LES CARACTERES EPIDEMIOLOGIQUES

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LES VERTEBRES CERVICALES

Au nombre de sept, elles constituent le rachis cervical qui peut être subdivisé en deux parties anatomiquement et fonctionnellement distinctes :
– le rachis cervical supérieur ou encore rachis sous-occipital, comportant les structures articulaires cervicales de l’os occipital, la première vertèbre ou atlas, et la deuxième vertèbre ou axis. Ces dernières se différencient nettement des vertèbres sous-jacentes.
– le rachis cervical inférieur s’étendant du plateau inférieur de l’axis au plateau supérieur de la première vertèbre dorsale. C’est précisément cet étage qui est intéressé par le processus de hernie discale.
Les cinq dernières vertèbres cervicales sont semblables avec :
ƒ un corps vertébral grossièrement de forme parallélépipédique allongé transversalement. Son plateau supérieur se relève de part et d’autre en deux saillies aplaties transversalement, les apophyses unciformes. Ces dernières limitent l’issue postéro-latérale des hernies discales. La partie inférieure de la face antérieure du corps forme un bec légèrement saillant en bas.
ƒ Des pédicules très courts et implantés près de l’angle postéro-supérieur du corps vertébral.
ƒ les apophyses transverses ayant la forme d’une gouttière à concavité supérieure (recevant le nerf rachidien) dont le fond près du corps vertébral, est percé d’un orifice arrondi par où monte l’artère vertébrale. De plus, le transverse prend naissance par deux racines, une antérieure implanté sur la face latérale du corps (à sa partie postérieure), et une postérieure implantée sur la face latérale du pédicule.
ƒ Des lames quadrilatères, plus longues que hautes.
ƒ les apophyses articulaires avec leurs facettes supérieure et inférieure s’articulant avec les vertèbres sus et sous jacentes.
ƒ les apophyses épineuses qui sont ici courtes, larges, triangulaires à la coupe, avec un apex bifide.

LE DISQUE INTERVERTEBRAL

L’articulation entre deux corps vertébraux adjacents est une amphiarthrose. Elle est constituée par les deux plateaux des vertèbres adjacentes réunis entre eux par le disque intervertébral.
Le disque intervertébral prend une forme biconvexe entre les plateaux vertébraux. C’est un véritable ligament interosseux qui constitue en même temps un matelas hydraulique et élastique. Sa structure est très caractéristique. En effet il est formé de trois parties.

UNE PARTIE CENTRALE : le nucléus pulposus

C’est une substance gélatineuse qui dérive embryologiquement de la chorde dorsale de l’embryon. Elle est très hydrophile, contenant 88 pour cent d’eau, et chimiquement formée d’une substance fondamentale à base de muco-polysaccharides. Sur le plan histologique, elle est constituée de fibres collagènes, de cellules d’aspect chondrocytaire, des cellules conjonctives et de rares amas de cellules cartilagineuses.
Le nucléus est emprisonné sous pression dans l’anneau fibreux et entre les deux vertèbres adjacentes, il a grossièrement la forme d’une sphère de volume comparable à celle d’un pois ou d’une cerise. Il se comporte comme une bille intercalée entre deux plans réalisant une articulation dite « en rotule » et permettant trois sortes de mouvements (inclinaison, rotation, glissement).Il absorbe et répartit les chocs au niveau du rachis.

UNE PARTIE PERIPHERIQUE : l’annulus fibrosus

Encore appelé anneau fibreux, il est constitué d’une succession de couches fibreuses concentriques, dont l’obliquité est croisée lorsqu’on passe d’une couche à la voisine. On constate aussi que les fibres sont verticales à la périphérie et deviennent de plus en plus obliques au fur et a mesure que l’on se rapproche du centre, devenant presque horizontal au contact du nucléus. Ces caractéristiques permettent au disque de résister aux sollicitations de traction-compression.
Cet anneau est plus épais en avant et latéralement qu’en arrière, mais il est renforcé dans sa partie postérieure par le ligament vertébral commun postérieur (LLP).Il forme ainsi un véritable tissage de fibres, qui chez le sujet jeune empêche toute extériorisation de la substance du nucléus. Du fait de sa forte adhérence aux plateaux vertébraux, il assure la stabilité de la colonne vertébrale.

