Les cancers inflammatoires préalablement traités par Chimiothérapie néoadjuvante

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Données générales sur la mastectomie – curage axillaire : méthodologie

Les 51 cancers du sein inclus dans notre service sur une période de 6 ans est loin de refléter la réalité sur cette pathologie quand on sait que nombreux sont les malades qui n’arrivent pas à l’hôpital, s’orientant délibérément vers les tradipraticiens. D’autres sont prises en charge au service d’oncologie pour une prise en charge palliative. D’une manière générale, en plus du très faible niveau socioéconomique de notre patiente qui constitue un énorme obstacle pour la prise en charge du cancer dans notre contexte, les malades consultent tard et même très tard, quand la clinique est déjà fort suggestive. Mais, le diagnostic de certitude du cancer est histologique, aussi nous n’avons considéré que les cas de cancer histologiquement confirmés.
Il faut noter que, dans la prise en charge du cancer du sein dans notre contexte pendant cette période d’étude, la décision n’était pas encore collégiale. Beaucoup de patientes venaient toute de suite du service oncologique et qui ont déjà bénéficié d’une cytoponction et traitement néoadjuvant puis référée au chirurgien. Et le non accessibilité à la radiothérapie adjuvante est un grand problème et obstacle pour la prise en charge du sein dans notre contexte et cette inaccessibilité à la radiothérapie modifie la conduite thérapeutique dans notre région : il n’y a pas eu de traitement conservateur (tumorectomie-curage).

Caractéristiques épidemiocliniques maternels

L’âge :

L’âge médian de nos patients était de 51 ans avec un extrême de 23 et de 76 ans. Ceci est légèrement supérieur à l’étude faite par Rafaramino et al. à l’HJRA Antananarivo en 2001 à propos de 259 patientes atteintes d’un cancer du sein, qui ont trouvé un âge moyen de 48,5 ans [11]. Cette différence pourrait s’expliquer par notre faible taux d’échantillon. En général, la majorité des cancers du sein concernent surtout les patientes en période periménopausique c’est-à-dire patiente entre 45- 55 ans. Il a été observé à Johannesburg [12] un âge médian de 60 ans pour les malades de race blanche.
En réalité le risque augmente tout au long de la vie à partir de 25 ans [13]. La tranche d’âge de 40-50 ans était la plus atteinte, elle représentait 35% de nos patientes. Des auteurs Nigérians [14-16], aboutissent à la même constatation : Otu et al avaient trouvé que près de 60 % des cas étaient dans la tranche d’âge 46-50 ans [17]. Avant l’âge de 30 ans, le cancer du sein est rare. Nous avons enregistré deux cas dont l’une avait 23 ans et l’autre 24 ans dont leurs types histologiques étaient tous de carcinomes canalaires infiltrants. L’âge avancé est un facteur de risque important du cancer du sein, mais l’âge jeune (inferieur à 35 ans) est un facteur de mauvais pronostic [18,19].

Parité :

Notre étude révèle 80,39% de multipares. Cette prédominance des multipares avait déjà été observée par d’autres auteurs africains [11, 20,21]. Dans la littérature, Ngala Kenda et al ont trouvé que la maladie est significativement associée à la multiparité et à l’allaitement [21]. Mais, la plupart des études montrent un effet protecteur d’une parité élevée [22]. Cependant, lorsque l’effet de la parité a été étudié en fonction de l’âge au diagnostic ou du statut ménopausal, les résultats étaient discordants. Certains auteurs ne retrouvent d’effet protecteur que pour les patientes âgées ou post ménopausées [23], d’autres seulement pour les patientes jeunes ou pré ménopausées [24]. Par ailleurs, les résultats de la plupart des études épidémiologiques sont concordants pour attribuer un impact de l’âge de la première grossesse menée à terme et de la parité sur la survenue d’un cancer du sein. Ainsi, une première grossesse tardive (après 30 ans) augmente le risque par rapport aux grossesses précoces (avant 20 ans) [22].

