Traitement mรฉdical
Il a pour but de corriger les perturbations de lโรฉquilibre volรฉmique, hydro รฉlectrolytique et acido-basique. Elle se poursuit en per et postopรฉratoire jusquโร la reprise normale du transit intestinal. La gravitรฉ des consรฉquences gรฉnรฉrales de lโocclusion conditionne lโimportance et la durรฉe de rรฉanimation prรฉopรฉratoire.
Ce traitement comporte :
Une aspiration digestive continue par lโinstallation dโune sonde nasogastrique permet, dans lโimmรฉdiat, dโassurer une vacuitรฉ gastrique et de supprimer les vomissements. Elle diminue le risque ultรฉrieur dโinhalation au moment de lโinduction anesthรฉsique. La pose dโune voie veineuse permettant une rรฉรฉquilibration hydro รฉlectrolytique. Une pose de sonde urinaire pour apprรฉcier la diurรจse horaire et adapter donc la rรฉhydratation. Une antibiothรฉrapie prophylactique visant les germes gram nรฉgatif et les germes anaรฉrobique (amoxicilline+acide clavulanique seuls ou associรฉs aux metronidazoles).
Toutes ces mesures, que lโon regroupe sous le terme de ยซ traitement mรฉdical de lโocclusionยป, ne constituent pas, notamment lโaspiration gastrique, un traitement en soi , mais plutรดt des mesures dโaccompagnement de lโocclusion qui doivent รชtre maintenues tant que lโocclusion persiste et que la levรฉe de lโocclusion nรฉcessite un recours chirurgical ou quโelle sโeffectue spontanรฉmen.
Extension locorรฉgionale et ร distanceย
Extension locale et rรฉgionale :Lโinfiltration de la sous-muqueuse peut รชtre prรฉcoce. Les diffรฉrentes couches de la paroi colique sont ensuite atteintes. Lโextension transversale conduit ร une tumeur circulaire responsable dโune stรฉnose obstructive. Lโextension longitudinale se fait par voie muqueuse puis sous-muqueuse, et sโรฉtend peu au-delร de la muqueuse, sauf en cas de tumeur anaplasique ou mal diffรฉrenciรฉe.
Il peut exister des nodules de permรฉation ร plusieurs centimรจtres de la tumeur principale, par extension sous-muqueuse et pรฉriadventicielle.
Extension veineuse et nerveuse : Le risque dโenvahissement veineux existe dรจs le franchissement de la membrane basale, compte tenu de la prรฉsence de vaisseaux dans le chorion. Nรฉanmoins, leur calibre apparaรฎt insuffisant pour gรฉnรฉrer une dissรฉmination. Certains restreignent cette dรฉfinition ร lโinvasion des veines extramurales ayant une couche musculeuse continue.
Lโextension veineuse a un caractรจre prรฉdictif pour le dรฉveloppement de mรฉtastases hรฉpatiques. La prรฉsence dโemboles tumoraux, dans la lumiรจre des veines de lโaxe dโun polype dรฉgรฉnรฉrรฉ, expose ร une dissรฉmination mรฉtastatique viscรฉrale.
Lโextension nerveuse et pรฉrinerveuse favoriserait les rรฉcidives et mรฉtastases hรฉmatogรจnes plus frรฉquentes, et serait un facteur pronostique dans les cancers colorectaux.
Extension lymphatique :
Le risque dโenvahissement lymphatique apparaรฎt en cas dโatteinte de la sous-muqueuse, et atteint 27 % en cas dโextension ร la sous-muqueuse colique.
Lโextension ganglionnaire se fait de proche en proche, sans sauter de relais, intรฉressant les ganglions รฉpicoliques, paracoliques et perirectaux juxta tumoraux puis les ganglions intermรฉdiaires et les principaux.
Lโรฉvaluation du statut ganglionnaire dโun cancer colique nรฉcessite lโexamen dโau moins 8 ganglions par piรจce opรฉratoire, et la classification de lโUnion internationale contre le cancer (UICC) de 1997 requiert lโexamen de 12 ganglions.
