Soutenance mémoire
Dans la société française, la population augmente de manière régulière chaque année. On note en particulier un accroissement important de la population de plus de 65 ans, chiffre amené à augmenter dans les années à venir.
En parallèle, une baisse des effectifs de médecins généralistes est constatée depuis plusieurs années: l’Atlas annuel du Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) présenté le 2 Juin 2016 précise qu’au 1er Janvier 2016, on dénombrait 102 299 médecins généralistes actifs en France. Ce nombre en baisse constante, – 8% depuis 2007, est appelé à baisser davantage puisque le CNOM craint «la perte d’un médecin généraliste sur quatre durant la période 2007-2025». Cette statistique reste cependant variable selon les régions et départements: on dénombre par exemple une baisse de -25% dans la Nièvre et Paris alors qu’une augmentation a été constatée sur plusieurs départements de la façade Atlantique sur la même période. Cette baisse inexorable conduit à un nombre de patients toujours plus élevé par médecin avec une moyenne nationale en 2016 de 132,1 généralistes pour 100 000 habitants. Ceci entraîne pour les praticiens un alourdissement constant des horaires et des conditions de travail. Dans le rapport de l’Institut de Recherche et de Documentation en Économie de la Santé (IRDES) «Le temps de travail des médecins généralistes» de Juillet 2009, il est écrit que le temps de travail moyen des généralistes se situe entre 52 et 60 heures par semaine, nettement supérieur à la majorité de la population française. Ajouté à cela une charge émotionnelle lourde, un travail administratif conséquent et une population toujours plus en demande de soins et de résultats, le médecin généraliste se retrouve fragilisé et peut en payer le prix au niveau de sa santé, qui passe alors au second plan par rapport à celle de ses patients. Malgré ce contexte difficile, le sujet de la santé des médecins reste secondaire.
En effet la santé des généralistes est un thème peu abordé voire encore tabou dans la société française aujourd’hui. Dans l’imaginaire collectif, un médecin n’est jamais malade. Mais il reste un être humain, avec autant de fragilité et de risque face à la maladie que n’importe quelle autre personne.
Limites de l’étude
En raison du sujet de l’étude, la méthodologie employée ou mon statut d’interne en médecine, plusieurs limites ont été identifiées, incluant un certain nombre de biais.
Biais de sélection
Lors de cette étude, j’ai sélectionné uniquement des médecins généralistes installés. Ce souhait de m’orienter vers cette population précise était réfléchi: je voulais en premier lieu m’intéresser à cette population des généralistes installés, qui sont les piliers du système de santé français. Je souhaitais aussi ne pas m’éparpiller en choisissant une population trop disparate, d’où la volonté de me concentrer sur des praticiens avec une activité de médecine générale classique. Ce choix implique nécessairement un biais de sélection. De nombreux généralistes n’ont pas été inclus dans l’étude parce qu’ils étaient remplaçants ou avaient une activité hors du champ de la médecine générale habituelle, telle la naturopathie ou l’homéopathie.
De plus les témoignages étaient basés sur la base du volontariat, un nombre important de praticiens ont refusé de participer à l’étude, ne voulant pas dévoiler leur intimité, constituant un biais de recrutement. Autre élément du biais de sélection, les participants sont des médecins généralistes exerçant une médecine de ville, et vivant tous en zone urbaine. Ils ne sont donc pas représentatifs de l’ensemble des praticiens de France ni des pratiques de médecine rurale.
Biais d’implication
Du fait du sujet évoqué, impliquant de se dévoiler de manière intime, le biais d’implication est forcément présent. Parler de ses problèmes de santé et exposer ses fragilités est un processus difficile et très personnel. Il implique une introspection importante et peut faire remonter des émotions intenses.
Plusieurs médecins n’ont pas souhaité s’étendre sur certains thèmes afin de ne pas s’exposer. D’autres ont volontairement éludé certains sujets, ce qui est tout à fait compréhensible. Ceci constitue un biais déclaratif. Cependant au cours des entretiens, plusieurs généralistes ont montré des signes d’émotion importants, marqués par des soupirs, des silences, et même des pleurs lors de 2 entretiens. Ceci illustre leur implication importante dans cette étude, et je les en remercie.
