Soutenance mémoire
Caractéristiques cellulaires de l’hémangiome infantile :
L’hémangiome infantile est un mélange complexe de cellules comprenant une faible proportion de cellules souches multipotentes (CD133+), une majorité de cellules endothéliales immatures (CD31+), des péricytes (SMA+), des cellules dendritiques (facteur XIIIa+), des mastocytes, des cellules myéloïdes et des cellules mésenchymateuses à potentiel adipogène (16). Les cellules endothéliales des hémangiomes CD31+ en phase proliférative sont issues d’un même clone (16,17). Ces cellules endothéliales expriment un phénotype particulier (18,19) : IDO, LYVE-1, GLUT-1, antigène Lewis Y (LeY), antigène FcRgII, mérosine, CCR6 et CD15.IDO et LYVE-1 sont positifs dans la phase précoce des hémangiomes infantiles, puis disparaissent au cours de la maturation en vaisseaux sanguins. GLUT-1, LeY, FcRgII et mérosine (marqueurs également exprimés par l’endothélium placentaire) sont positifs au cours des trois phases de l’hémangiome. Ces marqueurs sont absents dans les autres tumeurs et malformations vasculaires. GLUT-1 (positif in vivo et négatif en culture) est positif dans 100 % des hémangiomes infantiles. Pendant la phase de croissance de l’hémangiome infantile, les cellules endothéliales et interstitielles expriment fortement un marqueur de prolifération : MIB 1.Pendant la phase d’involution, les cellules endothéliales expriment des marqueurs d’apoptose : les caspases. Il a également été mis en évidence un infiltrat lymphocytaire diffus T CD8+ avec des marqueurs d’activité cytotoxique : granzyme B+. Ce stade correspond à une augmentation de l’expression des marqueurs de maturation et d’activation des cellules endothéliales : HLA-DR et ICAM-1 (CD54). Yu et al (20) ont montré récemment que l’hémangiome en phase proliférative contient également des cellules mésenchymateuses à potentiel adipogène. La différenciation en adipocytes se fait lors de la phase d’involution, avec expression du marqueur PPARg2.
Insuffisance cardiaque :
Elle complique le plus souvent un HMG hépatique (44), mais peut survenir en présence d’un HMG cutané volumineux ou d’HMG multiples. Dans ces cas, l’hémodétournement peut rompre l’équilibre hémodynamique du patient, entraînant une insuffisance cardiaque à haut débit avec cardiomégalie comme lors d’un shunt artérioveineux (60). Dans ce cas, le traitement combat d’une part la défaillance cardiaque (restriction liquidienne, diurétique, digitalique) et d’autre part l’évolutivité de l’HMG (corticothérapie). (8,69) L’insuffisance cardiaque et l’hypoxie associée sont des facteurs d’hypotrophie sévère, hypotrophie qui peut être majorée par une corticothérapie prolongée. En cas d’échec thérapeutique, le pronostic est sombre et le décès peut survenir. (61) Sur une série de 105 cas, Sharma (70) rapporte un taux de 0,95% des cas d’HMG compliqués d’insuffisance cardiaque congestive. Dotan (71), rapporte son expérience avec un seul cas d’insuffisance cardiaque induite par une hémangiomatose néonatale diffuse . Il s’agit d’un nourrisson de sexe féminin âgé de 11 semaines, présentant un retard de croissance avec des symptômes d’insuffisance cardiaque, chez qui de multiples hémangiomes ont été retrouvés au niveau cutané et hépatique. Dans notre série nous n’avons pas noté de cas d’HMG compliqué d’insuffisance cardiaque.
L’hémangiome auriculaire :
L’HMG peut ici obstruer le conduit auditif externe, entraînant alors une otite externe avec suppuration chronique. Les formes bilatérales peuvent retentir sur la fonction auditive et gêner l’acquisition du langage. (7) Les cas rapportés dans la littérature, d’HMG du CAE intéressent surtout le sujet âgé. Dans notre série, une extension de l’HGM dans la partie antérieure du CAE a été objectivée lors d’un examen ORL chez un enfant porteur d’un HGM auriculaire sans retentissement fonctionnel objectif. L’HMG du pavillon de l’oreille régresse normalement sans séquelle, mais peut quelques fois provoquer une nécrose du cartilage. (61)
Les formes mettant en jeu le pronostic esthétique :
L’hémangiome cyrano : Atteignant la pointe du nez, sa caractéristique anatomique est sa composante sous-cutanée (83). La possiblité de nécrose locale avec destruction du cartilage, des structures narinaires et déformations de la pointe du nez fait envisager son traitement chirurgical avant sa régression, à l’âge de deux à trois ans. (8,83) Une destruction du cartilage nasale mettant en jeu le pronostic esthétique a été rapportée par Wright et al (84) chez 3 patients atteints d’hémangiomes segmentaires du visage impliquant le nez.