Mรฉtastases ร distance: Le foie est le site mรฉtastatique le plus frรฉquent du cancer colorectal . On peut estimer que la moitiรฉ des patients atteints de cancer colorectal dรฉveloppent des mรฉtastases hรฉpatiques au cours de leur maladie . Elles sont synchrones dans 15 ร 25% des cas et mรฉtachrones dans 25 ร 40% des cas. Dans 30% des cas, le foie est lโunique site mรฉtastatique . La survie sans traitement des patients porteurs de mรฉtastases hรฉpatiques de cancers colorectaux (MCR), selon le stade, se situe entre 6 et 12 mois .
Classification histologique des cancers colorectaux
Plusieurs classifications ont รฉtรฉ proposรฉes, mais la plus utilisรฉe est celle de Dukes.
Classification de Dukes: Elle diffรฉrencie les tumeurs limitรฉes ร la paroi, รฉtendues au-delร avec ou sans envahissement ganglionnaireย :
Stade A : Cancer limitรฉ ร la paroi colique
Stade B: Cancer รฉtendu aux tissus pรฉricoliques sans atteinte ganglionnaire
Stade C: Envahissement ganglionnaire
Stade D: Envahissement dโun organe de voisinage ou mรฉtastases ร distance.
Dans notre sรฉrie, 40% des cancers occlus sont classรฉs stade D de Dukes ; 33% stade C, 27% stade B, aucun patient nโest classรฉ stade A.
Ceci prouve que lโocclusion complique surtout les cancers รฉvoluรฉs ; ce qui est รฉgalement rapportรฉ dans la littรฉrature ; et tรฉmoigne du retard de consultation et du diagnostic de nos patients et du stade รฉvoluรฉ de lโextension tumorale localement et ร distance ; ce qui va conditionner la stratรฉgie thรฉrapeutique et le pronostic ร court et a long terme.
Classification d ‘Astler-Coller : Proposรฉe en 1954, elle diffรฉrencie:
Stade A: Envahissement de la muqueuse, ganglions nรฉgatifs.
Stade B1: Envahissement de la sous-muqueuse et de la musculeuse, non franchies, ganglions nรฉgatifs.
Stade B2: Franchissement de la musculeuse, ganglions nรฉgatifs.
Stade C1: Envahissement de la musculeuse, non franchie, ganglions positifs.
Stade C2: Franchissement de la musculeuse, ganglions positifs.
Stade D: Envahissement dโun organe de voisinage ou mรฉtastases ร distance.
Cette classification permet de mieux sรฉparer les cas relevant ou non dโun traitement adjuvant.
Classification de Gunderson et Sosin : Elle diffรฉrencie les tumeurs รฉtendues aux structures de voisinage par extension directe, sans (stade B3) ou avec (stade C3) extension ganglionnaire, dont lโexรฉrรจse ร visรฉe curative est possible dans le mรชme geste chirurgical, des stades D mรฉtastatiques.
Traitement des cancers mรฉtastatiques
Mรฉtastases hรฉpatiques synchronesย
La rรฉsection chirurgicale complรจte (dite R0) est le seul traitement des mรฉtastases hรฉpatiques de cancers colorectaux (MCR) susceptible dโรชtre curatif. Aussi la chirurgie doit รชtre envisagรฉe en prioritรฉ devant toute MCR.
La ou les mรฉtastases diagnostiquรฉes en per opรฉratoire : Situation reprรฉsentant 20% des cas. Si lโintervention est rรฉalisรฉe dans un contexte dโurgence, la rรฉsection hรฉpatique dโemblรฉe est contre-indiquรฉe en raison de lโabsence dโexploration morphologique hรฉpatique satisfaisante premiรจre (sauf si une รฉchographie peropรฉratoire est disponible dans ces conditions) et surtout en raison du risque septique colique qui est plus important dans cas.
Dans tous les cas, il est fondamental de prendre le temps de faire une bonne exploration du foie avec une biopsie pour preuve histologique.