Limites liées à la méthode
Biais d’interprétation
La méthodologie d’une étude qualitative est basée sur un processus inductif ou subjectif, aboutissant à une interprétation des déclarations des participants. Ceci implique inévitablement un biais d’interprétation. Afin de limiter ce biais, durant les entretiens j’ai demandé aux praticiens participant à l’étude de préciser leur pensée lorsque leurs déclarations étaient ambiguës ou difficiles à comprendre. Ceci dans le but de laisser le moins de place possible au doute et donc à l’interprétation sur ce qu’ils venaient de dire.
Biais lié aux entretiens
Les entretiens étaient semi-dirigés, le but étant de laisser au maximum parler les médecins tout en restant dans un certain cadre. Le guide d’entretien a été rédigé dans le but de ne pas être trop directif dans la manière d’aborder les sujets, avec des questions ouvertes, neutres et sans a priori personnel apparent. Les participants ont pu cependant être influencés par la manière dont j’ai posé les questions, et ainsi ne pas avoir répondu de la façon dont ils l’auraient fait avec un autre interrogateur. J’ai également remarqué au cours de plusieurs entretiens, lorsqu’une certaine confiance s’était installée, qu’une vraie discussion s’engageait avec des interventions plus fréquentes de ma part. Cet élément a également pu influencer leurs réponses.
Biais lié à mon statut d’interne
À plusieurs reprises mon statut de médecin en formation a pu influer sur les réponses des participants: un praticien n’a pas souhaité me dévoiler certaines choses, car mes connaissances pouvaient me faire établir certains liens. Un autre m’a également dit qu’il n’irait pas plus loin dans l’évocation de ses pathologies devant un futur confrère. Ceci a constitué un frein à certains entretiens qui n’ont pas été aussi approfondis qu’avec les autres médecins. J’ai également été plusieurs fois confronté à un sentiment d’identification aux participants, pouvant mieux comprendre ce qu’ils vivaient, en raison de mon statut de médecin en formation.
Nombre réduit de participants
La méthodologie qualitative avec entretiens semi-dirigés inclut un nombre réduit de personnes interrogées. Seulement 12 médecins généralistes ont été interviewés pour mener à bien cette thèse, ce qui est peu en comparaison d’autres études, notamment quantitatives. Les résultats obtenus mériteraient d’être validés par des études menées à plus grande échelle, afin d’augmenter le niveau de preuve.
Les causes principales des pathologies
Le temps de travail
L’un des éléments centraux lié à la santé des médecins est le temps qu’ils accordent à leur travail. Ce thème est revenu à chaque entretien mené au cours de cette étude. Le nombre d’heures accordées chaque jour aux patients, les week-ends et les jours fériés travaillés sont souvent mis en avant pour expliquer le mauvais état de santé et les prises en charges moyennes à médiocres des pathologies des professionnels de santé. Le rapport «L’emploi du temps des médecins libéraux» publié par la Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques (Drees) en 2010 dresse le constat qu’«il n’est pas rare de trouver des journées de 10 à 12 heures de travail». Ce rapport mentionne également que «à cela, il faut ajouter des activités professionnelles possibles en soirée (groupe de travail, formation professionnelle continue, dossiers des patients, etc.)». On peut alors comprendre que leur santé n’est pas leur priorité, faute de temps. Lors de l’enquête de l’Ordre des médecins de 2017 intitulée «La Santé des médecins», les premiers résultats ont montré que «les départements où les médecins ont été les plus nombreux à se dire malade sont les départements où il y a le plus de déserts médicaux!» Ce constat posé il faut rappeler, comme l’a justement fait remarquer le MG4, que les médecins généralistes ne sont pas la seule catégorie socioprofessionnelle à avoir de tels horaires de travail et de telles contraintes. Cette assertion s’applique également à l’ensemble des spécialités du corps médical.