Données cliniques

La taille tumorale :

Le stade tumoral qui se base sur la classification pTNM, prend en considération la taille histologique de la tumeur (pT). Il s’agit d’un facteur pronostique important surtout pour les tumeurs sans envahissement ganglionnaire (N-).
Dans notre étude, les stades avancés T3 ou T4 ont représenté la majorité des lésions avec 64,72 % des cas. Ce taux rejoint l’étude de Rafaramino à Antananarivo qui a trouvé 67% des patientes atteintes au stade évolué [11]. Ce constat a été également observé par la plupart des études africaines [25,26]. Le diagnostic tardif est donc l’une des caractéristiques des cancers du sein en Afrique. Cela pourrait s’expliquer par le retard à la consultation, le manque de campagne de dépistage, une sensibilisation insuffisante, l’absence de système de sécurité sociale. La prédominance des stades T3 ou T4 rend difficile voire impossible la réalisation d’une chirurgie conservatrice. Elle impose une mastectomie après une chimiothérapie néoadjuvante selon Honig et al [27]. La chirurgie devient dès lors, le deuxième niveau thérapeutique malgré sa grande accessibilité dans nos contrées. Elle devrait être complétée par une radiothérapie. Malheureusement, cette dernière n’était pas accessible pendant l’étude.
Par contre, grâce au programme de dépistage par la mammographie, les tumeurs de petites tailles T1 ou T2 constituent la majorité des lésions dans les pays développés. Elles représentaient 68% des cas dans l’étude de Cutuli [28] en France contre 32% de taille T3. Greenberg [29] aux Etats Unis, retrouvait 78,5% de taille T1 ou T2. Dans ces situations, la chirurgie a conservé toute sa place curative. Elle est complétée par la chimiothérapie et /ou la radiothérapie en adjuvant. Parfois, selon Cutili et al, la chirurgie constitue même le seul traitement en cas carcinome canalaire in situ [9,28].
Ainsi donc, pour éviter le retard de prise en charge à cause de ces stades avancés de la tumeur, la place d’une sensibilisation du public et d’une formation médicale continue pour les médecins généralistes, les paramédicaux et tous les personnels de santé est primordiale dans la prévention et la prise en charge de la pathologie tumorale du sein.

Localisation de la tumeur :

La légère prédominance de l’atteinte du sein gauche (52%) dans notre série est un phénomène contradictoire dans les statistiques africaines qui trouvaient une prédominance du sein droit [13, 17, 30]. Pour la majorité des auteurs occidentaux, le cancer du sein se localise le plus souvent au niveau du sein gauche. D’après Liukkonen [31], la tumeur siège au niveau du sein gauche dans 59% des cas, 40% au niveau du sein droit et bilatéral dans 1%. Une prédominance de l’atteinte du QSE est notée dans 56% des cas à l’Helsinki Finlande selon Liukkonen et al. [31]. Tout cela sans aucune explication objective

Données paracliniques : biopsie pour le diagnostic

Dans notre étude, la cytoponction constituait le principal moyen de prélèvement biopsique pour poser le diagnostic : 82,35 % des cas soit 42 patientes ayant bénéficié d’une cytoponction ramène un diagnostic positif de cancer; et les biopsies chirurgicales concernaient 17,65% des cas soit 9 patientes. Les biopsies chirurgicales étaient des gestes qui consistaient à un prélèvement d’une petite partie de tumeurs en général volumineuses grâce aux matériels habituels sous anesthésie locale (boite de petite chirurgie).
La cytoponction et la microbiopsie constituent les principales techniques de biopsie en matière de cancer du sein. Leurs indications respectives dépendent des possibilités locales et du type de lésions [32]. La cytoponction nécessite pour être performante, d’être réalisée par un préleveur chevronné et interprétée par un cytopathologiste entraîné. Sa facilité d’utilisation permet de ponctionner toutes tumeurs et ganglions palpables et avec le développement des techniques en suspension ou de cytoblocs, il devient possible d’analyser des marqueurs immunohisto- ou cytochimiques. Le taux de faux négatifs pour la cytoponction dans les meilleures équipes varie entre 5 et 11 % [33]. La microbiopsie, grâce à l’amélioration des dispositifs, peut être utilisée aujourd’hui plus facilement, dans les suites immédiates de la consultation et les résultats sont moins dépendants de l’opérateur. Elle permet d’affirmer le diagnostic de carcinome infiltrant, de déterminer le grade histopronostique, de détecter d’éventuels emboles vasculaires tumoraux et d’évaluer différents facteurs prédictifs par immunohistochimie [32].
Nos suggestions dans ce chapitre sont de promouvoir la bonne maitrise de la technique des deux méthodes de biopsies (cytoponctions et microbiopsies surtout) en promouvant une formation continue et spécialisée ; et également de poser les bonnes indications de chaque technique en fonctions du résultat de l’imagerie médicale (classifications BIRADS de l’ACR).

