Soutenance mémoire
LES CANCERS DE L’ENFANT
EPIDEMIOLOGIE
Les cancers de l’enfant sont des maladies rares et ne représentent que 1% de la globalité des cancers (1). Cependant, leur sévérité, la durée de leur traitement et leur évolution au long cours en font un problème de santé publique majeur. Leur incidence moyenne est de 120 par million d’enfants par an (2). Dans les pays industrialisés, c’est la deuxième cause de mortalité des enfants après les accidents. Aujourd’hui, on estime qu’un adulte sur 300 est un survivant d’une maladie cancéreuse traitée dans l’enfance (2)(3)(4)(5). Il existe une prédominance masculine avec un sexe ratio évalué à 1,2/1. L’incidence et la répartition des cancers pédiatriques varient selon l’origine ethnique et géographique de l’enfant (2). Un accroissement de celle-ci a été rapporté au cours de ces dix dernières années. La disponibilité de moyens de diagnostic de plus en plus innovants et précis et l’adoption de programme de dépistage systématique influencent ainsi cette évolution.
PARTICULARITES DES CANCERS DE L’ENFANT
REPARTITION DES CANCERS PEDIATRIQUES
Les cancers pédiatriques ont des caractéristiques cliniques et biologiques très différents de ceux de l’adulte. A la différence des cancers de l’adulte, qui sont en général des tumeurs d’origine épithéliale (carcinome), les tumeurs pédiatriques dérivent en grande partie du système hématopoïétique (leucémies et lymphomes), du tissu embryonnaire (blastomes) ou des cellules mésenchymateuses (sarcomes) (4).
Selon la classification internationale des cancers de l’enfant, on en distingue 12 catégories (11) :
– les leucémies,
– les syndromes myéloprolifératifs et myélodysplasiques,
– les lymphomes et cancers réticuloendothéliaux,
– les tumeurs du système nerveux central (SNC),
– les neuroblastomes et tumeurs des cellules nerveuses périphériques,
– les rétinoblastomes,
– les tumeurs rénales (nephroblastomes),
– les tumeurs hépatiques,
– les tumeurs osseuses,
– les sarcomes des tissus mous,
– les tumeurs germinales et tumeurs gonadiques,
– les autres tumeurs malignes épithéliales et les tumeurs non classifiées.
La répartition des principaux cancers est la suivante (2) :
– Leucémies et lymphomes : 40%
– Tumeurs cérébrales : 25%
– Neuroblastomes : 6%
– Tumeurs des tissus mous : 6%
– Néphroblastomes : 6%
– Tumeurs osseuses : 5%
– Rétinoblastomes : 2%
La répartition des cancers pédiatriques, suivant leur apparition par rapport à l’âge de l’enfant, est donnée par le graphique de la page suivante. Près de la moitié des cancers pédiatriques tels que les leucémies aiguës et les tumeurs embryonnaires sont spécifiques de la petite enfance. Ils sont presque exclusivement diagnostiqués avant l’âge de six ans. Après l’âge de dix ans, lymphomes, tumeurs cérébrales et tumeurs osseuses prédominent .
FACTEURS ETIOLOGIQUES
L’étiologie de la plupart des cancers de l’enfant reste encore mal élucidée. A part les facteurs génétiques, l’environnement jouerait un rôle dans leur constitution.
Rôle de l’environnement
Son rôle apparaît minime dans la genèse des cancers de l’enfant. On peut citer le rôle des radiations ionisantes, le rôle de certains agents chimiques (di éthylstilbestrol) et celui de certains agents infectieux (Epstein-Barr virus, virus de l’hépatite B, HIV) .
Facteurs génétiques
Bien qu’un faible pourcentage des cancers de l’enfant seulement soit associé à une prédisposition génétique, la constatation de certaines malformations congénitales doit alerter sur le risque accru de cancers spécifiques. Par exemple :
– l’aniridie congénitale et le risque de rétinoblastome,
– la cryptorchidie et le risque de tumeur germinale,
– l’hémi- hypertrophie corporelle et le risque de néphroblastome.
PARTICULARITES DIAGNOSTIQUES
Diagnostic clinique
Deux particularités fréquentes propres aux tumeurs de l’enfant, en particulier celles de type embryonnaire, doivent être soulignées.
– Premièrement, la rapidité souvent extrême de leur croissance, témoin d’une activité mitotique importante des cellules tumorales, forte heureusement synonyme d’une sensibilité accrue à la chimiothérapie ;
– Deuxièmement, la conservation d’un bon état général apparent, en dehors du cas de leucémies et de certains cancers atteignant la moelle osseuse. Les signes d’appel dépendent de la taille tumorale et de la localisation.
