Les cancers de primitif inconnu

Carcinome épidermoïde

Définition

Ce sont des tumeurs épithéliales malignes définies selon la classification de l’OMS 2015 par la présence de foyers de cellules kératinisées et/ou des ponts intercellulaires ou une morphologie de carcinome indifférencié exprimant les marqueurs immunohistochimiques de différenciation squameuse.

Epidemiologie

Les carcinomes épidermoïdes représente environ 15% des CTPI.

Macroscopie

Ces tumeurs sont généralement gris blanchâtres, friables, elles peuvent devenir fermes, atteindre une grande taille et s’excaver suite à une nécrose centrale.

Microscopie

Le diagnostic de carcinome épidermoïde est porté sur l’observation d’une différenciation malpighienne : Les perles de kératine et/ou les ponts intercellulaires. Ces caractéristiques varient selon le degré de différentiation. Elles sont moins apparentes dans les formes peu différenciées.
Les atypies nucléaires (noyaux volumineux, nucléoles proéminents, chromatine condensée sous la membrane nucléaire, cytoplasme éosinophile à clair) et les mitoses anormales sont aisément observées. Pour de rares formes très bien différenciées, la malignité s’appuie sur l’invasion des structures adjacentes avec une réponse stromale.
Les plages d’architecture solide sont souvent le siège de nécrose centrale ou d’aspects pseudo-glandulaires conséquence de nécrose par cellules isolées.

Une invasion massive du tissu médiastinale antérieure par un carcinome épidermoïde primitif pulmonaire peut poser un problème diagnostique avec un carcinome épidermoïde thymique, et nécessite une corrélation prudente avec les résultats radiologiques ou peropératoires.

Immunohistochimie

Différentiation malpighienne

p40 est le marqueur le plus sensible et sensitif de la différenciation malpighinenne que le P63 :
• Isoforme de p63
• Montre une sensibilité équivalente à p63, mais une meilleure spécificité.

Les autres marqueurs de la différenciation malpighienne (CK5/6, 34E12, desmocolline-3, et desmogleine) manquent de spécificité et sont moins utilisés. Un carcinome épidermoïde avec extension médiastinale peut faire discuter un carcinome thymique, seule une co-expression par les cellules tumorales de CD5 et CD117 apporte un argument fiable pour une origine thymique.

Les carcinomes épidermoïdes peuvent ressembler morphologiquement aux carcinomes urothéliaux. Ces derniers sont également positifs à la p40, CK7 et p63, mais sont souvent GATA3, uroplakin3 et CK20 positifs.
Une expression focale et isolée des marqueurs neuroendocrines peut être observée dans certains carcinomes épidermoïdes, sans signification clinique ni pronostique.

Origine secondaire

L’origine du carcinome reste difficile à déterminer. Il n’existe pas de marqueur immunohistochimique spécifique de l’origine broncho-pulmonaire d’un carcinome épidermoïde.
Ce type histologique n’est jamais repris dans les arbres décisionnels en cas de métastases d’origine indéterminée.
L’expression des protéines p16 et p53 et la détection d’un papillomavirus dans la tumeur pourraient orienter vers une origine gynécologique basse ou un carcinome originaire de la sphère oto-rhino-laryngologique.
Certains patients tabagiques ayant un antécédent de cancer ORL développent une lésion pulmonaire. Lorsque la lésions est unique, distinguer un carcinome épidermoïde primitif d’une métastase chez les patients ayant des antécédents de carcinome épidermoïde d’autres sites, en particulier ORL, ou de l’oesophage et du col utérin est très difficile, et nécessite un recours à des techniques non conventionnelles (analyse génomique, typage HPV) car il n’existe pas de marqueurs immunohistochimiques pouvant faire la distinction.

Carcinome neuroendocrine

Généralités

Le système neuroendocrine est défini comme un ensemble de types cellulaires allant des cellules neuroendocrines aux neurones. La plupart synthétisent des peptides stockés habituellement dans des granules sécrétoires visibles en microscopie électronique. Des cellules montrant une différenciation endocrine sont dispersées dans les épithéliums.
Ainsi, les tumeurs du système neuroendocrine peuvent se développer au sein d’organes neuroendocrines (thyroïde, hypophyse, pancréas, médullosurrénale) mais aussi dans des organes hébergeant physiologiquement des cellules neuroendocrines dont le poumon.
Les carcinomes neuroendocrines pulmonaires sont des carcinomes de haut grade et sont classés selon l’OMS 2015 :
• Carcinome à petites cellules (CPC)
• Carcinome neuroendocrine à grandes cellules (CNEGC)

Epidémiologie

Les carcinomes neuroendocrines représentent 5 à 10 % des CTPI.