Traitement

Chimiothérapie néoadjuvante :

Dans notre étude, nous avons trouvé que 19,6% des cas ont bénéficié d’une chimiothérapie néoadjuvante. Nombreux de nos patientes avaient une taille tumorale supérieure à 5 cm et un cancer inflammatoire du sein avec 9 cas et nécessitaient une chimiothérapie néoadjuvante. Le taux élevé de chimiothérapie néoadjuvante a également été observé par d’autres études africaines [26,34]. Le taux de chimiothérapie néo-adjuvante est en nette augmentation au Centre Hospitalier Universitaire Yalgado Ouédraogo [35]. Son augmentation considérable pourrait s’expliquer par l’insuffisance voire l’absence d’action visant à lutter contre le retard diagnostique. Les résultats de la chimiothérapie néoadjuvante sont largement en deçà des attentes. Dans notre contexte de travail, on a constaté une irrégularité des cures voir leur interruption à cause du faible pouvoir d’achat et /ou de l’absence de subvention de la chimiothérapie.

Prise en charge chirurgicale de cancer du sein : indications de mastectomie curage axillaire.

Les tumeurs volumineuses T3, T4 :

Selon la littérature et les recommandations: une taille tumorale supérieure à 3 cm et les tumeurs volumineuses persistantes après un traitement néoadjuvant sont des contre-indications au traitement conservateur [36].
Dans notre contexte, la grande majorité de cancer du sein (64,72 %) se trouvaient à un stade évolué (T3, T4) soit 33 cas. Le volume tumoral rapporté au volume du sein ne permettant pas un traitement conservateur avec un résultat esthétique satisfaisant et des marges saines ; d’autant plus à cause de l’inaccessibilité à la radiothérapie ou le manque de moyen financier pour faire un traitement néoadjuvant pour diminuer le volume tumoral, on décidait de faire toute de suite un traitement radical. D’où, l’intérêt de dépistage précoce et organisé par des examens cliniques, autopalpation mammaire mensuel et la mammographie-échographie, qui permettrait de pratiquer un traitement conservateur et surtout la création d’un service de radiothérapie abordable ou accessible à tous.

Les tumeurs multifocales

Dans notre contexte, nous avons recensé 4 cas qui ont présenté des tumeurs multifocales. Une tumeur plurifocale dont les différentes lésions sont situées dans le même quadrant et une lésion rétro-aréolaire sont des contre-indications au traitement conservateur, est donc une indication de traitement radical par mastectomie [36]. Avec ces lésions multiples, on ne pourrait pas effectuer une exérèse monobloc avec résultat cosmétique satisfaisant.

L’inaccessibilité à la radiothérapie

La radiothérapie est un traitement important et indiquée en cas de traitement conservateur, de tumeur volumineuse ou inflammatoire. Elle a pour effet de réduire le volume tumoral en préopératoire et de réduire le risque relatif de récidive locorégionale corrélé à une diminution de la mortalité spécifique, voire globale à long terme [37].
Dans notre contexte, aucune patiente n’a pas pu bénéficier d’une radiothérapie néoadjuvante à cause du coût de la radiothérapie ou l’éloignement géographique. Ainsi, on a décidé d’effectuer une mastectomie d’emblée afin de diminuer le risque de récidive locorégionale.
Dans la littérature, l’inaccessibilité à la radiothérapie ou les contre-indications à la radiothérapie doivent faire discuter l’indication d’un traitement radical: antécédent de radiothérapie thoracique, atteinte cardiovasculaire, insuffisance respiratoire, certaines maladies de système [37].
Ainsi donc pour diminuer la mortalité et améliorer le pronostic en général, l’installation de la radiothérapie à très faible coût dans notre centre devrait être un des objectifs majeurs à rattraper.

Les cancers inflammatoires préalablement traités par chimiothérapie néoadjuvante :

Nous avons trouvé 9 cas de cancer inflammatoire dont 6 cas de cancer du sein avec inflammation localisée et 3 cas de mastite carcinomateuse. Toutes ces patientes ont bénéficié d’une chimiothérapie néoadjuvante avant la chirurgie radicale. Dans la recommandation, la mastectomie radicale est indiquée en cas de cancer initialement inflammatoire, après traitement néo adjuvant, quelle que soit la réponse [37].