Diagnostic paraclinique
Le développement de l’imagerie et le progrès du diagnostic cytologique et /ou anatomopathologique et de la caractérisation biologique ont permis d’arriver plus rapidement au diagnostic de ces cancers.
PARTICULARITES THERAPEUTIQUES
Bien que les mêmes moyens thérapeutiques utilisés chez l’adulte sont applicables dans la prise en charge des cancers de l’enfant, les avancées de la chimiothérapie, particulièrement efficace sur les tumeurs embryonnaires, ont complètement modifié la place des autres modalités thérapeutiques (chirurgie, radiothérapie) .
EVOLUTION DU PRONOSTIC DES CANCERS PEDIATRIQUES
Une amélioration importante du pronostic des cancers de l’enfant a marqué ces dernières décennies. Le taux de survie globale en Europe est passé de 44% dans les années 70 à 73% dans les années 90 (1). L’emploi d’agents de chimiothérapie de plus en plus efficace, le développement de nouvelles techniques de chirurgie ou de radiothérapie, l’amélioration des traitements supportifs (antibiotiques, facteurs de croissance,…) sont tous tenus pour causes de la réduction de la morbidité des pathologies tumorales et de leur traitement et permettent d’obtenir globalement des taux de guérison de l’ordre de 75% à 80% (1)(2)(13). Actuellement, des recherches visent à disséquer les mécanismes de l’oncogenèse pour, d’une part, permettre le développement de thérapeutiques ciblées, et d’autre part, classer les tumeurs selon leur sévérité et leur nécessité de traitements agressifs potentiellement toxiques .
LES TUMEURS PRIMITIVES NEUROECTODERMIQUES ET LES METASTASES MEDULLAIRES
LES TUMEURS PRIMITIVES NEUROECTODERMIQUES
ASPECTS GENERAUX
Les tumeurs primitives neuroectodermiques (PNET) regroupent un ensemble de tumeurs indifférenciées développées à partir des cellules germinales de la crête neurale (14). Considérées autrefois comme confinées au niveau du SNC, elles sont retrouvées actuellement dans d’autres localisations et sont appelées PNET périphériques (pPNET) (15)(16). Ce sont des tumeurs rares. Elles se rencontrent le plus souvent chez l’enfant. 80% sont diagnostiqués durant la première décennie et 65% avant l’âge de cinq ans (17)(18). Elles comprennent alors :
❖ la tumeur d’Ewing, la forme la plus indifférenciée,
❖ les PNET ou tumeurs neuroectodermiques primitives des tissus, dont le rétinoblastome,
❖ le neuroépithéliome osseux, la forme la plus différenciée.
CRITERES DIAGNOSTIQUES ANATOMOPATHOLOGIQUES ET BIOLOGIQUES
Le terme PNET qualifie un ensemble de lésions tumorales avec différenciation neuroectodermique variable ayant des caractéristiques communes.
Morphologie
Ce sont des tumeurs à petites cellules rondes.
Immunohistochimie
L’anticorps CD99 est un marqueur très sensible des PNET. Dans plus de 90% de ce groupe de tumeur, il donne un marquage diffus et membranaire.
Génotype
La translocation t(11;22)(q24;q12) présente dans 88% des cas est un véritable marqueur cytogénétique très spécifique. Elle est détectée soit en cytogénétique classique, soit en biologie moléculaire par RT-PCR (détection de la protéine de fusion EWS-FLI1 dans 95% des cas, ou EWS-ERG, et plus rarement EWS-ETV1).
Phénotype
Le type neuroectodermique est mis en évidence par immunohistochimie avec les anticorps suivants : Synaptophysine, Vimentine, Chromogramine, la protéine S100, les neurofilaments et la cytokératine, la Neurone Spécifique Enolase (NSE).
PARTICULARITES THERAPEUTIQUES
Les PNET bénéficient d’un traitement spécialisé dans le cadre de protocoles contrôlés. Dans ce traitement, certains principes de base sont à souligner :
– une inclusion dans un essai thérapeutique,
– une polychimiothérapie d’induction,
– une exérèse chirurgicale de la tumeur primitive si possible et si elle ne retarde pas le déroulement de la chimiothérapie,
– une chimiothérapie de consolidation conventionnelle ou intensifiée avec autogreffe selon la taille tumorale et la réponse histologique,
– une radiothérapie éventuelle, à discuter.