L’hémangiome du thorax : Chez la petite fille, l’atteinte sous-cutanée peut comprimer l’ébauche mammaire et perturber son développement ultérieur (8), entraînant ainsi des asymétries thoraciques et /ou mammaires. Pour les mêmes raisons, la chirurgie est contre-indiquée. Dans notre série nous avons trouvé un cas d’hémangiome localisé au niveau sous mammaire chez un enfant de sexe féminin.
L’hémangiome parotidien (61) : Cliniquement, il se présente sous la forme d’une masse unilatérale, fluctuante, mobile, non douloureuse, de petite taille à la naissance, qui va rapidement augmenter de volume. L’HMG est généralement intraglandulaire, respectant la capsule, sans envahir les tissus sous-cutanés adjacents ni la peau. Il régresse à partir de l’âge de 18 mois pour disparaitre vers six à huit ans. Quelques cas de paralysie faciale ont été rapportés. Il peut s’associer à un HMG cutané ou entrer dans le cadre du syndrome kasabach-Merrit. Aucun hémangiome n’avait une localisation parotidienne dans notre série.
L’hémangiome du cuir chevelu : L’existence d’un HMG sur une fontanelle n’accroît pas le risque de localisation intracrânienne. Tout bilan systématique est donc inutile. L’HMG du cuir chevelu peut entraîner une alopécie circonscrite cicatricielle. (8,58)Une étude brésilienne (85) a rapporté le cas d’une femme de 30 ans, qui présente un volumineux HMG du cuir chevelu, dont l’évolution a été marquée par une augmentation progressive du volume conduisant à une énorme asymétrie crânio-faciale, avec une alopécie étendue intéressant la zone de la lésion, ce qui a retenti de manière significative sur les activités quotidiennes de la patiente, qui est devenue isolée de la vie sociale. Dans notre série, l’HMG du cuir chevelu a été trouvé chez 3 cas.
L’hémangiome profus du visage (57) En dehors des localisations périorificielles, les formes profuses peuvent laisser des séquelles esthétiques majeures, qui seront détaillées dans le chapitre traitement chirurgical. Cela avait concerné 8 cas dans notre série. Il s’agissait de 6 hémangiomes jugaux et 2 frontaux.
Forme miliaire disséminée :
Ici, il existe de nombreux HMG cutanés de petites tailles allant de 2mm à 2 cm de diamètre (8, 49,50). Ces hémangiomes cutanés sont souvent associés à des hémangiomes viscéraux dont la localisation la plus fréquente est le foie. A ce niveau, les hémangiomes montrent histologiquement des fistules artérioveineuses. L’enfant pouvant parfois présenter un tableau d’insuffisance cardiaque sévère nécessitant une prise en charge hospitalière. L’évolution naturelle de ces hémangiomes hépatiques est parallèle à celle des hémangiomes cutanés. Le diagnostic différentiel entre malformations artérioveineuse hépatique et hémangiome est facile lorsqu’il existe des lésions cutanées. Il n’y a pas de consensus sur le nombre de lésions nécessaires pour parler d’hémangiomes multiples, de même que pour poser l’indication d’une échographie hépatique. L’examen clinique complet de l’enfant à la recherche de signes d’insuffisance cardiaque, d’une hépatomégalie et la pratique d’une échographie abdominale et d’un doppler s’imposent. Si le nombre d’hémangiomes cutanés est supérieur à cinq ; l’’existence d’hémangiomes hépatiques peut être associée à une hypothyroïdie acquise sévère (92,93) qu’il faut dépister et traiter. Celle-ci est due à une augmentation de l’activité iodothyronine désionase et /ou une sécrétion d’un facteur TSH-like. L’hypothyroïdie régresse avec l’involution de l’hémangiome hépatique. Luyer et al (94), ont rapporté l’observation d’un nourrisson de 14 mois atteint d’une angiomatose néonatale diffuse sévère, associé à une localisation hépatique qui a été suspectée devant le tableau clinique d’insuffisance cardiaque (dyspnée, tachycardie, hépatomégalie) et qui a été confirmé par l’échographie abdominale. Les données de l’écho-cardiographie, ont mis en évidence les signes d’insuffisance cardiaque : une dilatation des quatres cavités, un hyperdébit et surtout une HTAP
