Soutenance mémoire
Les cancers de l’utérus regroupent principalement les cancers du col de l’utérus et ceux de l’endomètre. A l’échelle mondiale, les cancers du col de l’utérus et de l’endomètre représentent respectivement les deuxième et septième cancers par ordre de fréquence et de mortalité par cancer chez la femme [33, 71]. Cependant, il existe une grande inégalité de répartition de l’incidence selon les pays. En effet, en France, le cancer de l’endomètre est le cancer gynécologique le plus fréquent et représente la 3ème cause de décès par cancer, après le cancer du sein et le cancer colorectal [9]. Le cancer du col se place au huitième rang parmi les cancers de la femme en termes d’incidence [33]. Au Sénégal, le cancer de l’endomètre est le 2ème cancer gynécologique, après celui du col de l’utérus [23].
Leur sémiologie et leur prise en charge sont bien connues et font l’objet de plusieurs consensus qui s’adaptent d’une part aux progrès de la science et d’autre part au contexte socio-économique de la localité où ils s’appliquent. Mais ces consensus dépendent surtout des caractéristiques de la tumeur qui peut être petite ou grosse, localisée ou étendue, métastasée ou non. D’où l’intérêt d’un bilan d’extension le plus descriptif possible. L’imagerie par résonnance magnétique nucléaire (IRM) du fait de sa bonne résolution en contraste et de son approche multiplanaire, est actuellement l’examen complémentaire de première intention pour l’exploration des cancers de l’utérus. Il est utilisé dans le cadre du diagnostic initial, du bilan d’extension de la tumeur, mais aussi dans la prédiction précoce de la réponse au traitement ciblé [44]. L’IRM atteint une sensibilité de 83 à 91% pour l’envahissement du myomètre, de 72% pour l’atteinte cervicale et de 71 à 92% pour ceux des paramètres avec une spécificité de 82 à 93% ; la moyenne d’exactitude étant de 88% [55].
Anatomie de l’appareil génital féminin
Utérus
L’utérus est un organe musculaire médian, unique et creux, faisant partie du système de reproduction féminin. Il est destiné à contenir l’œuf fécondé pendant son développement et à l’expulser à terme.
Situation
L’utérus est situé dans la cavité pelvienne :
– en avant du rectum
– en arrière de la vessie
– au dessus du vagin
– au dessous des anses intestinales et du colon pelvien.
Configuration externe
L’utérus est un organe musculeux creux en forme de poire inversée (figure 2). Il est séparé à sa partie moyenne par un rétrécissement : l’isthme utérin. La partie située au-dessus de l’isthme est appelée le corps de l’utérus. Le corps de l’utérus a une forme conique, aplatie dans le sens antéropostérieur. On lui décrit deux bords latéraux : droit et gauche, deux faces : ventrale et dorsale et un bord supérieur : fundus ou fond utérin. La jonction du bord supérieur et du bord latéral forme l’angle latéral de l’utérus qui est appelé corne utérine. C’est là que s’implantent la trompe, le ligament rond en avant et le ligament utéro ovarien en arrière. La deuxième partie située sous l’isthme est le col utérin. Le col est cylindrique, un peu renflé à sa partie moyenne et est divisé en deux parties par la zone d’insertion du vagin :
– Une partie supra vaginale qui prolonge le col et qui est visible dans la cavité pelvienne.
– Une partie intra vaginale visible au spéculum et palpable par touché vaginal et rectal. Cette extrémité intra vaginale est percée par un orifice à sa partie inférieure ; l’orifice externe du col. Il est ponctiforme chez la nullipare, allongé transversalement avec une lèvre antérieure, une lèvre postérieure et 2 incisures latérales peu profondes chez la multipare : On parle alors de col « en museau de tanche » (figure 3). Il se prolonge à l’intérieur de l’utérus par une cavité ; le canal cervical.
Chez une femme adulte nullipare, la taille moyenne de l’utérus est de 7,5 cm de long pour 5 cm de large, et 2,5 cm d’épaisseur, il est plus gros après une grossesse, et s’atrophie après la ménopause. En position neutre, 80% des femmes ont l’utérus en position d’antéversion, c’est à dire que le corps de l’utérus surplombe et repose sur la vessie, formant un angle de 110° avec le col , dans 20% des cas il est en post version.
Rapports
✦ Partie supra-vaginale de l’utérus
Elle correspond au corps utérin et à la partie supra vaginale du col. Le péritoine recouvre les faces du corps et la face postérieure de la partie supra vaginale du col. Il est d’autant plus adhérent que l’on approche du fundus utérin.
– La face vésicale du corps utérin répond à la face utérine de la vessie par l’intermédiaire du cul-de-sac vésico-utérin. La partie supra vaginale du col et l’isthme sont séparés de la partie rétro trigonale de la base vésicale par le septum vesico-utérin.
