LES CANCERS COLORECTAUX

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LE RECTUM

Limites

Partie terminale du tube digestif, le rectum est situé dans l’espace sous-péritonéal. C’est un segment fixe, doué de propriétés contractiles. Le rectum mesure une vingtaine de centimètre. Ses faces antérieure et latérale sont ouvertesc de péritoine jusqu’au fond du cul de sac de Douglas, lequel se trouve à environ une long ueur d’index de la marge anale.

Configuration externe du rectum

Le rectum présente plusieurs parties importantes sur le plan anatomique, pathologique et chirurgical :
• en crânial, le rectum pelvien, forme l’ampoule re ctale, portion dilatée, orientée en caudal et ventral. Il mesure 13 cm de longueur.
• en caudal, le rectum périnéal ou canal anal, portion rétrécie se termine à l’anus. Il est orienté en caudal et dorsal et mesure 5 cm de longueur.
Cette portion est munie d’un double système sphinctérien.

Configuration interne du rectum

Lorsqu’il est vide, le rectum pelvien est aplati d’avant en arrière. Lorsqu’il est plein, il décrit des sinuosités en forme de S italique ce qui délimite des incisures rectales. Elles sont représentées à l’intérieur du rectum par des saillies : les valvules du rectum. On note aussi la présence de saillies longitudinales remontant dans le rectum depuis la ligne ano-cutanée, ce sont les colonnes rectales.

Rapports anatomiques

En arrière, le rectum répond à la concavité sacrée, au coccyx et au sympathique pré sacré. En avant, il est en rapport avec la prostate et les vésicules séminales chez l’homme, le vagin et le col utérin hezc la femme. Plus haut, il est en contact avec le cul-de-sac postérieur et son contenu. Latéralement, il répond à l’espace pelvi rectal.

Artères :

L’irrigation artérielle du rectum provient des :
· Hémorroïdaires supérieures, branches terminalesde la mésentérique inférieure.
· Hémorroïdaires moyennes, branches de l’iliaque interne.
· Hémorroïdaires inférieures, branches de l’iliaqueinterne.
Les deux réseaux sont interconnectés, ce qui permetau rectum de rester vascularisé même après ligature de la mésentérique inférieure.

Veines

Parallèles aux artères du même nom, lesel drainent principalement dans la veine mésentérique inférieure et dans la veine porte. Les hémorroïdaires moyennes et inférieures drainent dans la veine cave inférieureLes. veines péri rectales sont donc une voie de dérivation du sang portal vers la veine cave inférieure.

Innervation

L’innervation sympathique vient du plexus hypogastrique et du sympathique pré sacré. L’innervation parasympathique et somatique se fait à partir des nerfs sacrés (S2 à S5). La sensibilité de la muqueuse rectale à la douleur est presque nulle, on peut donc y coaguler des polypes ou scléroser des hémorroïdes ans aucune douleur. Par contre, la zone anale est extrêmement sensible. Seul le sphincter xterne est sous contrôle volontaire même si le sphincter interne joue un rôle important dans le s proctalgies.

Lymphatiques

II y a un riche réseau de lymphatiquespéris rectaux. La partie de l’anus située sous la ligne dentelée se draine vers la fosse ischio-rectale et dans les ganglions inguinaux. Le reste de l’anus et le rectum drainent dans les ganglions iliaques internes et hémorroïdaires supérieurs. Les ganglions inguinaux peuvent être lesiège d’une adénite inflammatoire dans les cas d’abcès péri anaux ou de fissure anale. Ils peuvent également être le siège de métastases des cancers de la marge anale.

LES CANCERS COLORECTAUX

EPIDEMIOLOGIE 

Fréquence, incidence et répartition géographique :

Le CCR est la 2ème cause de mortalité par cancer chez la femme, aprèsle cancer du sein, et la 3ème chez l’homme après le cancer du poumon et de la prostate. La France se situe dans les régions à très haut risque de CCR avec les autres pays développés dont l’Amérique du Nord, Australie, Nouvelle – Zélande, Europe Occidentale. Les régions à faible risque sont l’Amérique du Sud, l’Asie et surtout l’Afrique. L’incidence du cancer colorectal varie dans un rapport de 1 à 25 dans le monde. En France, le CCR représente 13 % de l’ensemble des cancers, dont 39/100 000 chez l’h omme et 24/100 000 chez la femme. Il apparaît après l’âge de 45 ans et la fréquence augmente avec l’âge. L’âge moyen de survenue est de 68 ans.
En Afrique, on a recensé 62 cas en 12 ans en côte d’Ivoire, 17 cas en 7 ans au Burkina Faso, 75 cas en 5 ans à Dakar et 81 cas en 8 ans à Antananarivo Madagascar.

