Les cancers de la prostate sur biopsie

Le cancer de la prostate (CaP) représente le quatrième cancer le plus fréquent après les cancers du sein, du poumon et les cancers colo-rectaux [1]. Il est le deuxième cancer du genre masculin dans le monde [1]. Les taux d’incidence du CaP ont été influencés par l’introduction de son dépistage fondé sur le dosage de l’antigène spécifique de la prostate (PSA) [2]. Le taux d’incidence standardisé à la population mondiale a fortement augmenté entre 1980 et 2005, passant de 26 à 125,7 pour 100 000 personnesannées [3]. Il représente 6,6% de la mortalité masculine par cancer, et se situe au cinquième rang de décès liés au cancer chez l’homme [1]. Actuellement, la détection du CaP est basée sur les données du toucher rectal (TR), le dosage du PSA sérique et la pratique de biopsie prostatique. Cette dernière constitue non seulement l’examen clé du diagnostic, mais aussi un élément important du raisonnement thérapeutique.

ANATOMIE DE LA PROSTATE 

Anatomie descriptive

Situation, dimension et description macroscopique 

La prostate est un organe immédiatement situé sous la vessie, en arrière de la symphyse pubienne et en avant du rectum. Elle entoure l’urètre dans son trajet depuis le col vésical jusqu’au sphincter strié de l’urètre sur 3 à 4 cm. Elle a la forme d’une châtaigne ou d’un cône légèrement aplati d’avant en arrière à base supérieure et à sommet inférieur d’environ 3 cm de haut, 4 cm de large et 2 cm de profondeur. Son poids est de 15 à 20 grammes chez l’adulte jeune. Elle est blanchâtre et de consistance ferme.

Modèle anatomique selon Mac Neal 

En 1968, Mac Neal a subdivisé la prostate selon une anatomie dite zonale, en quatre zones [4] :
❥ La zone centrale, de forme triangulaire, entoure les canaux éjaculateurs. Elle représente 15 à 20% du volume total de la prostate. Elle est le siège du cancer de la prostate dans 1 à 3% des cas.
❥ La zone périphérique entoure la zone centrale en arrière, en bas et latéralement. Elle représente 70% du volume total de la prostate. C’est la zone de prédilection du développement du cancer de la prostate dans environ 70% des cas.
❥ La zone de transition est formée par deux petits lobes situés de part et d’autre de l’urètre proximal et dont le sommet est situé au veru montanum. Elle représente 5 à 10% du volume total de la glande et est le siège de prédilection de l’hypertrophie bénigne de la prostate, mais peut être également le point de départ des adénocarcinomes prostatiques dans 22% des cas.
❥ Le stroma fibro-musculaire antérieur s’étend en avant de l’urètre où il constitue la totalité de la face antérieure de la prostate et le tiers antérieur des faces latérales. Il représente près du tiers du volume de la prostate, joue un rôle dans la miction et est totalement dépourvu de structures glandulaires.

Rapports de la prostate 

Rapports externes
La prostate est un organe fixe qui adhère à une loge fibreuse épaisse, contenant l’urètre et la vessie. Cette loge est constituée par :

♦︎ en avant, une lamelle pré-prostatique, contenant un important plexus veineux vésical (plexus de Santorini) et de la graisse pré-prostatique, les ligaments puboprostatiques et la symphyse pubienne,
♦︎ en arrière par l’aponévrose prostato-péritonéale de Denonvilliers, qui se dédouble pour engainer les vésicules séminales et les canaux déférents,
♦︎ latéralement par l’aponévrose latérale de la prostate,
♦︎ en bas, le feuillet supérieur de l’aponévrose moyenne du périnée ou diaphragme urogénital sur lequel repose la prostate,
♦︎ en haut par la vessie.

Rapports internes
La prostate entre en rapport à l’intérieur avec :
♦︎ l’urètre prostatique, la traversant de haut en bas de façon verticale,
♦︎ le veru montanum qui est une saillie longitudinale dans la paroi urétrale, présentant au sommet l’ouverture de l’utricule prostatique et les canaux éjaculateurs,
♦︎ le sphincter lisse qui est en continuité avec le détrusor,
♦︎ l’utricule prostatique qui est un conduit médian postérieur à l’urètre,
♦︎ les voies spermatiques formées par les ampoules des canaux déférents et les vésicules séminales qui s’unissent dans la prostate pour former les canaux éjaculateurs.

