondairement deux par deux, pour donner des molécules de tyrosine qui peuvent être mono, di, tri ou tétra-iodées ;
– les thyréocytes incorporent ensuite de la thyroglobuline dans des vésicules d’endocytose, d’où sont extraites grâce aux lysosymes, des molécules de tyronine iodée.

Sous l’effet d’une désiodase, les molécules de mono et de di-iodotyronine perdent leur iode qui est immédiatement réutilisée pour l’iodation de nouvelles molécules de tyrosine. Les molécules de tri-iodo et de tétra-iodotyronine sont, quant à elles acheminées vers les capillaires périfolliculaires et déversées dans le sang. Les glandes actives ont des follicules de petite taille, des vacuoles de résorption nombreuses, et des thyréocytes prismatiques. Au contraire, dans les glandes peu actives, les vésicules sont volumineuses, les thyréocytes de faible hauteur, les vacuoles de résorption rares ou absentes. Les cellules « C » dont l’activité est indépendante de l’hypophyse, élaborent la calcitonine, hormone hypocalcémiante, sa sécrétion est contrôlée par une action directe des taux de calcium sur leur membrane plasmatique. Elles contiennent également de la sérotonine et de la somatostatine qui ont probablement une action paracrine sur les thyréocytes voisins.

Physiologie des hormones thyroïdiennes

Synthèse-sécrétion

Deux éléments sont nécessaires à l’hormonosynthèse thyroïdienne normale :
– l’iode : un minimum de 150μg/24h d’iode chez l’adulte et nettement plus chez la femme enceinte essentiellement apporté par l’alimentation sous forme inactive [41] ;
– et la présence d’un amino-acide : la tyrosine.

Captation
De faibles quantités d’iode absorbé sont perdues à travers la peau, dans l’air expiré, ou éliminées par voie rénale. Elle est plus spécifiquement capturée par la thyroïde [41]. L’iode est également capté par les glandes salivaires et gastrointestinales.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. RAPPELS SUR LA GLANDE THYROIDE
I.1. Anatomie de la glande thyroïde
I.1.1. Situation
I.1.2. Aspect
I.1.3. Morphologie
I.1.4. Rapports
I.1.5. Vascularisation et innervation
I.1.5.1. Les artères
I.1.5.2. Les veines
I.1.5.3. Les nerfs
I.1.5.4. Les lymphatiques
I.2. Histologie
I.2.1. Follicules thyroïdiens
I.2.1.1. Les cellules folliculaires ou thyréocytes
I.2.1.2. Les cellules « C » ou cellules parafolliculaires
I.2.1.3. Cytophysiologie
I.3. Physiologie des hormones thyroïdiennes
I.3.1. Synthèse-sécrétion
I.3.1.1. Captation
I.3.1.2. Iodation ou oxydation
I.3.1.3. Couplage
I.3.2. Transport
I.3.3. Métabolisme
I.3.4. Régulation
I.3.4.1. Régulation supra-thyroïdienne
I.3.4.2. Régulation intra-thyroïdienne
I.3.5. Effets biologiques des hormones thyroïdiennes
I.3.5.1. Actions métaboliques
I.3.5.2. Actions viscérales
II. ECHOGRAPHIE THYROÏDIENNE
II.1. INDICATIONS
II.2. En contexte particulier
II.2 RÉALISATION PRATIQUE
II.3 COMPTE RENDU
II.4. RÉSULTATS
II.5. Score d’EU -TIRADS
III. LA THYROIDECTOMIE
III.1. Définition
III.2. Historique
III.3. Indications au cours des différentes affections thyroïdiennes
III.3.1. Goitres hyperthyroïdiens
III.3.1.1. Maladie de Basedow
III.3.1.2. Goitres nodulaires toxiques
III.3.1.2.1. L’adénome toxique thyroïdien
III.3.1.2.2. Le goitre multinodulaire toxique
III.3.2. Goitres nodulaires euthyroïdiens
III.3.3. Goitres hypothyroïdiens
III.3.3.1. La Thyroïdite chronique de Hashimoto
II.3.3.2. Goitre endémique par carence en iode
III.4. Technique de la thyroïdectomie
III.4.1. Chirurgie ouverte
III.4.2. Chirurgie endoscopique
III.4.3. Les indications
III.5. Différents types de thyroïdectomie
III.5.1. Lobo-isthmectomie et thyroïdectomie totale
III.5.2. Lobectomie et thyroïdectomies subtotales
III.5.3. Thyroïdectomies élargies
III.5.4. Thyroïdectomie pour goitre plongeant
III.5.5. La chirurgie ganglionnaire
III.6. Les complications de la thyroïdectomie
III.6.1. Eléments de surveillance
III.6.2. Complications précoces
III.6.2.1. L’hématome compressif
III.6.2.2. La dyspnée postopératoire
III.6.2.3. L’atteinte du nerf récurrent
III.6.2.4. L’insuffisance parathyroïdienne aiguë
III.6.2.5. La crise aigue thyrotoxique
III.6.3. Complications tardives et séquelles
III.6.3.1. Paralysie permanente du nerf laryngé inférieur
III.6.3.2. Insuffisance thyroïdienne
III.6.3.3. Hypoparathyroïdie chronique
III.6.3.4. Les chéloïdes
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. OBJECTIFS
II. CADRE D’ETUDE
III. PATIENTS ET METHODES
III.1. Type d’étude
III.2. Durée d’étude
III.3. Patients
III.3.1. Critères d’inclusion
III.3.2. Critères de non inclusion
III.4. Méthodologie et paramètres étudiés
III.4. I. Recueil de données
III.4.2. Contraintes et limites
IV. RESULTATS
IV.1. Les résultats globaux
IV.1.1. La fréquence des thyroïdectomies
IV.1.2. Répartition selon le sexe
IV.1.3. Répartition selon l’âge
IV.1.4. Répartition selon la provenance
IV.1.5. Répartition selon la fréquence des thyréopathies
IV.1.6. Répartition selon la technique chirurgicale
IV.1.7. Répartition selon les complications
IV.2. Résultats analytiques
IV.2.1. La maladie de Basedow
IV.2.1.1. Epidémiologie
IV.2.1.2. Aspects cliniques et paracliniques
IV.2.1.3. Traitement chirurgical
IV.2.1.4. Suivi postopératoire
IV.2.2. Les goitres multinodulaires
IV.2.2.1. Epidémiologie
IV.2.2.2. Aspects cliniques et paracliniques
IV.2.2.3. Traitement chirurgical
IV.2.2.4. Suivi postopératoire
IV.2.3. Les nodules thyroïdiens isolés
IV.2.3.1. Epidémiologie
IV.2.3.2. Aspects cliniques et paracliniques
IV.2.3.3. Traitement chirurgical
IV.2.3.4. Suivi postopératoire
V. DISCUSSION
V.1. Résultats globaux
V.1.1. La fréquence des thyroïdectomies
V.1.2. Age et sexe
V.1.3. Provenance
V.1.6. Les suites post opératoires
V.2. Résultats analytiques
V.2.1. La maladie de Basedow
V.2.2. Le goitre multinodulaire
V.2.3. Les nodules thyroïdiens uniques
CONCLUSION

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