Les bronchopneumopathies chroniques obstructives

Les broncho-pneumopathies chroniques obstructives ou BPCO définies par une limitation chronique des débits aériens responsable d’un syndrome obstructif partiellement réversible sont considérées actuellement comme étant un fléau social à cause du nombre croissant des malades en absentéisme itératif ou arrêt fréquent du travail, l’hospitalisation fréquente, voire des retraites anticipées. Ce sont des maladies évolutives, lentes, et trompeuses, et elles touchent aussi bien les pays développés que les pays en développement du fait de l’importance du tabagisme qui est le facteur étiologique principal, et des conditions sociales défavorables dans ces pays. Les BPCO évoluées exposent aux risques de l’hypoxémie et de l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) avec l’apparition progressive d’un « cœur pulmonaire chronique ». En effet, l’HTAP représente une complication fréquente des affections respiratoires chroniques obstructives et revêt une valeur pronostique péjorative. Il est donc important de diagnostiquer précocement cette HTAP de la manière la plus précise pour éviter l’apparition des formes graves. A l’heure actuelle, la prévalence exacte de l’HTAP des affections respiratoires chroniques est très mal connue aussi bien en Europe que dans d’autres pays. A notre connaissance, sur environ 6000 thèses et mémoires soutenues depuis 1977 à Madagascar, quatre thèses ont fait l’objet d’études sur le cœur pulmonaire chronique. Parmi ces quatre thèses, une seule effectuée par NIANKYIE Emmanuel en 1980 à partir d’une étude rétrospective a étudié « la place du cœur pulmonaire chronique chez les hospitalisés malgaches à propos de 43 cas ». Mais ce travail a étudié seulement les étiologies du cœur pulmonaire chronique.

LES BRONCHOPNEUMOPATHIES CHRONIQUES OBSTRUCTIVES 

Définition

Le terme « broncho-pneumopathies chroniques obstructives » ou BPCO regroupe les maladies respiratoires caractérisées par une limitation chronique des débits aériens responsable d’un syndrome ventilatoire obstructif et, le plus souvent, par un déclin accéléré de la fonction respiratoire caractérisée par le volume expiratoire maximal seconde (VEMS) .

Au cours des BPCO, l’obstruction bronchique est généralement progressive. Elle peut être accompagnée d’une hyper réactivité bronchique (HRB), et être partiellement réversible. Le domaine de définition des BPCO inclut :
❖ les broncho-pneumopathies chroniques comportant un syndrome ventilatoire obstructif, associé ou non à une symptomatologie de bronchite chronique. La bronchite chronique est définie par l’existence d’une toux productive observée pendant au moins trois mois par an durant au moins deux années consécutives chez un patient chez qui les autres causes de toux chronique ont été exclues (2) ;
❖ les emphysèmes autres que les emphysèmes para cicatriciels. La définition de l’emphysème est anatomique : «élargissement anormal et permanent des espaces aériens au-delà des bronchioles terminales, associé à une destruction des parois alvéolaires, sans fibrose évidente » (3) ;
❖ et certaines formes chroniques d’asthme comportant une symptomatologie de bronchite chronique.

Épidémiologie

Prévalence

Aux États-Unis, les revues de littérature rapportent que 14 millions de personnes souffrent de BPCO dont 12,5 millions de bronchites chroniques et 1,5 millions d’emphysémateux. Ce nombre représente 4 à 6 % des hommes adultes et 1 à 3 % des femmes. Ces dernières années, la prévalence en fonction de l’age a plus augmenté chez la femme que chez l’homme. Ce fait est habituellement attribué aux modifications des habitudes tabagiques. En France, la prévalence des BPCO est estimée à 2,5 millions de personnes, soit 5 % environ de la population générale (4).

A Madagascar, les informations disponibles rapportent une prévalence très faible de 0,46 à 1 % de la population par rapport aux pays industrialisés de l’Europe .

Mortalité

Les BPCO représentent une cause majeure de décès dans les pays développés. Au cours des 20 dernières années, la mortalité par BPCO a augmenté et en 1991, aux États-Unis, il y eut plus de 85.000 cas de décès par BPCO, soit 18,6 pour 100.000 habitants. Les BPCO occupent la quatrième cause de décès. En France, la mortalité par BPCO estimée à partir des certificats de décès était de 2,3 % en 1985, soit 12.500 pour 552.000 décès.

A Madagascar, la mortalité est estimée à 92,6 pour 100.000 habitants, soit 3 à 5 fois plus importante que celle constatée aux USA et en Europe. Elles sont responsables de 4,3 à 7 % des taux globaux de décès. 