– La face intestinale est séparée du rectum par le cul-de-sac recto utérin de Douglas.
– Les bords du corps répondent au mésomère dans lequel cheminent l’artère utérine, les plexus veineux et lymphatiques utéro vaginaux, le nerf latéral de l’utérus et parfois le canal longitudinal de l’époophoron.
– Les bords de la partie supra vaginale du col répondent au paramètre dont l’élément important est représenté par le croisement uretère-artère utérine. L’uretère descend médialement, au-dessus du fornix latéral du vagin, en direction de la base vésicale.
– Le fundus répond aux anses grêles et souvent au grand omentum.
✦ Partie vaginale du col
Elle fait saillie dans le fornix vaginal et elle est séparée de la paroi vaginale par un cul-de-sac annulaire. Par les deux culs-de-sac latéraux, on explore l’état des paramètres et surtout des paracervix. Par l’intermédiaire du vagin, elle est en rapport avec :
– En avant, le septum vésico-vaginal, le trigone vésical et la partie terminale de l’uretère ;
– Latéralement, le paracervix ;
– Et en arrière, le rectum par l’intermédiaire du cul-de-sac recto-utérin.
Moyens de fixité
L’utérus est rattaché aux parois du bassin par quatre paires de ligaments :
– Ligaments larges : lames péritonéales transversales qui s’étendent des bords latéraux de l’utérus à la paroi pelvienne.
– Ligaments ronds : cordons fibreux qui s’étendent des angles droit et gauche de l’utérus, traversent le canal inguinal et se terminent en se divisant en plusieurs faisceaux au niveau des grandes lèvres de la vulve.
– Ligaments utero-ovariens ; naissent des angles droit et gauche de l’utérus et se terminent sur le mésovarium et l’ovaire.
– Ligaments utéro-sacrés ; naissent de la face postérieure du col et se terminent sur les faces latérales droite et gauche du rectum.
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Table des matières
INTRODUCTION
1. Anatomie de l’appareil génital féminin
1.1. Utérus
1.1.1. Situation
1.1.2. Configuration externe
1.1.3. Configuration interne
1.1.4. Structure
1.1.5. Rapports
1.1.6. Moyens de fixité
1.1.7. Vascularisation
1.1.7.1. Réseau artériel
1.1.7.2. Réseau veineux
1.1.7.3. Réseau lymphatique
1.1.8. Innervation
1.2. Ovaire
1.2.1. Morphologie externe
1.2.2. Structure
1.2.3. Moyens de fixité
1.2.4. Rapports
1.3. Trompes
1.3.1. Morphologie externe
1.3.2. Morphologie interne
1.3.3. Structure
1.3.4. Moyens de fixité
1.3.5. Rapports
1.4. Péritoine
1.5. Paramètre
2. Physiologie
2.1. Le cycle génital ou cycle menstruel
2.1.1. Le cycle ovarien
2.1.2. Le cycle utérin
2.1.3. Le cycle vaginal
2.1.4. Le cycle hormonal
2.2. La régulation rétroactive
3. Exploration de l’utérus par l’imagerie par résonance magnétique nucléaire
3.1. Bases physiques de l’IRM
3.2. Les techniques avancées de l’IRM
3.2.1. IRM de diffusion
3.2.2. IRM de perfusion
3.3. Contres indications
3.4. Le choix du protocole
3.5. Radio anatomie
3.5.1. Analyse du signal
3.5.2. Le corps utérin
3.5.3. Le col utérin
4. Sémiologie des cancers de l’utérus
4.1. Cancer de l’endomètre
4.1.1. Epidémiologie
4.1.2. Histoire naturelle
4.1.3. Circonstances de découverte
4.1.3.1. Signes fonctionnels
4.1.3.2. Signes généraux
4.1.3.3. Complications
4.1.4. Examen physique
4.1.5. Examens complémentaires hors TDM
4.1.5.1. Echographie abdominale
4.1.5.2. L’hystérographie
4.1.5.3. L’hystéroscopie
4.1.5.4. L’histologie
4.1.5.4.1. Techniques de prélèvement
4.1.5.4.2. Macroscopie
4.1.5.4.3. Microscopie
4.2. Cancer du col
4.2.1. Epidémiologie
4.2.2. Histoire naturelle
4.2.3. Circonstances de découverte
4.2.4. Examen physique
4.2.5. Examens complémentaires
5. Bilan d’extension
5.1. Données de l’examen clinique
5.2. Données de l’examen radiologique
5.2.1. Tomodensitométrie abdomino-pelvienne
5.2.2. L’imagerie par résonance magnétique
5.2.2.1. Détection
5.2.2.2. Extension
6. Classifications FIGO
CONCLUSION