Chirurgie radicale de propreté pour les tumeurs surinfectées :

La mastectomie peut être réalisée par « propreté » en cas de volumineuses tumeurs nécrosées (ulcérohémorragiques, surinfectées, etc.). Certains de nos cas notamment les cancers volumineux et inflammatoires associent parfois une lésion ulcéreuse ou surinfectée. Dans ces cas, la mastectomie est une solution palliative [37].
Dans tous les cas, l’indication d’une chirurgie radicale justifie de délivrer à la patiente, au cours de la consultation d’annonce, une information précise sur les options thérapeutiques, la place de cette chirurgie radicale.

Morbidité postopératoire : les complications à court terme

Dans notre étude, les complications à court terme à type d’hémorragies et d’infections représentaient 4% cas mais les complications étaient dominées par les lymphocèles postopératoires qui représentaient 12 % des cas. Nous n’avons pas enregistré un décès postopératoire. Les autres complications à moyens et à long terme ne sont pas mentionnées dans cette étude à cause de manque de données. Dans la littérature, la prédominance des sepsis ont été évoquée dans l’étude de Sano et al [38].
La lymphocèle est une complication habituelle du curage axillaire et son taux est élevé. En post opératoire, la fréquence d’apparition de lymphocèle est de l’ordre de 20 à 40% [39,40]. La technique du ganglion sentinelle a permis de réduire d’un facteur 4 le risque de lymphocèle [41]. Dans notre contexte, nous avons trouvé 6 cas de lymphocèle soit 12 % des cas, ce qui est légèrement inférieur aux données de littérature. Ceci pourra s’expliquer probablement par notre faible échantillon et que nos patientes bénéficiant toutes systématiquement d’un drainage aspiratif qui pourrait diminuer les lymphocèles postopératoires.
Le séjour hospitalier moyen de notre cas était de 4,2 jours +/- 1,2. Selon la littérature, la durée de l’hospitalisation dépend essentiellement du drainage du site axillaire, quand une chirurgie axillaire est associée, et de la douleur postopératoire [42].

Résultats anatomopathologiques définitifs:

Type histologique :

Dans notre série, le carcinome canalaire infiltrant était le plus prédominant (82,3%), suivi du carcinome lobulaire infiltrant (13,66%). Dans la littérature, le carcinome canalaire infiltrant constitue le type histologique le plus fréquent. [25,26]. La prédominance du carcinome canalaire infiltrant parmi les types histologiques de cancers du sein retrouvés sur les pièces opératoires, est concordante avec les données de la littérature [25, 26,30].. Cependant, il est admis que certaines formes particulières (médullaire typique, mucineux, tubuleux) sont de meilleur pronostic A noter aussi que plus une tumeur est indifférenciée, plus elle est agressive selon Fitzgibbons [43].
Nous n’avons pas réalisé des examens immunohistochimiques en raison du plateau technique insuffisant. L’immunohistochimie est une technique facilement accessible, qui reste une étape essentielle dans la démarche diagnostique. Elle permet la révélation de protéines spécifiques et de leur localisation cellulaire dans une coupe de tissu préalablement fixée en formol et incluse en paraffine. La méthode consiste à mettre en évidence un antigène grâce à la fixation d’un anticorps primaire puis celle d’un anticorps secondaire couplé à un polymère inerte qui porte des enzymes. L’intérêt de l’immunohistochimie est multiple [44] :
• Diagnostique en facilitant l’identification et la classification des tumeurs indifférenciées grâce à des marqueurs de différenciation épithéliale (kératines, cytokératines, EMA), musculaire (actine, desmine, caldesmone, myogénine), vasculaire (CD34, CD31), lymphocytaire (CD45, CD3, CD20, CD79A), neuroendocrinienne (CD56, chromogranine, synaptophysine) et nerveuse (S100, GFAP).
• Pronostique pour les anticorps dirigés contre les protéines nucléaires exprimées lors de la prolifération cellulaire. Exemple du marqueur de prolifération Mib-1(Ki67), polyvalent qui fait partie de la plupart des pannels car d’une aide conséquente dans les lésions de dysplasie (toutes sphères anatomiques confondues).
• Thérapeutique ou oncogène comme les récepteurs hormonaux (œstrogènes et progestérone) et Her-2 [44].
Actuellement, il y a une classification moléculaire, basée sur l’anatomopathologie et l’immunohistochimie, qui est un facteur pronostique très important du cancer du sein. Au début des années 2000, les travaux fondateurs menés par Perou et al. ont montré que les cancers du sein pouvaient être classés en sous- groupes moléculaires définis par leur profil d’expression génique [45]. En appliquant une technique d’analyse par clustering hiérarchique non supervisé sur 65 échantillons issus de 42 patientes à l’aide d’une liste de gènes intrinsèques, ils ont ainsi décrit pour la première fois 4 sous-types moléculaires de cancer du sein [45]:
– Le sous-groupe luminal : caractérisé par l’expression du RE et de gènes associés à la voie du RE ; deux sous types : type luminal A et luminal B
– Le groupe HER2-like : caractérisé par la surexpression et l’amplification du gène HER2 sur le chromosome 17q12.
– Les tumeurs basal-like, qui n’expriment ni les récepteurs hormonaux (RE-/RP-), ni HER2, mais expriment un certain nombre de gènes des cellules basales de l’épithélium
– Un groupe normal breast-like, caractérisé par un profil triple négatif et par l’expression de gènes observés dans le tissu mammaire normal et de tissu adipeux [45].