Macroscopie

*CPC : il s’agit d’une tumeur volumineuse parfois nécrosée.
*CNEGC: se présente comme une masse habituellement de grande taille souvent nécrosée, parfois hémorragique mais non excavée.

Microscopie

*Critères diagnostiques morphologiques principaux du CPC :
• Taille des noyaux des cellules tumorales qui n’excède pas celle de 3 lymphocytes.
• Déformation réciproque des noyaux.
• Absence de nucléole.
• Chromatine granuleuse.
*CNEGC :
• Cellules de grande taille.
• Cytoplasme plus ou moins abondant.
• Noyau irrégulier souvent nucléolé.
• Rapport nucléo-cytoplasmique bas.
• Index mitotique élevé.
• Nécrose fréquente, étendue.

Autres 

Définition

C’est un carcinome associant un contingent épidermoïde et un contingent adénocarcinomateux, chacun d’entre eux représentant au moins 10 % de la surface tumorale.

Microscopie

Le diagnostic ne peut être établi de façon certaine que sur du matériel de résection chirurgicale et dans des cas privilégiés, suggéré sur des biopsies.
Si l’un des deux contingents est peu différencié, d’architecture solide, son identification comme carcinome épidermoïde ou adénocarcinome nécessite une étude immunohistochimique.

Immunohistochimie

Positivité pour les marqueurs de l’adénocarcinome et du carcinome épidermoïde dans des populations géographiquement distinctes, avec respectivement au moins 10% de cellules tumorales marquées.
Lorsque l’un des contingents est peu différencié, la mise en évidence des différenciations glandulaire et malpighienne par les anticorps p40 et TTF1 ne doit prêter à aucune ambiguïté.

Carcinome adénoïde kystique

Définition

C’est une tumeur maligne de type « glande salivaire » constituée de cellules épitheliales et myoépitheliales et présentant des variantes architecturales cribriforme, tubulaire et solide.

Epidémiologie

C’est une tumeur rare, représentant moins de 1% des tumeurs pulmonaires et 10% de l’ensemble des tumeurs des glandes salivaires.
Elle se caractérise par une longue évolution clinique, une croissance lente, et un taux élevé de récurrence. Les métastases à distance se produisent habituellement dans le poumon.

Microscopie

Le carcinome adénoïde kystique présente un double contingent de cellules épithéliales et myoépithéliales. On décrit trois variantes architecturales :
• La forme cribriforme, la plus fréquente, est formée de massifs d’aspect cylindromateux et de microkystes occupés par un matériel hyalin mucoïde et basophile.
• La forme tubulaire est faite de tubes et canaux bordés par une double couche cellulaire interne épithéliale et externe myoépithéliale.
• La forme solide est constituée d’amas de cellules basales uniformes.

Les tumeurs peuvent être composites ou présenter une variante prédominante. Les atypies cytonucléaires et les mitoses sont rares. Le stroma tumoral peut être myxoïde, ou par endroits plus fibreux et inflammatoire. La tumeur détruit et infiltre, par endroits, la paroi bronchique et réalise des engainements périnerveux

Table des matières

INTRODUCTION 
MATÉRIELS ET MÉTHODES 
I. Objectif du travail
II. Méthodes du travail
1. Le volet médical comporte
2. La partie informatique comporte
RÉSULTATS 
I. Le contenu du CD ROM
1. Les modules théoriques
2. L’iconographie
3. Guide d’utilisation du CD-ROM
DISCUSSION 
I. Les cancers de primitif inconnu
1. Définition
2. Epidémiologie
3. Hypothèses et pathogénie
II. Les cancers thoraciques de primitif inconnu
1. Généralités
2. Clinique
2.1. Signes fonctionnels et circonstances de découverte
2-2. Examen clinique
3. Biologie
4. Radiologie
4-1. Radiographie standard
4-2. Tomodensitométrie
4-3. Tomographie par émission de positon TEP Scan
5. Rôle de l’anatomopathologiste dans le diagnostic
5-1. Conditions diagnostiques
5-2. Les types histopathologiques des cancers thoraciques de primitif inconnu
a. Carcinomes
b. Mélanomes
c. Lymphomes
d. Sarcomes
e. Tumeurs germinales
f. Diagnostics différentiels
6. Facteurs pronostiques
7. Evaluation
CONCLUSION 
RESUMES 
BIBLIOGRAPHIE

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