Echographie / Echo-doppler :
Examen rapide facile et non invasif. Toutefois, elle reste opérateur dépendante car, les erreurs diagnostique sont courantes (confusion avec une autre malformation vasculaire). En échographie, l’hémangiome immature se présente comme une masse tissulaire sans vaisseaux visibles. En Doppler les vaisseaux sont abondants (plus de cinq par centimètre carré) avec pic Systolique supérieur à 2 KHZ (124,125). Ces critères semblent relativement fiables pour distinguer l’hémangiome des autres tumeurs vasculaires de l’enfant (126). Au Cours du temps, la masse devient hyper-échogène et l’index de résistance (Initialement voisin de 0,5) s’élève. L’hémangiome se comporte donc comme une lésion à flux rapide en phase proliférative puis comme une lésion à flux lent en phase d’involution, pour finalement laisser un reliquat adipeux avasculaire dans les formes volumineuses involuées (127). Ces variations chronologiques pendant la progression des lésions de la phase de prolifération jusqu’à la régression ont été rapportée par Bakhach (128), dans sa série intéressant 94 hémangiomes. Il a montré que la phase proliférative se caractérise par des lésions plutôt hypoéchogènes et hypervascularisées avec un IR bas. Tandis que la phase de régression se caractérise plutôt par des formes hyperéchogènes, moins vascularisées avec un IR plus élevé.
|
Table des matières
Introduction
Patients et méthodes
I. Patients
II. Méthodes
III. Eléments d’évaluation de la réponse thérapeutique
IV. Traitement des données
RESULTATS
I. Étude épidémiologique
1-Age
2-Sexe
3-Origine géographique
4-Niveau socio-économique
5-Antécédents
II. Étude clinique
1-circonstance de découverte
1.1 Age d’apparition de l’hémangiome
1.2 Mode de découverte
1.3 Age de consultation
2-Mode évolutif
2.1 Aspect clinique de la lésion initiale
2.2 Evolution
3-Présentation clinique
3.1 Type clinique
3.2 Nombre
3.4 Taille
3.5 Topographie
III. Complications
1-Complications locales
1.1 Ulcération
1.2 Surinfection
1.3 Nécrose
1.4 Saignement
2-Complications générales
IV. Formes graves
1-Les formes mettant en jeu le pronostic fonctionnel
1.1 Hémangiome labial
1.2 Hémangiome péri-oculaire
1.3 Hémangiome auriculaire
1.4 Hémangiome ano-génital
1.5 Hémangiome péri-narinaire
2-Les formes mettant en jeu le pronostic esthétique
3-Les formes mettant en jeu le pronostic vital
3.1 Syndrome de kasabach-Merritt
3.2 Forme miliaire disséminée
3.3 Hémangiome cutané associé à une localisation viscérale
V. Anomalies associées
VI. Bilan complémentaire
1-Bilan diagnostique
1.1 Diagnostic clinique
1.2 Bilan radiologique
1.2.1 Echographie /Echo-doppler
1.2.2 TDM /IRM
1.3 Bilan histologique
2-Bilan d’extension
2.1 Echographie abdominale
2.2 Echographie transfontanellaire
2.3 Autres
3-Bilan de retentissement
3.1 Hémogramme
3.2 Etude de l’hémostase
VII-Profil thérapeutique
1-Prise en charge thérapeutique
1.1 Traitement antérieur
1.2 Evaluation avant et pendant le traitement
1.3 Protocole thérapeutique
1.4 Indication thérapeutique
2-Résultats thérapeutique
2.1 Effets communs sur tous les hémangiomes
2.1.1Couleur
2.1.2 Volume
2.2 Effes sur les hémangiomes avec complications locales