LAMES CARTILAGINEUSES

Elles sont constituées d’un cartilage hyalin banal qui forme une mince lame sur laquelle se fixent les fibrilles de l’annulus. Elles recouvrent les faces supérieures et inférieures des deux vertèbres adjacentes, atténuant ainsi la concavité des surfaces articulaires. La partie centrale constitue une zone d’échange entre les zones sous chondrales et la zone centro-discale du fait de sa semi perméabilité.

VASCULARISATION ET INNERVATION DU DISQUE INTERVERTEBRAL

ƒ Vascularisation : Il n’existe pas de vaisseaux à l’intérieur du nucléus. Ce dernier se nourrit par phénomène d’imbibition au travers des corps vertébraux et de la partie périphérique de l’anneau fibreux.
ƒ Innervation : Selon les travaux de Seranovela et coll. (1933), il semblerait que le disque intervertébral ne soit innervé qu’au niveau de la partie périphérique de l’annulus fibrosus alors que le nucleus n’est pas innervé. Ce qui explique d’ailleurs la pratique des gestes intradiscaux percutanés tels que la nucléotomie et le caractère longtemps indolore de la dégénérescence discale.

LIGAMENTS

Sur une coupe sagittale on distingue très nettement deux systèmes ligamentaires :
– d’une part, tout au long du rachis, les ligaments vertébraux communs antérieur et postérieur assurant la jonction des corps vertébraux adjacents
– d’autre part, un système de ligaments segmentaires entre les arcs postérieurs.

Ligament vertébral commun antérieur ou ligament longitudinal antérieur (L.L.A ou L.V.C.A)

Long ruban épais nacré, il s étend de l’apophyse basilaire de l’occipital au sacrum, sur la face antérieure du rachis. Il est formé de fibres longues qui vont d’un bout l’autre du ligament et de fibres courtes arciformes, tendues d’une vertèbre à l’autre. En effet il s’insère ventralement sur la face du disque intervertébral. Il renforce donc en avant l’anneau fibreux.

Ligament vertébral commun postérieur ou ligament longitudinal postérieur (L.L.P ou L.V.C.P)

Il forme une large bande étendue de l’apophyse basilaire jusqu’au canal sacré, adhérant surtout aux disques. Moins épais que le L.L.A, ses deux bords latéraux sont festonnés, car au niveau de la face postérieure de chaque disque intervertébral les fibres arciformes s’insèrent très loin latéralement consolidant ainsi l’anneau fibreux. Ce qui s’oppose à la déformation médiane du disque intervertébral et explique la topographie postéro-latérale plus fréquente des hernies discales. Contrairement à la partie antéro-latérale qui semble peu sensible, la partie postérieure de l’anneau fibreux et le L.L.P, innervés par le nerf sinuvertébral, sont très sensibles et leur distension est douloureuse

Ligament jaune

Ligament épais, très résistant, de coloration jaunâtre, il s’insère en bas sur le bord supérieur de la lame sous-jacente et en haut sur la face interne de la lame sus-jacente. Son bord interne se réunit à celui de son homologue controlatéral sur la ligne médiane et ferme complètement en arrière le canal rachidien ; en avant et en dehors, il recouvre la capsule et le ligament antéro interne des articulations inter apophysaires.

Ligament interépineux

Entre chaque apophyse épineuse est tendu ce puissant ligament (moins épais et moins solide cependant qu’en lombaire) qui est prolongé en arrière par le ligament surépineux (plus solide qu’en région lombaire), cordon fibreux inséré sur le sommet des apophyses épineuses.

Ligaments intertransversaires

Ils relient les apophyses transverses au niveau de leurs tubercules accessoires.

Le canal de conjugaison, le canal transversaire et le canal rachidien

Canal de conjugaison (ou foramen intervertébral)