Vascularisation de la prostate 

Vascularisation artérielle 

Elle est variable mais généralement assurée par l’artère iliaque interne par l’intermédiaire de l’artère vésicale inférieure. Celle-ci donne des branches capsulaires antérieures et postérieures vascularisant la prostate périphérique et des branches urétrales responsables de la vascularisation du col vésical et de la prostate péri-urétrale. Il peut également y avoir de façon inconstante une vascularisation de la prostate par des branches collatérales de l’artère pudendale interne.

Vascularisation veineuse 

Les veines forment un plexus entourant les faces antérieures et latérales de la capsule prostatique. Elles reçoivent les branches de la veine dorsale de la verge et communiquent avec le plexus honteux et vésical et se drainent dans la veine iliaque interne.

Drainage lymphatique 

Il forme un réseau péri-prostatique et s’unit à plusieurs pédicules principaux pour gagner les ganglions iliaques internes, iliaques externes, obturateurs et pré-sacrés.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. ANATOMIE DE LA PROSTATE
I.1. Anatomie descriptive
I.1.1. Situation, dimension et description macroscopique
I.1.2. Modèle anatomique selon Mac Neal
I.1.3. Rapports de la prostate
I.1.3.1 Rapports externes
I.1.3.2 Rapports internes
I.2. Vascularisation de la prostate
I.2.1. Vascularisation artérielle
I.2.2. Vascularisation veineuse
I.2.3. Drainage lymphatique
I.3.Innervation
II. EMBRYOLOGIE ET HISTOLOGIE
II.1. Embryologie
II.2. Histologie
III. CANCER DE LA PROSTATE
III.1. Facteurs de risque
III.2. Mécanisme de la carcinogenèse
III.3. Diagnostic clinique
III.3.1. Signes fonctionnels
III.3.2. Examen clinique
III.4. Diagnostic biologique
III.4.1. Dosage du PSA total sérique
III.4.2. Rapport PSA libre/PSA total
III.4.3. Autres marqueurs : proPSA/PhiPSA, PCA3
III.4.4. Classification de D’Amico
III.5. Les biopsies prostatiques
III.5.1. Indications
III.5.2. Modalités de réalisation
III.5.3. Complications
III.6. Place de l’imagerie
III.6.1. Echographie endorectale
III.6.2. IRM multiparamétrique
III.6.3. Scintigraphie osseuse
III.6.4. TDM abdomino-pelvienne
III.6.5. PET-Scan à la choline
IV. ETUDE ANATOMO-PATHOLOGIQUE
IV.1. Classification selon l’OMS
IV.2. Score de Gleason
IV.3. Classification anatomopathologique pTNM
IV.4. Immunohistochimie et Biologie moléculaire
V. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
V.1. Traitement à visée curative
V.2. Traitement palliatif
V.3. Evolution et pronostic
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. MATERIELS ET METHODES
I.1. Cadre de l’étude
I.2. Type et période d’étude
I.3. Mode de recrutement
I.4. Matériel d’étude
I.5. Population d’étude
I.5.1. Critères d’inclusion
I.5.2. Critères d’exclusion
I.6. Paramètres d’étude
I.7. Analyse statistique
I.8. Limites de l’étude
I.9. Considérations éthiques
II. RESULTATS
II.1. Epidémiologie
II.1.1. Nombre de cas
II.1.2. Répartition selon l’âge
II.1.3. Renseignements cliniques
II.1.4. Sièges de prélèvements
II.2. Anatomopathologie
II.2.1. Macroscopie
II.2.1.1. Nombre de carottes biopsique
II.2.1.2. Longueur des carottes biopsiques
II.2.2. Histologie
II.2.2.1. Sièges de la lésion
II.2.2.2. Types histologiques
II.2.2.3. Engainement périnerveux
II.2.2.4. Envahissement du tissu adipeux péri prostatique
II.2.2.5. Score de Gleason
II.3. Corrélation entre les différentes variables étudiées
II.3.1. Age et score de Gleason
II.3.2. Taux de PSA et score de Gleason
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I. QUALITES DE L’ETUDE
II. ANALYSE DES RESULTATS
II.1. Epidémiologie
II.1.1. Prévalence et incidence
II.1.2. Fréquence du CaP selon l’âge
II.1.3. Répartition selon les renseignements cliniques et la valeur du PSA
II.1.4. Répartition selon le siège du prélèvement
II.2. Anatomo-pathologique
II.2.1. Macroscopie
II.2.1.1. Nombre de carottes biopsiques
II.2.1.2. Longueur de carottes biopsiques
II.2.2. Histologie
II.2.2.1. Répartition selon le siège de la lésion
II.2.2.2. Types histologiques
II.2.2.3. Engainement périnerveux
II.2.2.4. Envahissement du tissu adipeux péri prostatique
II.2.2.5. Score de
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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