Age :

Le taux d’incidence commence à augmenter après l’â ge de 40 ans et s’accroît ensuite nettement entre 50 à 80 ans. Le CCR est rare avant 50 ans, très rare avant 45 ans. Le cancer colorectal est souvent lié au vieillissement. Le principal facteur de risque du CCR est lié à l’âge. Lors du diagnostic, l’âge moyen est voisin d e 70 ans.

Sexe :

On constate une légère prédominance du sexe masculin chez les malades présentant un CCR selon les statistiques mondiales, avec un sexe ratio de 1.5 à 2. Une étude a retrouvé un sexe ratio de 1.39 chez les patients atteints de cancer colorectal à Madagascar.

FACTEURS FAVORISANTS

Syndromes héréditaires prédisposant au cancer colorectal

Une prédisposition héréditaire est retrouvée entre7 à 15 %, d’après des études épidémiologiques. Plusieurs entités cliniques ontté individualisées, ainsi que les gènes dont la mutation constitutionnelle en est responsable. La polypose adénomateuse familiale (PAF) et le syndrome HNPCC (hereditary non polyposis colorectal cancer) sont les plus cités.

Les lésions inflammatoires non héréditaires[29]:

La rectocolite ulcéro hémorragiqueet la maladie de CROHN entraînent une forte augmentation du risque de CCR en cas de pancolite.

Facteurs hygiéno diététiques

L’alimentation joue un rôle important d ans la genèse des CCR, les nombreuses études épidémiologiques ont permis d’établir l’effet protecteur de légumes, des fibres, des vitamines anti – oxydantes et des fruits, également l’effet néfaste d’un apport excessif de calories et des graisses animales, des viandes grasses. L’alcool et le tabac paraissent impliqués dans les phases initiales de la cancérogénèse. La sédentaritet l’excès de poids sont aussi des facteurs de risque.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE 

A partir des biopsies endoscopiques, plus de 95% des tumeurs rectocoliques sont des adénocarcinomes pour lequel seront précisés les degrés de différenciation (bien, moyennement ou peu); dans des rares cas il s’agit de tumeurs malignes épithéliales ou d’un polype dégénéré.
Sur le plan topographique,
-Deux tiers des CCR siègent sur le colon dont 1/3 sur le colon gauche, essentiellement sur le sigmoïde, et 1/3 sur le colon droit.
-Un tiers des CCR siège sur le rectum dont 30% sur le tiers inférieur, 45% sur le tiers moyen et 25% sur le tiers supérieur, entre 10 et 15cm de la marge anale.
-Le cancer est multiple dans 3% des cas, associé à des polypes dans 1/3 des cas.
Sur le plan macroscopique, trois formes anatomiques sont fréquentes :
Les formes végétantes (35%), exophytiques largementimplantées faisant saillie dans la lumière colique,
Les formes ulcéro – végétantes (30%),
Les formes ulcéro – infiltrantes (35%) : c’est une ulcération limitée par un bourrelet qui peut s’étendre à la totalité de la circonférence réalisant une sténose serrée en virole.
Et les cancers infiltrant qui sont rares (1%).
L’aspect microscopique montre l’adénocarcinome colorectal se développant à partir de l’épithélium glandulaire. L’adénocarcinome peutêtre mucineux. On peut rencontrer un carcinome de diverse nature telle que le carcinome squameux, épidermoïde…
En matière carcinologique, les adénocarcinomes colorectaux sont gradés en trois classes :
Grade 1 : bien différencié, contenant plus de 95% ed structures glanduliformes.
Grade 2 : moyennement différencié, contenant 50 à 95% de structures glanduliformes.
Grade 3 : peu différencié, contenant moins de 50% ed structures glanduliformes
De nombreuses classifications ont étéétablies, elles servent à définir une stratégie thérapeutique, à établir le pronostic et à comparer les résultats du traitement. Mais surtout, elles constituent le bilan d’extension capital.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. RAPPEL ANATOMIQUE
I.1. Le côlon
I.2. Le rectum
II. LES CANCERS COLORECTAUX
II.1. Epidémiologie
II.2.Facteurs favorisants
II.3. Anatomie pathologique
II.4. Etude clinique
II.5. Examens para cliniques
II.6. Traitement
II.7. Résultats et pronostic
DEUXIEMA PARTIE : NOTRE ETUDE
I.METHODOLOGIE
I.1. MATERIELS et METHODES
I.1.1. CRITERES D’INCLUSIONS
I.1.2. CRITERES D’EXCLUSIONS
I.2. PARAMETRES D’ETUDES
II.RESULTATS
II.1. Données épidémiologiques
II.2. Antécédents
II.3. Diagnostics
II.4. Bilan d’extension
II.5. Traitement
II.6. Anatomie pathologique
II.7. Résultats et évolution
TROXIEME PARTIE DISCUSSIONS
I. EPIDEMIOLOGIE
II. LES ELEMENTS DE DIAGNOSTIC
III ANATOMIE PATHOLOGIQUE
IV. LE TRAITEMENT
V. EVOLUTION et RESULTATS
SUGGESTIONS
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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