Ces constations sont fondamentales pour la suite, le chirurgien doit retranscrire la description prรฉcise de lโensemble des lรฉsions hรฉpatiques sur son compte rendu opรฉratoire.
Indications de rรฉsection des mรฉtastases : ย Mรฉtastase unique, localisรฉe ร un segment hรฉpatique, au cours dโune colectomie curative, chez un sujet en bon รฉtat : rรฉsection hรฉpatique ร la demande, mรฉtastectomie ou segmentectomie.
Mรฉtastase volumineuse, nรฉcessitant une hรฉpatectomie : colectomie seule, rรฉsection hรฉpatique diffรฉrรฉe de trois mois, en lโabsence dโรฉvolutivitรฉ des mรฉtastases.
Mรฉtastases multiples : chimiothรฉrapie systรฉmique postopรฉratoire, รฉventuellement chez les sujets jeunes, cathรฉtรฉrisme de lโartรจre hรฉpatique en vue dโune chimiothรฉrapie intra-artรฉrielle.
Les contre-indications actuelles ร la rรฉsection : En dehors de lโรฉtat gรฉnรฉral du patient ou de ses antรฉcรฉdents, exposants ร un risque opรฉratoire prohibitif, ce qui est bien sรปr une contre indication ร cette chirurgie (comme ร toute chirurgie), les seules contre-indications formelles sont:
Lโimpossibilitรฉ de faire une rรฉsection R0 des MCR.
Lโexistence dโune maladie extrahรฉpatique non rรฉsecable comme des mรฉtastases osseuses, cรฉrรฉbrales, pulmonaires irrรฉsecables, intra-abdominales non rรฉsecables de maniรจre carcinologique, une carcinose pรฉritonรฉale dissรฉminรฉe, des adรฉnopathies coeliaques ou rรฉtro-pรฉritonรฉales.
Facteurs pronostiques
Lโocclusion : Lโocclusion est un facteur de mauvais pronostic dans plusieurs รฉtudes multivariรฉes. Ce mauvais pronostic est expliquรฉ essentiellement par la frรฉquence รฉlevรฉe des mรฉtastases viscรฉrales ou pรฉritonรฉales qui accompagnent les formes occlusives. Certains auteurs suggรจrent que lโocclusion favorisent lโextension tumorale lymphatique et veineuse .
Variables sociodรฉmographiques : Lโรขge est un facteur pronostique trรจs discutable, six รฉtudes parmi 15 รฉvaluant ce facteur en multivariรฉe avaient conclu que la survenue dโun ACR chez un sujet รขgรฉ, รฉtait un facteur de mauvais pronostic. Ceci peut รชtre expliquรฉ par sa dรฉcouverte gรฉnรฉralement ร un stade tardif ร lโintervention, de facteurs de comorbiditรฉ et lโabstention vis-ร -vis du sujet รขgรฉ quant ร un traitement adjuvant notamment la chimiothรฉrapie.
Par rapport aux malades de moins de 60 ans, le risque de mortalitรฉ spรฉcifique ajustรฉ sur le stade de diagnostic est de 30 % supรฉrieur pour les malades รขgรฉs de 60 ร 74 ans, et est multipliรฉ par 2,2 aprรจs 74 ans. Le pronostic pรฉjoratif du faible niveau socioรฉconomique est observรฉ dans diffรฉrents pays du monde.
Variables cliniques : Le stade dโextension au diagnostic est le facteur pronostique majeur des cancers du cรดlon.
Les rรฉsections sont rรฉalisรฉes au stade 0, I ou II dans 51,7 % des cas, au stade III dans 24,3 % des cas et au stade IV pour 20,4 % des malades. La survie relative ร 5 ans est de 84 % chez les malades atteints de cancer stade I, 68 % pour les stades II, 41 % pour les stades III et 3 % en cas de mรฉtastases viscรฉrales.
