Soutenance mémoire
Le cancer de l’estomac est une tumeur maligne développée aux dépens du tissu gastrique. Le diagnostic de ce cancer est le plus souvent tardif dans nos pays, faisant de lui un cancer à pronostic sombre [22 ; 34 ; 39]. Le cancer de l’estomac est encore aujourd’hui l’un des cancers gastrointestinaux les plus fréquents dans le monde avec des différences considérables de prévalence selon les pays. Il est beaucoup plus fréquent au Japon, en Europe centrale, en Scandinavie, en Chine, et dans les pays d’Amérique centrale et du Sud. Il touche environ 1100 personnes chaque année en Suisse (16 sur 100 000), plus souvent les hommes que les femmes. En Afrique, ce sont 600 000 cas de cancers qui se déclarent par an et 500000 malades qui meurent, selon les chiffres de l’OMS. Les symptômes étant en général aspécifiques, la découverte du cancer gastrique est en général très tardive. Dans 30% des cas, le diagnostic est posé chez des personnes âgées de 50 à 70 ans, dans 60% des cas chez des personnes plus âgées [2 ; 3 ; 6]. Bien que leur incidence annuelle ait notablement décru, les adénocarcinomes gastriques demeurent l’une des dix premières causes mondiales de mortalité liée au cancer, en raison de leur mauvais pronostic. L’adénocarcinome est le type histologique principal, comprenant 90% des tumeurs gastriques. Les 10% restants comprennent les lymphomes, les sarcomes et d’autres tumeurs très rares [2]. La reconnaissance du rôle carcinogène de l’infection par Helicobacter pylori est la principale avancée de la dernière décennie [33]. Une prévention de l’infestation par ce germe serait peut être susceptible de faire diminuer l’incidence de ce cancer. La plupart des cancers de l’estomac sont observés chez des patients symptomatiques, présentant des formes évoluées [33]. En dehors d’une politique de dépistage ciblée, il n’y a pas eu de progrès notable dans le diagnostic précoce des lésions malgré le développement de l’endoscopie. Le traitement curateur repose essentiellement sur l’exérèse chirurgicale qui dépend du siège de la tumeur et de son extension ; la place et les modalités d’un traitement adjuvant restent à préciser. Pour les tumeurs non resécables, la chimiothérapie a démontré un bénéfice qui reste modeste [33, 76].
Rappels
Anatomie de l’estomac
Situation
L’estomac occupe la presque totalité de la loge sous-phrénique gauche, entre le diaphragme et le lobe gauche du foie en haut, la région cœliaque en dedans, le côlon et le mésocôlon transverse en bas, la rate en dehors. En grande partie sous-thoracique, il se projette sur l’hypocondre gauche et sur l’épigastre. Sa limite inférieure varie avec le degré de réplétion et la position du sujet. Seules ces deux extrémités sont relativement fixes, le cardio-œsophage situé à gauche de D11 et le pyloro-duodénal situé à droite de L1 [10].
Configuration externe
Anatomie descriptive
La forme de l’estomac est variable selon l’âge, les sujets, la position et l’état de réplétion de la poche gastrique dont les parois ont une plasticité très grande. L’estomac présente une portion verticale, supérieure, et une portion inférieure plus petite dite horizontale (figure1).
➤ La portion verticale représente les 2/3 de la totalité de l’estomac et comprend :
o la grosse tubérosité ou pôle supérieur qui est le siège de la poche à air,
o le corps gastrique oblique en bas et avant, dont le pôle inférieur forme la partie déclive de l’organe,
o à l’union du corps et de la grosse tubérosité, sur le bord droit de l’estomac, la jonction œsogastrique, le cardia.
➤ La portion horizontale comprend:
o l’antre oblique en haut, en arrière et à droite, qui va en se rétrécissant vers la jonction gastroduodénale [10].
L’estomac se prolonge au-delà du pylore par le duodénum [48]. La description anatomique de l’estomac diffère de sa description physiologique, qui distingue l’antre et le fundus qui est une zone acide.
Rapports
L’estomac présente une face antérieure et une face postérieure, plus ou moins convexes et unies par deux courbures :
De la face antérieure
➤ Portion thoracique
De beaucoup la plus étendue, elle comprend la grosse tubérosité et la partie supérieure de l’estomac, qui se projettent sur l’hémithorax antérieur gauche selon une surface, répondant aux 5e , 6e , 7e , 8e et 9e côtes et à leurs espaces intercostaux: Entre la paroi thoracique et l’estomac plusieurs organes s’interposent :
● le cul-de-sac pleural costo-diaphragmatique, la base du poumon gauche et la face inférieure du péricarde à proximité du sternum,
● le diaphragme et les digitations du muscle transverse,
● le lobe gauche du foie rattaché au plan postérieur par le ligament triangulaire.
➤ Portion abdominale
Plus restreinte, elle comprend le tiers inférieur de la portion verticale et la portion horizontale. Cette portion répond en avant directement à la paroi abdominale antérieure formée des muscles grands droits [10]. L’estomac répond à la paroi thoracique par l’intermédiaire du diaphragme.
Entre le diaphragme et la paroi se trouve le recessus pleural costodiaphragmatique, la base du poumon gauche et la partie inférieure du péricarde. Entre l’estomac et le diaphragme s’interpose l’extrémité du lobe gauche du foie.
De la face postérieure
Les rapports de la face postérieure se font par l’intermédiaire de l’arrièrecavité des épiploons. On peut y distinguer deux portions, séparées par la racine du mésocôlon transverse [10]. Le fundus est directement accolé au diaphragme par le ligament gastrophrénique. Plus en bas à l’étage sus mésocolique se projettent la rate, la surrénale gauche et le pancréas. L’étage sous mésocolique répond au colon transverse, l’angle duodénojéjunal et aux premières anses grêles.