Bilatéral, il présente une portion supérieure large, osseuse et une portion inférieure étroite. Sa limite antérieure est formée par la paroi postérieure des corps vertébraux adjacents et du disque intervertébral tandis que sa paroi postérieure est formée par le massif articulaire.
Le trou de conjugaison est en fait un canal de quelque millimètre de long, limité en haut et en bas par les pédicules vertébraux ; en avant par l’annulus fibrosus recouvert par le ligament vertébral commun postérieur et par les parties adjacentes des bords postérieurs des corps vertébraux (avec au niveau cervical, l’uncus et le canal transversaire) et en arrière par l’articulation vertébrale postérieure doublée du ligament jaune.
L’orifice interne du canal s’abouche au niveau des angles latéraux du canal vertébral (et répond à la moelle, au fourreau dural et aux racines) alors que l’orifice externe se trouvent à l’aplomb des trous transversaires.
Il livre passage au nerf spinal (qui occupe 50 p.cent de sa surface de section) de l’étage avec son rameau méningé, aux vaisseaux radiculaires, à du tissu cellulo-graisseux.
Son axe en double obliquité, à la fois vers le bas de 20° par rapport à l’horizontal et en dehors et en avant de 30° par rapport au plan frontal. C’est une région très « anfractueuse », importante pour la dynamique des racines.
Son volume est variable en fonction des mouvements du rachis : elle se rétrécit en extension, en flexion latérale et en rotation du même côté ; elle s’ouvre en flexion, en flexion latérale et en rotation du côté opposé.
Le trou de conjugaison constitue un véritable « carrefour » topographique et physiopathologique. C’est le lieu de conjonction de divers mécanismes qui peuvent affecter les racines et le nerf rachidien correspondant. Ainsi le trou de conjugaison est en fait un canal dont la direction et le calibre variable rendent compte des contraintes notables exercées sur son contenu notablement neurologique. Ceci explique des atteintes radiculaires possible par compressions locales, osseuses notamment.

Canal rachidien (ou foramen vertébral)

Prismatique triangulaire au niveau cervical, il est formé par la succession des trous vertébraux et abrite la moelle qui s’arrête en L2, ainsi qu’un paquet vasculaire, notamment un riche plexus veineux. C’est un étui ostéofibreux limité en avant par les corps vertébraux et les disques, en arrière par les lames vertébrales et les ligaments jaunes, latéralement par les pédicules et les trous de conjugaison contenant les nerfs rachidiens.
A sa partie haute, il devient quadrilatère pour loger en avant l’apophyse odontoïde et en arrière, dans une portion plus large, le bulbe rachidien.

Foramen transversaire

Il est propre au rachis cervical, constitué par l’alignement des trous transversaires. Il est interrompu entre chaque transverse par un espace haut de 1cm, comblé par les muscles intertransversaires.
Il contient le paquet vasculo-nerveux vertébral, croisé en arrière, à chaque trou de conjugaison, par les nerfs rachidiens.
• artère vertébrale : suit le canal transversaire depuis la 6ème cervicale. Elle pénètre dans le crâne par le trou occipital après avoir perforée la dure-mère et l’arachnoïde.
• veine vertébrale : parfois double, elle descend en dehors de l’artère vertébrale
• nerf vertébral : monte en arrière des vaisseaux ; il s’anastomose a chaque segment avec le nerf sinu vertébral, branche du nerf rachidien.

Méninges et racines nerveuses

Dure mère

Il s’agit de l’enveloppe méningée la plus externe. Elle est séparée du revêtement périosté du canal rachidien par l’espace péridural et de l’arachnoïde par l’espace sous-dural.
Elle engaine puis accompagne avec l’arachnoïde les nerfs rachidiens jusqu’au trou de conjugaison avant de se continuer par l’épinèvre.

Racines nerveuses et innervation rachidienne

Les racines ventrale motrice et dorsale sensitive se réunissent au bout de quelques millimètres après leur sortie pour former le nerf rachidien. Ces derniers, au nombre de 30 disposés par paires superposées relient l’organisme au système nerveux central.
On compte huit vertèbres cervicales dont les quatre dernières (C5, C6, C7, C8) qui sont majoritairement intéressées par la pathologie qui nous préoccupe.
Le passage des nerfs rachidiens au niveau du trou de conjugaison explique la possibilité de compression en cas de discopathie, mais également en cas d’hypertrophie du ligament jaune ou des massifs articulaires.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE RAPPEL ANATOMIQUE
BIOMECANIQUE DU RACHIS CERVICAL
RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE
RAPPELS DIAGNOSTIQUES
• ETUDE CLINIQUE
• EXAMENS COMPLEMENTAIRES
• FORMES CLINIQUES
• DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
• DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
• DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE
TRAITEMENT
DEUXIEME PARTIE MATERIELS ET METHODE
RESULTATS
• LES CARACTERES EPIDEMIOLOGIQUES
• LES MANIFESTATIONS CLINIQUES
• LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
• LE TRAITEMENT
COMMENTAIRE
• ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE
• ETUDE CLINIQUE
• EXAMENS COMPLEMENTAIRES
• TRAITEMENT
• FACTEURS PRONOSTIQUES
CONCLUSION GENERALE
RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXE

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