Le risque de mortalitรฉ spรฉcifique des malades classรฉs stade III est 3,8 fois celui des malades classรฉs stade I, et celui des malades avec mรฉtastases viscรฉrales 20,1 fois . La taille de la tumeur ou le nombre de cancers sur le cadre colique, quโils soient synchrones ou mรฉtachrones, ne sont pas des facteurs de mauvais pronostic. Lโรฉtat gรฉnรฉral du malade influe sur le pronostic. La comorbiditรฉ des patients est une dรฉterminante connue des rรฉsultats et peut รชtre facilement รฉvaluรฉ .
Marqueur sรฉrique : Un taux sรฉrique de lโACE supรฉrieur ร 5 ng/mL en prรฉopรฉratoire est plus frรฉquemment associรฉ ร une extension pariรฉtale marquรฉe, un envahissement lymphatique ou veineux, et des mรฉtastases ganglionnaires ou hรฉpatiques. La persistance dโun taux รฉlevรฉ aprรจs rรฉsection de la tumeur primitive, a une valeur pronostique en matiรจre de rรฉcidive prรฉcoce et de survie.
Facteurs histopronostiques: Les facteurs histopronostiques majeurs sont le niveau dโinvasion pariรฉtal de la tumeur, lโextension ganglionnaire et lโabsence de rรฉsidu tumoral, macro- ou microscopique, aprรจs exรฉrรจse.
Les cancers avec une extension pariรฉtale sous forme de prolongements tumoraux irrรฉguliers ou de nodules dissรฉminรฉs pรฉricoliques sont plus agressifs. Lโexistence dโune infiltration lymphocytaire de la musculeuse ou de la sous-sรฉreuse serait un facteur pronostique favorable.
Les carcinomes indiffรฉrenciรฉs ou mucineux ont un pourcentage de survie ร 10 ans de 14 %, infรฉrieur ร celui des adรฉnocarcinomes bien ou moyennement diffรฉrenciรฉs (23 %) .
|
Table des matiรจres
Introduction
Matรฉriel et mรฉthodes
Rรฉsultats
I-EPIDEMIOLOGIEย
II-ANTECEDENTย
III-ETUDE CLINIQUEย
IV-EXAMENS PARACLINIQUESย
1. Lโexamen abdominal sans prรฉparation (ASP)
2. Lavement aux hydrosolubles
3. TDM abdominale et pelvienne
4. Echographie abdominale
5. Autres
V-TRAITEMENTย
1.Traitement mรฉdical
2. Traitement chirurgical
2.1. Dรฉlai entre lโhospitalisation et lโintervention
2.2. Voies dโabord
2.3. Exploration de la cavitรฉ abdominale
2.4. Intervention en un temps opรฉtatoire
2.5. Intervention en plusieurs temps
2.6. Dรฉrivation interne
2.7. Drainage
VI โ EVOLUTION POSTOPERATOIRE
VII โANATOMOPATHOLOGIE
1. Aspect histologique
2. Statut ganglionnaire TNM
3. Extension locorรฉgionale et gรฉnรฉrale
4. Classification de la tumeur
VIII-TRAITEMENT ADJUVANT
IX -DUREE DโHOSPITALISATION
X-SURVIE
Discussion
I-EPIDEMIOLOGIE
II-ANATOMOPATHOLOGIE
1.Siรจge de la tumeur en occlusion
2.Aspect microscopique
3.Extension locorรฉgionale et ร distance
4.Classification histologique des cancers colorectaux
III-ETUDE CLINIQUE
IV- ETUDE PARACLINIQUE
1.Biologie
2.Bilan diagnostique et lรฉsionnel
V- BILAN PRETHERAPEUTIQUE
VI- TRAITEMENT
1.But du traitement
2.Moyens thรฉrapeutiques
2.1.Traitement mรฉdical
2.2.Traitement chirurgical
2.3.Tratement endoscopique
2.4.Taitement adjuvant
VII- INDICATIONS
VIII- EVOLUTION
IX- PRONOSTIC
X- SURVEILLANCE POSTOPERATOIRE
Conclusion
Tรฉlรฉcharger le rapport complet