Un autre problème est également le temps non médical de plus en plus conséquent. Le système médical français actuel connaît une baisse du nombre de praticiens généralistes. Ceci entraîne un nombre plus élevé de patients par médecin et donc une augmentation sensible de cette part du travail, souvent considérée comme la moins passionnante. De plus, comme l’a mentionné le rapport de la Drees, le nombre d’activités hors du cadre du soin peut également être important, comme les groupes de travail ou les formations professionnelles continues. Il faut ajouter à cela le travail de gestion de cabinet, que ce soit la gestion administrative ou l’achat de matériel. Ces différentes activités, ayant toutes pour but une optimisation de la qualité des soins délivrés aux patients, augmentent la quantité de travail hebdomadaire de manière non négligeable. Toutes ces composantes du temps de travail médical augmentent la difficulté pour les médecins à prendre du temps pour leur propre santé. Il est en effet difficile pour eux d’interrompre tout cela, même pour un temps court, dans le but de se soigner. Cette mise de côté de leur vie professionnelle engendrerait pour eux un nombre de contraintes importantes, et malheureusement ils sont souvent non disposés à les subir.
Le stress professionnel
Le contexte
Les médecins sont en permanence soumis à une pression importante liée à leur travail. Elle est due aux responsabilités qu’ils endossent, à la difficulté de gérer un nombre important de patients avec des pathologies différentes, aux situations difficiles et parfois dramatiques, aux demandes de soins et de résultats auxquels ils doivent constamment faire face…
Ce stress constant qu’ils vivent au quotidien retentit sur leur état de santé, ainsi que sur leur manière de se prendre en charge. Dans sa thèse intitulée «Stress chez les internes en médecine générale: une étude qualitative» soutenue le 14 Mars 2014, Marion Lestienne Cremiere explique qu’outre les conséquences psychologiques, «les conséquences organiques du stress sont dominées par les maladies cardiovasculaires avec le risque coronaire, le syndrome métabolique et les risques accrus d’AVC». Le retentissement potentiel de ce stress professionnel est très important, et les médecins ont du mal à s’en protéger, que ce soit au niveau psychologique ou somatique. Ceci favorise la survenue de pathologies de gravité variable, et expose indubitablement les praticiens généralistes à des risques supplémentaires.
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Table des matières
INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODE
I- Type d’étude
II- Méthode d’inclusion
A- Recrutement
B- Critères d’inclusion
C- Critères de non inclusion
D- Détermination du nombre de sujets nécessaires (NSN)
III- Les entretiens
A- Le guide d’entretien
B- Lieu et date des entretiens
IV- Méthodologie d’analyse
A- Matériel et transcription
B- Le codage
C- Synthèse
V- Ethique
RESULTATS
I- Caractéristiques de la population étudiée
A- Sexe
B- Age
C- Répartition géographique
D- Type de cabinet
II- Les entretiens
A- Réalisation
B- Lieu
C- Caractéristiques générales
III- Pathologies évoquées
IV- Pathologies aiguës
A- Médecin traitant
B- Pathologies aiguës courantes
V- Recours aux confrères
A- Pathologies aiguës sévères
B- Pathologies chroniques
C- Suivi gynécologique
VI- Les arrêts de travail
A- Observants
B- Contraints
C- Aucun arrêt de travail
VII- Les dépistages et vaccins
A- A jour
B- Non à jour
VIII- Le mode de vie
A- Le temps de travail
B- Loisirs
C- Addictions
DISCUSSION
I- Limites de l’étude
A- Biais de sélection
B- Biais d’implication
C- Limites liées à la méthode
II- Réflexion
III- Les causes principales des pathologies
A- Le temps de travail
B- Le stress professionnel
C- L’oubli au profit des patients
IV- La prise en charge du médecin/malade
A- Médecin traitant
B- Automédication
C- Un patient à part
D- L’absence de recours à un autre généraliste
E- Les arrêts de travail
F- Le suivi gynécologique
V- Le mode de vie
A- Des horaires de travail disparates
B- Les loisirs
VI- Ouverture: quelles solutions pour améliorer la prise en charge ?
A- Avoir un médecin traitant déclaré
B- Développer des réseaux de soins dédiés aux praticiens
C- La reconversion professionnelle
D- Développer les associations de généralistes
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