2.3 Effets sur les hémangiomes avec impact fonctionnel
2.4 Analyse univariée
2. 4.1 Age d’introduction du traitement
2.4.2 Sexe
2.4.3 La localisation corporelle
2.4.4 Taille
2.4.5 Type clinique de l’hémangiome
VIII. Tolérance et effets-secondaires
IX. Effet rebond
1-Rebond précoce
2-Rebond tardif
Discussion
I. Historique
II. Définition et classification
III. Histologie
1- Description histologique
2- Immuno-histochimie
IV. Physiopathologie
1-Caractéristiques cellulaires de l’hémangiome infantile
2-Facteur de croissance et d’inhibition
3-Hypothèse physiopathologique
V. Etude épidémiologie
1-Age
2-Sexe
3- Facteurs de risque
VI. Etude clinique
1-Type Clinique
2-Nombre
3-Taille
4-Localisation
VII. Cycle évolutif
1-Phase de croissance
2-Phase de stabilisation
3-Phase d’involution
VIII. Complications
1-Complications locales
1.1 Nécrose
1.2 Ulcération
1.3 Surinfection
1.4 Saignement
2-Complications générales
2.1 Insuffisance cardiaque
2.2 Thrombopénie
XI. Les formes graves
1-Les formes mettant en jeu le pronostic le pronostic fonctionnel
1.1 L’hémangiome périorbitaire
1.2 L’hémangiome, péribuccal
1.3 L’hémangiome auriculaire
1.4 L’hémangiome du rocher
1.5 L’hémangiome périnarinaire
1.6 L’hémangiomes des fosses nasales
1.7 L’hémangiome ano-génital
2-Les formes mettant e jeu le pronostic esthétique
2.1 L’hémangiome cyrano
2.2 L’hémangiome du thorax
2.3 L’hémangiome parotidien
2.4 L’hémangiome du cuir chevelu
2.5 L’hémangiome profus du visage
3-les formes mettant en jeu le pronostic vital
3.1 Syndrome de kasabach-Merritt
3.2 Forme miliaire disseminée
3.3 Hémangiome volumineux extensif
3.4 Hémangiome cutané associé à une localisation viscérale
3.4.1 Hémangiome sous-glottique ou un hémangiome de la filière laryngotrachéale
3.4.2 Hémangiome hépatique
3.4.3 les autres localisations
X. Les anomalies associées
1-Hémangiomes cervico-faciaux
2-Hémangiomes périorbitaire
3-Hémangiomes multiples
4-Hémangiomes périnéaux
5-Hémangiomes sacrés
6-Malformations vasculaires
7-Syndrome de PHACES
8-Syndrome de PELVIS ou SACRAL
XI. Bilan complémentaire
1-Bilan biologique
2-Bilan histologique
3-Bilan radiologique
XII. Traitement
Quels hémangiomes doit-on traiter ?
Comment traiter ces hémangiomes ?
1-Traitement médicale
1.1 Corticothérapie
1.2 Interféron
1.3 Vincristine
1.4 Imiquimod
1.5 Bléomycine
2-Traitement chirurgicale
2.1 L’urgence chirurgicale
2.2 Le traitement chirurgical précoce
2.3 La chirurgie tardive et des séquelles post-involutives
3-Autres moyens
3.1 La radiothérapie
3.2 Cryothérapie
3.3 L’embolisation
3.4 Le laser
4-Traitement des complications dues aux hémangiomes
4.1 Traitement des complications locales
4.2 Traitement des complications générales
5-Actualités thérapeutiques des hémangiomes infantiles
5.1 Proposer les bétabloquants comme traitement de première intention
5.2 Que savons-nous actuellement de l’utilisation des bétabloquants pour le traitement des hémangiomes
5-.2.1 Propranolol
a : Mécanisme d’action du propranolol expliquant ses effets cliniques sur les hémangiomes
b : Posologie
c : Contre indications
d : Mises en garde spéciales et précautions d’emploi
e: Les effets indisésirables
f: Propranolol per os et hémangiomes ; Résultats thérapeutiques
f1-Efficacité
f1-1-Effets communs sur tous les hémangiomes
Couleur
Volume
f1-2-Effets sur les hémangiomes avec complication locale
f1-3-Effets sur les hémangiomes avec impact fonctionnel
f1-4-Facteurs influençant la réponse thérapeutique
F2-Toxicité
f3-Rebond
g : Propranolol topique et hémangiomes
5. 2.2 Acébutolol
5.2.3 Timolol
Conclusion
Résumé
Annexe
Bibliographie
Télécharger le rapport complet
