Soutenance mémoire
Les cancers urogénitaux correspondent à l’ensemble des proliférations malignes, primitives, développées aux dépens d’un ou plusieurs organes de l’appareil urogénital. Les cancers urogénitaux sont des cancers assez fréquents en pratique urologique courante [54]. Ils regroupent les cancers du rein, de l’uretère, de la vessie, de l’urètre communs aux deux sexes et les cancers du testicule de la prostate et de la verge propres à l’homme. Dans les pays occidentaux des données fiables existent sur l’épidémiologie et la survie des patients après traitement. Une cartographie des données épidémiologiques dans les pays occidentaux est disponible et est constamment réactualisée grâce à la mise en place de registres des cancers. En Afrique subsaharienne, les données sur les cancers urogénitaux ne proviennent que de statistiques hospitalières [21]. Cette situation est due principalement à l’absence de registre des cancers dans ces pays en voie de développement et le Sénégal n’est pas en reste. Cette absence de stratégie fiable pour une prise en charge des cancers uro-génitaux rend difficile la pratique de l’oncologie dans notre pays. Si à Dakar il existe des statistiques récentes dans certains hôpitaux disposant de service d’urologie, tel n’est pas le cas des régions. La ville de Touba qui est la deuxième ville du Sénégal en termes de populations devient un terrain propice à la recherche clinique. Le but de cette étude était d’évaluer les aspects épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques des cancers urogénitaux dans le service de chirurgie de l’hôpital Matlaboul Fawzayni au cours des 5 dernières années.
RAPPELS CLINIQUES
Les cancers de rein
Circonstances de découverte
➤ Manifestations urologiques
La triade classique (hématurie, douleur et masse lombaire) n’est retrouvée que dans 10 % des formes symptomatiques et est généralement associée à un stade avancé. L’hématurie, classiquement macroscopique, totale, spontanée et capricieuse, peut être isolée. La douleur lombaire peut être liée à des hémorragies intra-tumorales, à des compressions, à une migration d’un caillot dans l’uretère ou à des envahissements nerveux. Une varicocèle d’apparition récente est typique et exceptionnelle. L’hématome spontané rétro-péritonéal doit faire évoquer systématiquement un cancer du rein.
➤ Signes généraux
L’altération de l’état général comprenant l’asthénie, l’anorexie, l’amaigrissement est aspécifique du cancer du rein.
➤ Manifestations liées à une localisation secondaire
Les sites métastatiques sont, par ordre de fréquence : les poumons, les ganglions, le foie, l’os, le cerveau, la surrénale, le rein controlatéral.
➤ Manifestations en rapport avec un syndrome paranéoplasique
Dans 10 à 40 % des cancers du rein, il existe une ou plusieurs manifestations de ce type, qui régressent à l’ablation de la tumeur et réapparaissent en cas de récidive. Ces syndromes sont :
✓ L’hypercalcémie est liée à la production de PTH par la tumeur primitive ou par un des sites métastatiques.
✓ L’hypertension est liée à une élévation du taux de rénine plasmatique chez les patients présentant un cancer du rein à un stade avancé.
✓ La polyglobulie est liée à la production accrue d’érythropoïétine, soit par la tumeur, soit par le tissu rénal sain en réponse à l’hypoxie induite par la tumeur.
✓ Le syndrome de Stauffer se caractérise par une atteinte de la fonction hépatique associée à des plages de nécrose intrahépatiques non métastatiques, de la fièvre, et une leucopénie.
✓ D’autres manifestations paranéoplasiques ont été décrites, comme la fièvre au long cours, une anémie, un syndrome inflammatoire, un syndrome de Cushing, une galactorrhée, une amylose et une neuromyopathie.
➤ Découverte fortuite
L’utilisation de plus en plus répandue de l’imagerie médicale a permis d’augmenter à près de 60 % le diagnostic des cancers du rein à un stade pré-symptomatique.
Examen clinique
➤ Interrogatoire
Il évalue les signes fonctionnels du patient et l’évolution des signes cliniques perçus par le patient. Il recherche des antécédents familiaux de cancer du rein ou la notion de formes héréditaires comme la maladie de Von Hippel-Lindau.
➤ Examen physique
● Un gros rein doit être recherché par la palpation bi-manuelle.
● Une varicocèle d’apparition récente doit faire évoquer une extension de la tumeur du rein à la veine rénale, à gauche, et à la veine cave inférieure, à droite.