Grade histopronostique (SBR) modifié par Elston et Ellis:

Dans notre étude, les grades II et III prédominaient dans respectivement 76, 47 % et 17,65% des cas. Le système de grading utilisé est celui de Scarff-Bloom et Richardson modifié par Elston et Ellis. Son intérêt pronostique est retrouvé par de nombreux auteurs. Il tient compte de la différenciation tubulo-glandulaire, du pléomorphisme nucléaire et de l’activité mitotique. En fonction de ces critères, les lésions classées en grade I sont de pronostic favorable, en grade II de pronostic intermédiaire et en grade III de pronostic défavorable. Notre étude concorde avec les données de la littérature qui rapporte une plus grande fréquence des grades SBR II et III (plus de 70% des cas) selon l’étude de Rapiti [46].

Emboles tumoraux et engainement péri-nerveux :

Dans notre série, la présence d’emboles tumoraux a été retrouvée chez 54,9% des patientes ce qui est similaire à l’étude de BELHAFIANE qui a trouvé une présence d’emboles élevée dans le série (plus de 60 %). Les emboles néoplasiques sont fréquemment associées à la présence de métastases ganglionnaires. En l’absence de celles-ci, elles ont un pronostic défavorable. La présence de cellules tumorales au niveau des lymphatiques du derme est parfois associée à un cancer cliniquement inflammatoire et constitue alors un facteur de pronostic péjoratif. Nous avons trouvé 6 cas d’engainement peri-nerveux. L’engainement peri-nerveux est également un facteur pronostic dans le cancer du sein, mais parfois ce paramètre est parfois discutable [47].

Curage ganglionnaire :

Dans notre série, l’envahissement ganglionnaire a été noté dans 56% des cas. Le nombre moyen de ganglions obtenu par curage était de 12 ganglions dont les extrêmes sont de 06 et 19 ganglions par curage : cela montre bien une maîtrise correcte de la technique du curage axillaire dans notre centre hospitalier universitaire de Tambohobe Fianarantsoa. Dans les cas avec atteinte ganglionnaire : le nombre moyen des ganglions envahis était de 5,22 (avec des extrêmes de 2 à 18). Ce taux d’envahissement ganglionnaire par la tumeur est légèrement inferieur à celui de Rafaramino (76%) [16] et celui de Dem [34] au Sénégal qui rapportait un taux d’envahissement de 79% dans sa série avec 43 cas rapportés. Notre taux est nettement supérieur à ceux d’Erdem en Inde (39,26%) qui a trouvé que le jeune âge, l’atteinte des ganglions lymphatiques et la négativité du récepteur des œstrogènes étaient des prédicteurs indépendants de la survie globale [48]. Dans série de Jihen en Tunisie , ils ont trouvé un taux d’envahissement ganglionnaire de 54,7% (55% pour les femmes jeunes) avec plus de 3 ganglions envahis dans 23,4% des cas [49]; Bijek en France a trouvé un taux d’envahissement ganglionnaire à 38,86% [50]. Ce taux d’atteinte ganglionnaire élevé s’expliquerait sans doute par la taille des tumeurs au moment du diagnostic dans notre étude (T3 ou T4 dans 64,72% des cas). En effet, il existe une corrélation entre la taille de la tumeur et l’envahissement ganglionnaire : Liu C et al ont indiqué qu’il existait une corrélation significative entre l’étendue et la taille tumorale (r= 0,766, p< 0,01) et les métastases c’est-à-dire plus taille de la tumeur est volumineuse plus il y a un risque important d’envahissement ganglionnaire et de métastase [51]. L’envahissement histologique ganglionnaire est actuellement le meilleur élément pronostique du cancer du sein [52], et sa positivité est classiquement une indication à administrer un traitement chimiothérapique systémique chez les femmes non ménopausées. Cette positivité est très dépendante du nombre de ganglions prélevés et examinés [53].
Actuellement, le concept de la technique du ganglion sentinelle est très développé : cette technique du ganglion sentinelle (GS) repose sur le concept de l’atteinte progressive des ganglions de l’aisselle de proche en proche à partir des premiers relais ganglionnaires drainant directement la tumeur mammaire. Dans l’étude multicentrique randomisée de Rodier et al : l’hypothèse du ganglion sentinelle repose sur le fait que le statut anatomopathologique de ce ganglion est le reflet du statut des autres ganglions de l’aisselle : si le GS est détecté et indemne, les autres ganglions de l’aisselle sont indemnes et le curage axillaire est inutile [54].
Mais dans notre contexte, nous ne pouvions pas pratiquer la technique de ganglion sentinelle pour plusieurs raisons :
– Indications : la technique de ganglion sentinelle est indiquée en tumeur de moins de 3cm alors que la majorité de nos cas ont déjà un cancer au stade avancé (T3, T4) et parfois multifocal.
– Problème socio-économique : beaucoup de nos patientes n’ont pas les moyens financiers de faire un examen extemporané qui est couteux.
– Technique : parfois il faut beaucoup d’apprentissage et formation pour renforcer l’expérience du chirurgien. Les matériels et consommables sont parfois couteux.
Nous suggérons donc de renforcer le dépistage à temps de la pathologie pour éviter le passage de la maladie en un stade avancé rendant le traitement conservateur et la technique de ganglion sentinelle impossible. Nous suggérons également à l’Etat de rendre accessible et abordable voire gratuit la prise en charge du cancer du sein pour en diminuer la mortalité.

