La brรปlure est une destruction plus ou moins รฉtendue, plus ou moins profonde du tissu de revรชtement cutanรฉ et des tissus sous-jacents par des agents physiques ou chimiques [42]. Les agents physiques sont constituรฉs essentiellement par la chaleur ou lโรฉlectricitรฉ ; les agents chimiques regroupent des substances dotรฉes de propriรฉtรฉs caustiques telles que les acides ou les bases.
Les brรปlures constituent des accidents frรฉquents et graves. Ces caractรฉristiques sont reportรฉs par plusieurs auteurs : en France 250 pour 100 000 habitants, en Afrique Sud saharienne 245 cas pour 100 000 habitants .
La frรฉquence รฉlevรฉe sโexplique par la multiplicitรฉ des causes :
– brรปlures thermiques (par flamme) : elles sont provoquรฉes par des corps solides, liquides ou gazeux qui dรฉgagent de la chaleur.
– brรปlures รฉlectriques : ce sont des brรปlures thermiques particuliรจres apparaissant sur le trajet de passage du courant รฉlectrique. Leur gravitรฉ est fonction du voltage et du temps dโexposition.
– brรปlures chimiques : elles sont provoquรฉes par des agents caustiques et ou corrosifs (acides ou bases).
Ces causes multiples sโobservent lors dโaccidents domestiques intรฉressant surtout lโenfant ou en cas dโaccidents professionnels (travailleurs exposรฉs ร de multiples facteurs de risque).
La gravitรฉ de cette pathologie est unanimement admise. Elle est liรฉe ร lโimportance du pronostic vital bien souvent mis en jeu ou ร la frรฉquence de sรฉquelles inesthรฉtiques et invalidantes. Cette gravitรฉ explique la crรฉation dans la plupart des pays dโunitรฉs de traitement spรฉcialisรฉes.
La brรปlure professionnelle est un accident qui survient dans les circonstances du travail. Le contact permanent de certains travailleurs avec des facteurs de risque (รฉlectricitรฉ, produits chimiques, produits inflammablesโฆ) rend hautement probable la survenue dโaccident. Leur gravitรฉ est fonction des caractรฉristiques de la brรปlure (รฉtendue, profondeur, localisation) et de lโagent causal (รฉlectricitรฉ, flamme, acide, base) [60,65]. En plus de la gravitรฉ, les brรปlures professionnelles posent un problรจme de responsabilitรฉ de lโemployeur et imposent par consรฉquent une prise en charge des soins et une indemnisation des sรฉquelles.
PHYSIOPATHOLOGIE
Lors des brรปlures, il y a destruction dโune surface de la peau associรฉe ou non ร des lรฉsions internes (cลur, rein, systรจme nerveuxโฆ) ou ร dโautres lรฉsions (fractures, intoxicationโฆ). Les altรฉrations tissulaires, crรฉรฉes par les brรปlures sont caractรฉristiques de leurs รฉtiologies.
LES BRULURES THERMIQUES ET CHIMIQUES
Elles entraรฎnent une destruction plus ou moins importante de la peau et des muqueuses associรฉe ou non ร des lรฉsions internes.
Destruction de la peau et des muqueusesย
Nature des lรฉsions
Les lรฉsions sont en gรฉnรฉral ร type de phlyctรจnes, dโulcรฉrations, dโulcรจres et de nรฉcroses. Cependant il faut noter que les flammes ont tendance ร associer des lรฉsions de carbonisation, les acides ร brรปler en superficie et les bases en profondeur.
Surface brรปlรฉe
Elle dรฉpend de lโรฉtendue du contact entre lโagent causal et la peau. Elle est รฉvaluรฉe par la rรจgle des neufs de Wallace selon laquelle [ 44,48]:
– lโextrรฉmitรฉ cรฉphalique correspond ร 9 % ;
– chaque membre supรฉrieur est รฉgal ร 9 % ;
– chaque membre infรฉrieur รฉquivaut ร 18 % ;
– chaque force du tronc correspond ร 18 % ;
– le pรฉrime est estimรฉ ร 1 % .