● Un syndrome cave inférieur est le reflet d’un envahissement de la veine cave inférieure.
● Une dissémination à distance est recherchée par la palpation du creux susclaviculaire gauche, la palpation du foie, l’examen pulmonaire, la palpation des reliefs osseux…
Enfin, un examen général complète l’examen physique afin d’évaluer le terrain pour orienter la prise en charge ultérieure.
Imagerie du cancer du rein
➤ Examens complémentaires
● Échographie rénale
Le cancer du rein désorganise l’architecture normale du rein. Il peut prendre différents aspects : formation arrondie d’échogénicité variable mais différente de celle du parenchyme rénal normal. La limite de détection, avec les appareils actuels, est voisine de 1 cm.
L’extension cave se traduit par une masse échogène endo-luminale partiellement ou totalement occlusive avec déformation du bord antérieur de la veine cave et élargissement localisé de celle-ci. Le diagnostic différentiel avec des localisations secondaires rénales d’un autre cancer est impossible en échographie.
➤ Examen tomodensitométrique
• Diagnostic tomodensitométrique .
La TDM avec acquisition spiralée et injection de produit de contraste est la méthode idéale. Le diagnostic de processus tumoral tissulaire repose sur les arguments suivants : masse tissulaire prenant le contraste de façon hétérogène plutôt qu’homogène (rehaussement nettement supérieur à 10 UH), fréquemment nécrotique ou nécrotico-hémorragique en cas de lésions volumineuses. Il est rarement hypo-vasculaire ; ceci oriente vers une tumeur papillaire. Les tumeurs à cellules conventionnelles, classiquement, se rehaussent de façon intense en raison de l’hyper-vascularisation. Sur le temps tardif, après l’injection du produit de contraste, la masse devient hypodense par rapport au parenchyme rénal.
• Bilan d’extension locorégionale
L’extension extra-capsulaire dans l’espace péri-rénal est soupçonnée devant des spicules ou des nodules dans la graisse péri-rénale avec un épaississement des fascias péri-rénaux. Ces éléments ont une faible spécificité. L’extension veineuse à la veine rénale peut être visualisée directement sous la forme d’un bourgeon tumoral intra-luminal élargissant le calibre du vaisseau. Il s’agit d’une masse intra-luminale, hypodense, homogène ou non, se rehaussant après injection de produit de contraste de façon similaire au rehaussement du processus tumoral. L’extension ganglionnaire est recherchée au niveau des hiles rénaux et des chaînes lombo-aortiques. Classiquement, il s’agit de nodules situés autour des gros vaisseaux rétro péritonéaux de densité tissulaire et se rehaussant après injection de produit de contraste. Un ganglion supérieur à 1,5 cm de diamètre est considéré comme suspect de métastase.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1. RAPPELS CLINIQUES
1.1. Les cancers de rein
1.1.1. Circonstances de découverte
1.1.2 Examen clinique
1.1.3 Imagerie du cancer du rein
1.1.4. Classification TNM 2009
1.2. Les cancers de la vessie
1.2.1 Circonstances de découverte
1.2.2 Examen clinique
1.2.3 Examens paracliniques
1.2.4 Analyse anatomopathologique
1.3 Les cancers des testicules
1.3.1 Aspects cliniques
1.3.2 Diagnostique paraclinique
1.3.3 Classification TNM 2009 (UICC, 2009, 7th edition)
1.4 CANCERS DE LA VERGE
1.4.1 Aspects cliniques
1.4.2 Bilan paraclinique
1.4.3 Classification TNM 2009
1.5 Les cancers de la prostate
1.5.1 Circonstances de découverte
1.5.2 Examen physique