Facteurs de risque

Ils sont avant tout d’ordre environnemental.

Le tabagisme

Le principal facteur de risque est le tabagisme. Plus récemment, le rapport du Surgeon General aux États-Unis concluait que, dans ce pays, le tabagisme est la cause essentielle de la morbidité par BPCO : « 80 à 90 % des BPCO sont attribuables au fait de fumer la cigarette ». Sur le plan fonctionnel, il existe une décroissance du VEMS au cours du temps. Elle est plus marquée chez les fumeurs que chez les non-fumeurs. Il existe une relation entre le déclin annuel du VEMS et l’importance du tabagisme mesurée en paquets-années. L’étude de FLETCHER et coll. montre que l’arrêt de l’usage du tabac chez les fumeurs atteints par une obstruction bronchique non réversible entraîne une réduction dans le temps de la chute de leur VEMS, dont les valeurs tendent en moyenne à décroître parallèlement à celles des non fumeurs.

Les nuisances atmosphériques

Au même titre que le tabagisme, elles font des BPCO une véritable « maladie de civilisation » directement liée à l’expansion industrielle et commerciale.

Dans l’atmosphère mais aussi dans les environnements intérieurs, divers gaz et particules inertes peuvent constituer des facteurs déclenchant ou aggravants d’une BPCO. Connus comme irritants respiratoires, qui pénètrent dans les plus fines ramifications de l’arbre pulmonaire, leurs effets sur les exacerbations des BPCO ont fait l’objet de plusieurs travaux épidémiologiques internationaux. L’amélioration de la qualité de notre environnement atmosphérique devrait permettre de diminuer la gravité des maladies respiratoires .

Risques professionnelles 
Certaines expositions professionnelles comme les poussières organiques (coton, bois), inorganiques (poussière de métal ou de roche), ou des gaz (SO2, NO2, …) souvent intriquées avec un tabagisme favorisent la survenue de BPCO.

Les facteurs socio-économiques et familiaux

Ils sont liés aux mauvaises conditions de vie : insalubrité , empoussiérage, alcoolisme, infection au sein d’une même famille, dénutrition.

Facteurs de risque pédiatriques des BPCO 

Des données pathogéniques récentes suggèrent que l’inflammation prolongée des petites voies aériennes, débutant dans l’enfance favorise le développement des BPCO. Le rôle du tabagisme passif dans l’augmentation de la prévalence des symptômes respiratoires chez l’enfant est clairement démontré. Le tabagisme passif est responsable d’une diminution de la fonction pulmonaire. La précocité de l’exposition et surtout l’exposition in utero semble être un facteur déterminant. Le rôle des infections respiratoires de la petite enfance dans le développement d’une pathologie respiratoire chez l’adulte a été longtemps controversé. Des données récentes confirment l’existence d’un lien significatif entre la survenue d’une pneumonie avant l’âge de 2 ans et une diminution significative du VEMS à l’âge adulte .