SURVEILLANCE
D’après le protocole Euro-EWING 99, référence actuelle en Europe, la surveillance des PNET en rémission complète consiste en :
a. une surveillance tumorale : elle peut s’aider des différents examens (clinique, imagerie) ;
b. une surveillance de la toxicité liée au traitement, en particulier chez l’enfant et l’adolescent : elle dépiste les modifications pathologiques de la fonction cardiaque, rénale et surtout des gonades ;
c. une évaluation fonctionnelle des membres.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE. GENERALITES
CHAPITRE I. LES CANCERS DE L’ENFANT
I. EPIDEMIOLOGIE
II. PARTICULARITES DES CANCERS DE L’ENFANT
A. REPARTITION DES CANCERS PEDIATRIQUES
B. FACTEURS ETIOLOGIQUES
1. Rôle de l’environnement
2. Facteurs génétiques
C. PARTICULARITES DIAGNOSTIQUES
1. Diagnostic clinique
2. Diagnostic paraclinique
D. PARTICULARITES THERAPEUTIQUES
III. EVOLUTION DU PRONOSTIC DES CANCERS PEDIATRIQUES
CHAPITRE II. LES TUMEURS PRIMITIVES NEUROECTODERMIQUES
ET LES METASTASES MEDULLAIRES
I. LES TUMEURS PRIMITIVES NEUROECTODERMIQUES
A. ASPECTS GENERAUX
B. CRITERES DIAGNOSTIQUES ANATOMOPATHOLOGIQUES
ET BIOLOGIQUES
1. Morphologie
2. Immunohistochimie
3. Génotype
4. Phénotype
C. PARTICULARITES THERAPEUTIQUES
D. SURVEILLANCE
II. LES METASTASES MEDULLAIRES
A. LES METASTASES EN GENERAL
B. DIAGNOSTIC D’UNE METASTASE MEDULLAIRE
CHAPITRE III. LE RETINOBLASTOME
I. EPIDEMIOLOGIE
II. PATHOGENIE
III. DIAGNOSTIC
A. CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
B. DIAGNOSTIC POSITIF
C. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
IV. BILAN D’EXTENSION
V. EVOLUTION
VI. TRAITEMENT
A. BUT
B. MOYENS
C. INDICATIONS
1. Chimiothérapie
2. Traitements conservateurs
3. Traitement chirurgical
VII. PRONOSTIC
VIII. SURVEILLANCE
CHAPITRE IV. LE SARCOME D’EWING
I. HISTORIQUE
II. ETIOPATHOGENIE
III. EPIDEMIOLOGIE
A. DISTRIBUTION
B. METASTASES
IV. DIAGNOSTICS
A. DIAGNOSTICS POSITIFS
1. Clinique
2. Radiographie
3. Biopsie et caractérisation biologique
B. DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
1. Diagnostics différentiels radiologiques
2. Diagnostics différentiels anatomopathologiques
C. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
V. TRAITEMENT
A. BILAN THERAPEUTIQUE
1. Biopsie chirurgicale pour histologie et biologie moléculaire
2. Deux biopsies ostéomédullaires et dix myélogrammes
3. Radiographie et IRM de la lésion primitive
4. Scintigraphie osseuse ou TEP Scan
5. TDM si os plat ou lésion pelvienne
6. TDM thoracique
B. TRAITEMENT PROPREMENT DIT
1. Buts
2. Moyens
3. Stratégie thérapeutique
C. PRONOSTIC ET EVOLUTION
DEUXIEME PARTIE. NOTRE OBSERVATION
I. MATERIELS ET METHODES
II. OBSERVATION FAITE LE 06 JANVIER 2009
A. HISTOIRE DE LA MALADIE
B. EXAMEN CLINIQUE DU 06 JANVIER 2009
1. Signes généraux
2. Signes fonctionnels
3. Signes physiques
C. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
1. Au service de Pédiatrie CHU-JRB
2. Au service d’ONCOLOGIE-HEMATOLOGIE au CHU-JRA
D. TRAITEMENT
E. EVOLUTION
TROISIEME PARTIE. COMMENTAIRES – DISCUSSIONS SUGGESTIONS
I. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
A. DU POINT DE VUE EPIDEMIOLOGIQUE
B. DU POINT DE VUE CLINIQUE
C. DU POINT DE VUE PARACLINIQUE
1. Concernant les résultats des examens biologiques
2. Concernant les examens d’imagerie
3. Concernant le bilan d’extension
D. SUR LE PLAN TRAITEMENT
E. SUR LE PLAN EVOLUTION ET SURVEILLANCE
F. SUR LE PLAN PRONOSTIC
II. SUGGESTIONS
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