1.5.3 Examens biologiques
1.5.4 Examens radiologiques
1.5.5 Analyse anatomopathologique
1.5.6 CLASSIFICATION TNM 2009
2 TRAITEMENT
2.1 CANCERS DE REIN
2.1.1 Buts
2.1.2 Moyens et Méthodes
2.1.3 Indications
2.1.3.1 Cancer du rein T1-T2N0M0
2.1.3.2 Cancer du rein localement avancée
2.1.3.3 Cancer du rein métastatique
2.1.3.4 Formes particulières
2.1.4 Résultats
2.2 CANCERS DE LA VESSIE
2.2.1 Traitement des tumeurs TIS/TA/T1
2.2.1.1 Différents traitements
2.2.1.2 Indications
2.2.2 Traitement des tumeurs de la vessie T2, N0, M0
2.2.2.1 Cystectomie
2.2.2.2 Alternatives à la cystectomie
2.2.3 Traitement des tumeurs de la vessie a haut risque de progression métastatique de stade T3 NX OU TX-N1-2
2.2.4 Prise en charge du cancer de la vessie M+
2.3 CANCERS DES TESTICULES
2.3.1 Traitement des tumeurs germinales
2.3.1.1 Traitement des séminomes
2.3.1.2 Traitement des tumeurs germinales non séminomateuses TGNS
2.4 TRAITEMENT DU CANCER DE LA VERGE
2.4.1 Lésion pénienne
2.4.1.1 Modalités thérapeutiques
2.4.1.2 Indications thérapeutiques
2.4.2 Les aires ganglionnaires
2.4.2.1 Modalités thérapeutiques
2.4.2.2 Indications thérapeutiques
2.4.3 Surveillance
2.5 TRAITEMENT DU CANCER DE LA PROSTATE
2.5.1 Moyens thérapeutiques
2.5.1.1 Prostatectomie Radicale
2.5.1.2 Radiothérapie
2.5.1.3 Curiethérapie Interstitielle
2.5.1.4 HIFU (Ultra-sons Focalisés à Haute Intensité)
2.5.1.5 Cryothérapie
2.5.1.6 Suppression Androgénique
2.5.1.7 Chimiothérapie
2.5.2 Indications thérapeutiques
2.5.2.1 Tumeurs de risque faible
2.5.2.2 Tumeurs de risque intermédiaire
2.5.2.3 Tumeurs de risque élevé
2.5.2.4 Stades métastatiques
2.5.2.5 Échec après traitement
2.5.2.6 Résistance à la castration
DEUXIEME PARTIE
3. CADRE D’ÉTUDE
4. Objectifs de l’étude
5. Patients et méthodes
5.1 Patients
5.1.1. Critères d’inclusion
5.1.2. Critères de non inclusion
5.2 Méthodes
6. Résultats
6.1 Fréquence
6.2 Incidence
6.3 Répartition des patients selon l’âge
6.4 Répartition des patients selon le sexe
6.5 Etude descriptive des types de cancer
6.5.1 Cancer de prostate
6.5.2 Cancer du rein
6.5.3 Cancer du testicule
6.5.4 Cancer de la verge
6.5.5 Cancer de vessie
6.6 Répartition des patients selon le stade du cancer
6.6.1Répartition globale
6.6.2 Répartition selon le type de cancer
6.7 Répartition des patients selon le mode de traitement
6.8 Données anatomopathologiques postopératoires
6.8.1 Cancer du rein
6.8.2 Cancer de vessie
6.8.3 Cancer de la verge
6.8.4 Cancer de la prostate
6.9 Devenir des patients après traitement
6.9.1 Répartition globale
6.9.2 Répartition selon le type de cancer
DISCUSSION
7. Discussion
7.1Données épidémiologiques
7.1.1 Fréquence
7.1.2 Age et sexe
7.1.2.1 Cancer du rein
7.1.2.2 Cancer de la vessie
7.1.2.3 Cancer du testicule
7.1.2.4 Cancer de la verge
7.1.2.5 Cancer de la prostate
7.2 Procédures diagnostiques
7.2.1 Cancer du rein
7.2.2 Cancer de la vessie
7.2.3 Cancer des testicules
7.2.4 Cancer de la verge
7.2.5 Cancer de la prostate
7.3 Stadification
7.3.1 Cancer du rein
7.3.2 Cancer des testicules
7.3.3 Cancer de la verge
7.3.4 Cancer de la prostate
7.4 Traitements proposés aux patients
7.4.1 Cancer du rein
7.4.2 Cancer de la vessie
7.4.3 Cancer des testicules
7.4.4 Cancer de la verge
7.4.5 Cancer de la prostate
7.4.5.1Castration chirurgicale
7.4.5.2 Autres traitements (palliatifs)
7.5 Evolution
7.5.1 Cancer du rein
7.5.2 Cancer de la verge
7.5.3 Cancer de la prostate
7.5.4 Cancer du testicule
7.5.5 Cancer de la vessie
CONCLUSION