Profondeur des lรฉsions
Dans le cas de brรปlure thermique, la profondeur dรฉpend de la tempรฉrature atteinte par la surface cutanรฉe et de la durรฉe de lโexposition ร cette tempรฉrature. En cas dโimmersion dans lโeau chaude, une brรปlure au 3e degrรฉ est provoquรฉe en 2 secondes ร 65ยฐC, en 10 secondes ร 60ยฐC et en 30 secondes ร 54ยฐC [42,66]. Dans le cas de brรปlure chimique, la profondeur dรฉpend de la durรฉe de contact et de lโรฉcart entre le pH du produit corrosif et le PH neutre.
En effet, les bases crรฉent des lรฉsions profondes de saponification tandis que les acides provoquent des lรฉsions superficielles de liquรฉfaction. Lโรฉvaluation de la profondeur se fait en degrรฉs selon la couche de peau atteinte [ 44,67].
– Le 1er degrรฉ correspond ร une atteinte des couches superficielles de lโรฉpiderme sans lรฉsion de la couche basale. La cicatrisation cutanรฉe se fait entre deux et trois jours sans aucune sรฉquelle.
– Le 2รจme degrรฉ est classรฉ en :
โ 2รจme degrรฉ superficiel oรน la lรฉsion affecte partiellement la basale et les cellules de Malpighi. Sa cicatrisation spontanรฉe dure entre une et deux semaines et ne laisse aucune sรฉquelle ;
โ 2รจme degrรฉ profond oรน lโรฉpiderme et le derme superficiel sont dรฉtruits. La cicatrisation spontanรฉe est possible mais longue (2 ร 4 semaines) souvent stoppรฉe par une complication ; elle laisse toujours une cicatrice indรฉlรฉbile.
– Le 3e degrรฉ correspond ร une destruction totale de la peau dans toute son รฉpaisseur qui ne peut cicatriser spontanรฉment, rendant impรฉrative une greffe.
Les lรฉsions internesย
Trois grandes perturbations organiques grรจvent lโรฉvolution des brรปlures graves. Elles sont dโautant plus marquรฉes que la surface des lรฉsions cutanรฉes est plus importante; elles ne posent en pratique des problรจmes que pour des brรปlures intรฉressant plus de 10 % de la surface corporelle.
PERTURBATIONS HYDROELECTROLYTIQUESย
Elles sont au premier plan dans les premiรจres heures aprรจs la brรปlure et peuvent engager le pronostic vital par choc hypovolรฉmique en cas de brรปlures รฉtendues et de retard de la mise en ลuvre des mesures adaptรฉes.
Il existe une plasmorrhagie massive et brutale dโautant plus importante que la surface de la lรฉsion est plus grande. Chez des patients prรฉsentant une brรปlure sur plus de 50 % de la surface corporelle, les pertes peuvent รชtre supรฉrieures ร un litre au cours de la premiรจre heure [42,60]. Lโextravasation plasmatique sโexplique par une permรฉabilitรฉ capillaire dans tous les territoires jouxtant la lรฉsion, entraรฎnant une fuite massive dโalbumine, dโeau et dโรฉlectrolytes vers le liquide interstitiel. Ces fuites plasmatiques sont responsables de la formation dโลdรจme et dans le cas de brรปlure du 2รจme degrรฉ, de celle du liquide des phlyctรจnes et des exsudats. Lโhyperpermรฉabilitรฉ capillaire est en relation avec les mรฉdiateurs de lโinflammation massivement libรฉrรฉs en rรฉponse aux destructions tissulaires [60]. Lโhistamine joue le rรดle le plus prรฉcoce et le plus important. De nombreux autres facteurs sont รฉgalement impliquรฉs parmi lesquels les quinines, les prostaglandines, le monoxyde dโazote (NO), le ยซ platelet activating factor ยป (PAF). Cette hyperpermรฉabilitรฉ capillaire est maximale dรจs les premiรจres minutes suivant la brรปlure. Elle diminuera par la suite progressivement pour disparaรฎtre aprรจs environ 24 heures [60]. Deux autres phรฉnomรจnes sont responsables dโune majoration de fuites hydriques : une hyperosmolaritรฉ du milieu interstitiel, en relation avec lโafflux de molรฉcules et de diverses particules provenant des cellules dรฉtruites ; une รฉvaporation de substances au niveau des lรฉsions qui dรฉpend des conditions du traitement local. Les pertes, en relation avec lโhyperosmolaritรฉ et lโรฉvaporation, persistent beaucoup plus longtemps que celles gรฉnรฉrรฉes par lโhyperosmolaritรฉ capillaire. Outre le choc hypovolรฉmique, lโextravasation plasmatique a pour consรฉquence la constitution dโoedรจmes qui seront eux-mรชmes responsables de perturbations secondaires :
– tendance ร lโhypervolรฉmie aprรจs 24 ร 48 heures,
– compressions vasculaires qui, en gรชnant lโirrigation des zones brรปlรฉes, risquent dโaggraver les lรฉsions et peuvent mรชme entraรฎner, en cas de brรปlures circulaires profondes, des nรฉcroses ischรฉmiques intensives.