Table des matières

 INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I.PATIENTE ET METHODE
I.1. Cadre d’étude
I.2. Type et période d’étude
I.3. Objectifs d’étude
I.4. Les critères d’inclusion et d’exclusion
I.5. Le recueil des données
I.6. Paramètres d’étude
I.7. Les principes de l’analyse statistique
I.8. Ethique
I.9. Les limites de l’étude
II. RESULTATS
II.1. Données épidemiologiques maternelles
II.1.1. Fréquence
II.1.2. L’âge
II.1.3. Parité
II.1.4. Statut hormonal
II.1.5. Profession
II.1.6. Antécédents personnels et familiaux de cancer de sein 
II.2. Données cliniques
II.2.1. Motifs de consultation
II.2.2.Taille tumorale selon la classification TNM
II.2.3. Localisation de la tumeur
II.2.4. Répartition de la tumeur par rapport aux quadrants
II.2.5. Cancer inflammatoire du sein
II.3. Données paracliniques pour le diagnostic
II.3.1. Examen d’imagerie médicale
II.3. Type de prélèvement biopsique ramenant le diagnostic
II.4. Traitement
II.4.1. Traitement néoadjuvant
II.4.2. Prise en charge chirurgicale : indications de mastectomie radicale
II.4.3. Type d’intervention chirurgicale
II. 4.4. Complications postopératoires à court terme
II. 4.5. Séjour hospitalier
II.5. Résultats anatomopathologiques définitifs
II.5.1. Type histologique
II.5.2. Grade histopronostique
II.5.3. Emboles vasculaires
II.5.4. Engainement peri-nerveux
II.5.5. Curage ganglionnaire
DEUXIEME PARTIE : DISCUSSION 
I. Données générales sur la mastectomie-curage axillaire
II. Caracteristiques épidemiocliniques maternels
II.1. L’âge
II.2. Parité
III. Données cliniques
III.1. Taille tumorale
III.2. Localisation de la tumeur.
IV. Données paracliniques : biopsie
V. Traitement
V.1. Chimiothérapie néoadjuvante
V. 2. Prise en charge chirurgicale : indications de mastectomie curage axillaire
V. 2.1. Les tumeurs volumineuses T3, T4
V.2.2. Les tumeurs multifocales
V.2.3. L’inaccessibilité à la radiothérapie
V.2.4. Les cancers inflammatoires préalablement traités par Chimiothérapie néoadjuvante
V.2.5. Chirurgie radicale de propreté
V.3. Morbidité postopératoire
VI. Résultats anatomopathologiques définitif
VI.1. Type histologique
VI.2. Grade histopronostique
VI.3. Emboles vasculaires et engainement peri-nerveux 
VI.4. Curage ganglionnaire
CONCLUSION 
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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