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS DES REVUES DE LITTERATURE
I. LES BRONCHOPNEUMOPATHIES CHRONIQUES OBSTRUCTIVES
I.1. Définition
I.2. Épidémiologie
I.2.1. Prévalence
I.2.2. Mortalité
I.2.3. Facteurs de risque
1) Le tabagisme
2) Les nuisances atmosphériques
3) Risques professionnels
4) Les facteurs socio-économiques et familiaux
5) Facteurs de risque pédiatrique des BPCO
6) Autres facteurs
I.3. Physiopathologie
I.3.1. Anomalies structurales
I.3.2. Conséquences physiopathologiques
I.4. Diagnostic des BPCO
I.4.1. Signes fonctionnels
I.4.2. Signes physiques
I.4.3. Les examens para cliniques
1) La radiographie thoracique
2) Les explorations fonctionnelles respiratoires
a. Intérêts
b. Tests de réversibilité pharmacologique du SVO
I.5. Évolution et pronostic
I.6. Traitement
I.6.1. Prévention
I.6.2. Traitement au long cours
1) Moyens médicamenteux
2) Moyens non médicamenteux
3) Indications
I.6.3. Traitement des exacerbations
II. COMPLICATIONS CARDIO-VASCULAIRES DES BPCO : L’HYPERTENSION ARTERIELLE PULMONAIRE (HTAP) ET LE CŒUR PULMONAIRE CHRONIQUE (CPC)
II.1. Définition
II.2. Épidémiologie
II.3. Mécanisme physiopathologique de l’HTAP
II.3.1. Conséquences de l’hypoxie alvéolaire
II.3.2. Retentissement ventriculaire droit
II.3.3. Caractéristiques principales de l’HTAP des BPCO
II.4. Bilan diagnostique de l’HTAP et/ou du CPC
II.4.1. Signes fonctionnels
II.4.2. Signes physiques
II.4.3. Examens para cliniques
1) Examens non invasifs
a. La radiographie thoracique
b. L’électrocardiogramme
c. Échocardiographie en mode M et bidimensionnelle
d. Echocardiographie Doppler
2) Examen invasif : le cathétérisme cardiaque droit
II.5. Évolution de l’HTAP et pronostic
II.5.1. De l’HTAP à l’insuffisance cardiaque droite
II.5.2. Pronostic
II.6. Traitement
II.6.1. L’Oxygénothérapie de Longue Durée (OLD)
II.6.2. Les vasodilatateurs
II.6.3. Autres thérapeutiques médicales
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. OBJECTIFS DE L’ETUDE
II. CADRE D’ETUDE
III. MATERIELS ET METHODE D’ETUDE
III.1. Recrutement des patients
III.2. Sélection des patients
III.2.1. Critères d’inclusion
III.2.2. Critères d’exclusion
III.3. Paramètres à évaluer
III.3.1. Les facteurs étiologiques
1. Le tabagisme
2. Les facteurs aéro-contaminants
III.3.2. L’ancienneté de la maladie
III.3.3. La radiographie du thorax de face
III.3.4. La spirométrie
III.3.5. L’électrocardiogramme
III.3.6. L’échocardiographie en mode bidimensionnelle
III.4. Méthode d’analyse des données
III.4.1. Distribution des fréquences des variables
III.4.2. Mesure d’association entre les variables par le rapport des côtes
III.4.3. Le test statistique
1. Notion d’hypothèse et de risque
2. Test statistique de Khi-Carré
III.4.4. La valeur « p » ou degré de signification
III.5. La saisie informatique des données
RESULTATS
I. RESULTATS DU RECRUTEMENT
II. DESCRIPTION DES PATIENTS FINALEMENT RETENUS POUR L’ETUDE
II.1. Répartition des patients selon l’âge
II.2. Répartition des patients selon le sexe
II.3. Tableau récapitulatif des patients selon l’âge et le sexe
II.4. Répartition des patients selon les facteurs étiologiques
II.4.1. Le tabagisme
II.4.2. Les aéro-contaminants domestiques et/ou professionnels
II.5. Répartition des patients selon l’ancienneté des symptômes
II.6. Répartition des patients selon le degré d’obstruction bronchique
III. INVENTAIRE DES SIGNES CARDIAQUES VUS A LA RADIOGRAPHIE, A L’ELECTROCARDIOGRAMME, ET A L’ECHOGRAPHIE CARDIAQUE
III.1. Aspect de la silhouette cardiaque à la radiographie du thorax
III.2. L’électrocardiogramme (ECG)
III.3. L’échocardiographie en mode bidimensionnelle
IV. LES ASSOCIATIONS ENTRE LES DIFFERENTS PARAMETRES
IV.1. Association entre le sexe et le tabac
IV.2. Association entre le degré d’obstruction bronchique et le tabagisme
IV.3. Association entre le tabagisme et les facteurs aéro-contaminants
IV.4. Association entre le degré d’obstruction bronchique et les facteurs aéro-contaminants
IV.5. Association entre le degré d’obstruction bronchique et le sexe
IV.6. Association entre ECG et le degré d’obstruction bronchique
IV.7. Association entre le tabac et l’ECG
IV.8. Association entre l’ancienneté des symptômes et l’ECG
IV.9. Association entre ECG et échocardiographie
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
I. Caractères des patients selon les variables démographiques
I.1. L’âge des patients
I.2. Le sexe
II. Caractères des patients selon les facteurs étiologiques
II.1. Le tabagisme
II.2. Les aéro-contaminants
III. Les degrés d’obstruction bronchique
IV. Les atteintes cardio-vasculaires
IV.1. L’analyse de la silhouette cardiaque à la radiographie du thorax
IV.2. L’analyse du tracé électrique du cœur à l’ECG
IV.3. L’échocardiographie en mode M et bidimensionnelle
SUGGESTIONS ET CONCLUSION
SUGGESTIONS
1° L’Information-Education-Communication ou I.E.C
2° Prévention de la maladie broncho-pulmonaire
3° Diagnostic précoce et traitement adéquat des BPCO
4° Dépistage systématique des signes d’atteinte cardiaque chez les bronchiteux chroniques
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE

Lire le rapport complet