PERTURBATIONS METABOLIQUES
Les brรปlures รฉtendues entraรฎnent un hypermรฉtabolisme considรฉrable pouvant multiplier par deux les lรฉsions caloriques. Ces hypermรฉtabolismes correspondent ร plusieurs mรฉcanismes : perte de chaleur en relation avec la perte de lโisolant cutanรฉ et ร lโรฉvaluation de la surface de la brรปlure, sรฉcrรฉtion massive, en rรฉponse au stress, dโhormones calorigรจnes (catรฉcholamines, glucagon, cortisone) ; libรฉration ร partir de la brรปlure de produits de lโinflammation (cytokines, radicaux libres, prostaglandines). Il existe ainsi un mรฉtabolisme intense touchant en particulier les protรฉines avec nรฉoglucogenรจse. Par ailleurs un diabรจte de stress en relation avec la rรฉsistance ร lโinsuline et lโabondance des sรฉcrรฉtions dโhormones hyperglycรฉmiantes, est habituel [48,60]. En lโabsence de mesures thรฉrapeutiques adรฉquates, la consรฉquence principale de ces perturbations mรฉtaboliques est lโinstallation rapide dโune dรฉnutrition, elle-mรชme responsable dโune absence de cicatrisation et dโune dรฉpression immunitaire [60]. Au niveau des poumons : les perturbations prรฉcoces ont les plus souvent un rapport avec les lรฉsions provoquรฉes par lโinhalation de fumรฉe [48,67]. Les lรฉsions de blast sont plus rares. Il sโagit de lรฉsions traumatiques du poumon en rapport, au cours des explosions en espace clos le plus souvent, avec la compression brutale de la cage thoracique par lโonde de choc. On peut avoir la survenue dโลdรจme pulmonaire, de pneumopathies infectieuses. Au niveau des reins: lโinsuffisance rรฉnale aiguรซ prรฉcoce par dรฉfaut de remplissage initial est rare. Par contre une libรฉration massive de myoglobine ou des รฉpisodes septiques sont responsables dโinsuffisance rรฉnale aiguรซ ou de perturbations plus ou moins profondes de la fonction rรฉnale [42]. Au niveau du tube digestif : les ulcรจres de curling sont devenus rares contrairement aux diarrhรฉes observรฉes au cours des pรฉriodes de sepsis [60].
Au niveau de lโhรฉmostase, on note une succession de perturbations : hypocoagulabilitรฉ puis thrombopรฉnie enfin hypercoagulabilitรฉ [60].
Les complications infectieuses
Lโinfection reprรฉsente la principale cause de mortalitรฉ chez les grands brรปlรฉs (plus de 50 % lui sont directement imputables) [61,66]. La frรฉquence et la gravitรฉ des infections sโexpliquent non seulement par la rupture de la barriรจre cutanรฉe mais aussi par lโinstallation dโune dรฉpression immunitaire marquรฉe due aux effets suppresseurs de certains mรฉdiateurs de lโinflammation et aggravรฉe par la dรฉnutrition.
Toutefois, la prรฉsence aprรจs quelques jours dโรฉvolution, de germes pathogรจnes au niveau dโune brรปlure doit รชtre considรฉrรฉe comme normale tant quโil nโexiste pas de signes dโinfection locale ou gรฉnรฉrale et ne nรฉcessite aucun traitement particulier[5].
Autres lรฉsions
Ces lรฉsions varient en fonction de la nature de lโagent causal. Les flammes (incendies) provoquent des intoxications au monoxyde de carbone (CO), aux cyanures, les brรปlures chimiques, des lรฉsions dโinhalation trachรฉobronchique.