De la grande courbure
Elle répond au diaphragme par le ligament gastro-phrénique, à la rate par le ligament gastro-splénique et au colon transverse par le ligament gastro-colique et le recessus omental inférieur.
De la petite courbure
Elle donne insertion au petit omentum et répond en arrière à l’aorte abdominale, à la veine gastrique gauche, au plexus solaire et enfin aux ganglions lymphatiques pré et latéro-aortiques. Véritable « hile vasculo-nerveux » de l’estomac, elle donne insertion au petit épiploon et par l’intermédiaire répond à la région coeliaque de Luschka.
Du pylore
Situé en regard de L1, il répond en avant au lobe carré du foie et le bassinet vésiculaire, en arrière l’extrémité droite de l’arrière-cavité des épiploons et par l’intermédiaire l’isthme pancréatique, en haut, la pars flaccida du petit épiploon qui l’unit au pédicule hépatique, en bas, l’extrémité droite du ligament gastrocolique qui le relie au côlon transverse [10].
Configuration interne
Quelque soit la zone considérée, la paroi de l’estomac est constituée de quatre couches tissulaires avec de la superficie à la profondeur :
L’adventice : Recouvert par la séreuse péritonéale sur la plus grande surface. La séreuse n’est autre que le mésothélium du péritoine viscéral reposant sur la mince couche du tissu conjonctivo-vasculaire adventitiel.
La musculeuse : La musculature de l’estomac est particulièrement puissante pour assurer le brassage du bol alimentaire. Elle est formée de trois couches : une couche plexiforme profonde se surajoute à la longitudinale externe et à la circulaire interne qu’elle double vers le versant luminal.
La sous-muqueuse : C’est une couche épaisse faite d’un tissu conjonctif fibrocellulaire contenant quelques fibres élastiques, des mastocytes, des polynucléaires éosinophiles, les ganglions nerveux anastomosés du plexus de Meissner et des lymphatiques. Mais surtout un important réseau artério-veineux plexiforme profond connecté avec le réseau vasculaire muqueux. Elle constitue une zone d’extension aisée des cancers.
La muqueuse : Elle est séparée de la sous-muqueuse par la couche des fibres musculaires lisses de la muscularis mucosae.
|
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1.Rappels
1.1.Anatomie de l’estomac
1.1.1. Situation
1.1.2.Configuration externe
1.1.2.1.Anatomie descriptive
1.1.2.2.Rapports
1.1.3.Configuration interne
1.1.3.1.Vascularisation
1.1.3.2.Drainage lymphatique
1.1.3.3.Innervation
1.2.Épidémiologie
1.2.1.L’incidence
1.2.1.1.Selon les pays
1.2.1.2.Selon l’âge et le sexe
1.2.2.La mortalité
1.2.3.Facteurs de risque
1.2.3.1.Facteurs environnementaux
1.2.3.2.Facteurs génétiques
1.2.3.3.Conditions pathologiques de prédisposition
1.2.3.4.Gastrite chronique atrophique
1.2.3.5.Helicobacter pylori
1.2.3.6.Achlorhydries « iatrogènes »
1.2.3.7.Ulcère gastrique
1.2.3.8.Polypes
1.2.3.9.Maladie de ménétrier
1.2.3.10.Gastrectomie partielle
2.Diagnostic
2.1.Circonstances de découverte
2.2.Examen clinique
2.3.Examens complémentaires
2.3.1.Endoscopie
2.3.2.Anatomie pathologique
2.4.Bilan d’extension
3.Classification
3.1.Classification TNM
4.Traitement
4.1.Buts
4.2.Moyens et méthodes
4.2.1.chirurgie
4.2.2.Chimiothérapie
4.3.Indications
4.4.Surveillance post-thérapeutique
4.5.Résultats
4.6.Préventions
DEUXIEME PARTIE
1. MATERIELS ET METHODES
1.1. OBJECTIFS
1.2. PATIENTS ET METHODES
1.2.1. Cadre d’étude
1.2.2. Type de l’étude
1.2.3. Critères d’inclusion
1.2.4. Critères de non inclusion
1.2.5. Données étudiées
1.2.5.1.Méthodes de recueil
1.2.5.2.Méthodes d’analyse
1.2.6. Limites méthodologiques
2. RESULTATS
2.1. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
2.1.1. Fréquence
2.1.2. Sexe
2.1.3. L’âge
2.2. Antécédents gastriques
2.3. DONNEES CLINIQUES
2.3.1. Délai diagnostique
2.3.2. Circonstances de découverte
2.3.3. Signes physiques
2.4. DONNEES PARACLINIQUES
2.4.1. Biologie
2.4.2. FOGD
2.4.3. Imagerie
2.4.4. Anatomie pathologique
2.5. DONNEES THERAPEUTIQUES
2.5.1. Chirurgie
2.5.2. Chimiothérapie
2.6. SUIVI ET ASPECTS EVOLUTIFS
2.6.1. Suivi
2.6.2. Récidives et métastases
2.6.3. Mortalité
TROISIEME PARTIE: DISCUSSION
1.Epidémiologie
1.1Fréquence
1.1.1Selon les pays
1.1.2Selon l’âge et le sexe
1.2Facteurs étiologiques
2.Clinique
3.Paraclinique
3.1 L’endoscopie
3.2Anémie
3.3La TDM abdominale
3.4TOGD
3.5Anatomie pathologique
3.6Les stades
4.Les données thérapeutiques
4.1 Le traitement chirurgical
4.2La chimiothérapie
4.3 La radiothérapie conformationnelle et la modulation d’intensité (RCMI)
4.4 La prise en charge nutritionnelle
5.DEVENIR ET SURVEILLANCE
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
REFERENCES
ANNEXES