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LITTERATURE
I. RAPPELS ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES DE LA PEAU
A/ ANATOMIE
1. Lโรฉpiderme
2. Le derme
3. Lโhypoderme
B/ PHYSIOLOGIE
II. PHYSIOPATHOLOGIE
A/ LES BRULURES THERMIQUES ET CHIMIQUES
1. Destruction de la peau et des muqueuses
2. Les lรฉsions internes
3 Les complications infectieuses
4. Autres lรฉsions
B/ Les brรปlures รฉlectriques
1. Effet biologiques des diffรฉrents paramรจtres
2. Autres facteurs contribuant ร la gravitรฉ des lรฉsions รฉlectriques
3. Mรฉcanisme intime des lรฉsions
III. ASPECTS CLINIQUES
A/ BRULURES THERMIQUES ET BRULURES CHIMIQUES
1. Caractรฉristiques communes
2. Particularitรฉs
B/ LES BRULURES ELECTRIQUES
IV/ EVALUATION DES BRULURES
A/ EVALUATION DES FONCTIONS VITALES
1. La fonction respiratoire
2. Fonction cardio-vasculaire
3. La conscience
4. Evaluation de lโรฉtat gรฉnรฉral du patient
5. Autres รฉlรฉments
B/ EVALUATION DE LA BRULURE
C/ Evaluation des lรฉsions traumatiques
D/ Bilans paracliniques
1. Biologie
2. Autres
IV. TRAITEMENT
A/ BUTS DU TRAITEMENT
B/ MOYENS DU TRAITEMENT
1. Au plan gรฉnรฉral
2. Au plan local
C/ CONDUITE DU TRAITEMENT
1. Conduite ร tenir (CAT) dโurgence sur les lieux de lโaccident
2. CONDUITE DU TRAITEMENT EN MILIEU HOSPITALIER
V. EVOLUTION – COMPLICATIONS
A/ Evolution
B/ Pronostic
1. Lโรฉtendue des brรปlures
2. La profonde des brรปlures
3. Lโรขge
4. La topographie des brรปlures
5. Lโexistence de maladies prรฉexistantes
6. Les traumatismes associรฉs
C/ Complications
D/ Sรฉquelles des brรปlures
VI. ASPECTS MEDICO- LEGAUX
A/ LA DECLARATION
B/ LA REPARATION POUR LA VICTIME
C/ LA GUERISON OU CONSOLIDATION
D/ LES RENTES
E/ LA PERIODE DE REEDUCATION ET RECLASEMENT PROFESSIONNEL
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I. MATERIELS ET METHODES
A/ CADRE DโETUDE
1. Lโhรดpital Aristide Le Dantec
2. Lโhรดpital Principal de Dakar
3. Lโhรดpital Gรฉnรฉral de Grand Yoff (HOGGY)
B/ TYPE DโETUDE
C/ MATERIEL
D/ VARIABLES RECUEILLIS
II. RESULTATS
A/ ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
1. Rรฉsultats globaux
2. Distribution selon les hรดpitaux
3. Distribution selon le lieu de lโaccident
4. Distribution selon la nature et lโagent causal
5. Dรฉlai de prise en charge
6. Mode de transport du blessรฉ
B/ Caractรฉristiques biographiques et socioprofessionnels
1. Lโรขge
2. Le sexe
3. La profession
III- ASPECTS CLINIQUES
A/ ANTECEDENTS ET TERRAINS PATHOLOGIQUES
B/ LES LESIONS INITIALES ORGANIQUES
1. Troubles cardio-circulatoires et respiratoires
2. Troubles de la fonction rรฉnale
3. Les troubles neurologiques
4. Troubles de la thermorรฉgulation centrale
C/ Les lรฉsions cutanรฉes
1. Nature
2. Bilan des lรฉsions
D/ Les lรฉsions associรฉes
E/ Bilan paraclinique
1. Biologie
2. Imagerie mรฉdicale
IV/ ASPECTS THERAPEUTIQUES
A/ LES PREMIERS SOINS
B/ LA PRISE EN CHARGE LโHOPITAL
1. Le remplissage vasculaire et la transfusion
2. La rรฉanimation respiratoire
3. Lโantibiothรฉrapie
4. Le traitement antitรฉtanique et antalgique
5. Prรฉvention des hรฉmorragies et chocs
6. Soins chirurgicaux
V. EVOLUTION COMPLICATIONS
A/ EVOLUTION STABLE
B/ EVOLUTION INSTABLE
C/ COMPLICATIONS
D/ SEQUELLES
E/ MORTALITE
VI. ASPECTS MEDICO-LEGAUX
DISCUSSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE